Transcript Zorgovereenkomst Fysiotherapie 2015

Zorgovereenkomst Fysiotherapie 2015
Instellingen
De ondergetekenden:
A
De Zorgverzekeraar:
VGZ Zorgverzekeraar N.V.
IZZ Zorgverzekeraar N.V.
IZA Zorgverzekeraar N.V.
N.V. Zorgverzekeraar UMC
N.V. Univé Zorg
N.V. VGZ Cares
Correspondentieadres:
VGZ
Contractmanagement
Locker 040
Postbus 445
5600 AK EINDHOVEN
Verder aangeduid als:
‘de Zorgverzekeraar’
en
B
De Zorgaanbieder:
Naam
Praktijk Adres:
Postcode/Plaats :
AGB-code organisatie:
Bankrekeningnummer:
<Naam>
<postadres><Nr>
<postcode><plaats>
<bankrekeningnummer>
Verder aangeduid als
‘de Zorgaanbieder’;
Komen overeen dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door deze
overeenkomst, bestaande uit:






Zorgovereenkomst Fysiotherapie VGZ 2015 Instellingen
Bijlage 1: Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015
Bijlage 2: Zorgverzekeraar en Merken
Bijlage 3: Tarieven en nadere voorwaarden
Bijlage 4: Overdracht van vorderingen
Bijlage 5: Protocol paramedische zorg op scholen 2015
1
Fysiotherapie-Instellingen 2015
Prestaties en tarieven
Artikel 1 Prestaties
Artikel 1a
Fysiotherapeutische zorg
1. De Zorgaanbieder levert fysiotherapeutische zorg aan de verzekerden van de
Zorgverzekeraar voor zover zij op deze zorg zijn aangewezen en zich tot de
zorgaanbieder hebben gewend. De fysiotherapeutische zorg omvat de
fysiotherapeutische zorg voor zover die behoort tot de aanspraak van verzekerden op
grond van de verzekeringsvoorwaarden van de zorgverzekeringen van de
Zorgverzekeraar.
2. De zorg als omschreven in lid 1 van dit artikel zal worden geleverd in overeenstemming
met de vigerende NZa‐beleidsregels en prestatiebeschikking.
3. De behandelingen betreffen curatieve zorg.
Artikel 1b
Groepsbehandeling
1. Groepsbehandeling betreft oefentherapeutische behandeling binnen een onafgebroken
tijdsspanne waarin de Zorgaanbieder aan een aantal verzekerden groepsgewijs
therapeutische zorg verleent. Groepsbehandelingen voldoen aan de volgende
voorwaarden:
a. Groepsbehandeling vindt plaats indien medisch noodzakelijk, conform de
voorwaarden genoemd in artikel 1a.
b. De homogeniteit van de groep wordt bepaald op basis van medische indicatie of
belastbaarheidsniveau (beperking of participatieproblemen).
c. De individuele behandelplannen worden uitgebreid met een groepsbehandelplan.
Het groepsbehandelplan omvat ten minste de volgende items:
- duidelijk omschreven in- en exclusiecriteria van de doelgroep;
- het gebruik van valide meetinstrumenten bij intake en evaluatie;
d. De minimale tijdsduur van de groepsbehandeling is een uur;
e. Tijdens de duur van het groepsprogramma vindt niet gelijktijdig individuele
therapie plaats behoudens de eventuele individuele zittingen in het groepsplan
f. Indien het tarief voor groepsbehandeling in rekening wordt gebracht, kan daarnaast
niet de toeslag uitbehandeling of de inrichtingstoeslag in rekening worden
gebracht.
Artikel 1c
Fysiotherapeutische zorg op scholen
1. Fysiotherapeutische zorg kan op scholen- en andere locaties worden verleend indien
wordt voldaan aan de bepalingen zoals opgenomen in het protocol ‘Paramedische zorg
op scholen 2015’.
2. De voorwaarden van dit protocol gelden als zijnde integraal opgenomen in deze
overeenkomst.
3. Voor fysiotherapeutische zorg op scholen, zoals omschreven in het Protocol
Paramedische Zorg op Scholen 2015 kan geen toeslag uitbehandeling dan wel
inrichtingstoeslag worden gedeclareerd.
Artikel 2
Prestaties die geen onderdeel uitmaken van deze overeenkomst
1. De volgende behandelingen komen niet voor vergoeding in aanmerking:
- behandelprogramma’s met als doel verbetering van conditie, zoals medische
trainingstherapie, medische fitness en bewegen voor ouderen;
- behandelprogramma’s ter verbetering van de leefstijl ter vermindering van risico op
ziekte;
- preventieve trainingen, bijvoorbeeld valtraining.
2. Groepszitting van meer dan 10 personen.
2
Fysiotherapie-Instellingen 2015
3. De toeslag voor uitbehandeling kan niet in rekening worden gebracht bij de
Zorgverzekeraar indien er geen medische noodzaak voor is.
4. Fysiotherapeutische zorg voor de indicatie diabetes, COPD of CVRM kan ook onderdeel
uitmaken van multidisciplinair gecoördineerde zorg. Indien de verzekerde al
multidisciplinair gecoördineerde zorg ontvangt, kan er daarnaast niet voor dezelfde
indicatie fysiotherapeutische zorg worden aangeboden.
Artikel 3
Voorwaarden levering
1. Machtiging in het kader van de Chronische Lijst: Aan het behandelen van aandoeningen
voorkomend op de bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering (de zgn. Chronische Lijst) zijn
voorwaarden verbonden. Deze voorwaarden betreffen de aandoening, de verwijzing en de
behandeltermijn waarvoor maximaal vergoeding vanuit de zorgverzekering geldt.
2. Voor behandeling van de aandoeningen voorkomend op de Chronische lijst is vooraf
toestemming vereist van de Zorgverzekeraar. Hierbij geldt de volgende procedure:
a. de Zorgaanbieder dient (een kopie van) de verwijzing van de arts ter beoordeling voor
te leggen aan de Zorgverzekeraar; (een kopie van) de verwijzing dient in het dossier
van de Zorgaanbieder aanwezig te blijven;
b. bij correcte aanlevering vindt beoordeling door de Zorgverzekeraar plaats binnen
11 kalenderdagen na ontvangst;
c. honorering van declaraties ten laste van de zorgverzekering voor deze aandoeningen
vindt alleen plaats indien een machtiging door de zorgverzekeraar is verleend.
3. Voor behandeling van postoperatieve én onderstaande indicaties is geen toestemming
vereist van de Zorgverzekeraar in geval van:
conservatief behandelde fracturen
Status na CVA
M. Parkinson
MS/ALS/spinale spieratrofie
Dwarslaesie
Hierbij geldt de volgende procedure:
a. De Zorgaanbieder bewaart de verwijzing van de arts (huisarts/medisch specialist/
bedrijfsarts) in het dossier van de patiënt.
b. De Zorgaanbieder dient binnen drie maanden na de ontslagdatum te starten met de
therapie, waarbij (voor verzekerden vanaf 18 jaar) de eerste twintig behandelingen
met de CSI code 008 moeten worden gedeclareerd. Daarna CSI 001 voor declaraties
t.l.v. de Zorgverzekeringswet.
c. De Zorgverzekeraar zal steekproefsgewijs verwijzingen ter controle opvragen. Als ten
onrechte is gedeclareerd op de zorgverzekering dan wordt de declaratie verrekend met
de aanvullende verzekering van de verzekerde. Als de aanvullende verzekering
ontoereikend is of als de verzekerde geen aanvullende verzekering heeft, worden de
kosten met de Zorgaanbieder verrekend. De Zorgverzekeraar kiest hiervoor omdat deze
indicaties heel eenduidig te beoordelen zijn door de Zorgaanbieder.
4. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe de verzekerden van de Zorgverzekeraar de zorg
binnen naar algemene maatstaven acceptabele termijn te verlenen. Indien de
Zorgaanbieder hier niet toe in staat is, doet hij hiervan onverwijld mededeling aan de
Zorgverzekeraar.
5. Zorg, waarvoor op grond van de verzekeringsvoorwaarden toestemming van de
Zorgverzekeraar is vereist, wordt niet eerder verleend door de Zorgaanbieder dan nadat
hiervoor door de Zorgverzekeraar schriftelijk toestemming is verleend, tenzij door
Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder hierover afwijkende afspraken worden gemaakt.
Artikel 4
1.
Kwaliteitseisen en deskundigheid Zorgaanbieder
In aanvulling op de eisen doelmatigheid en kwaliteit zoals gesteld in de Algemene
voorwaarden Zorginkoop 2015: de zorgaanbieder staat ingeschreven in het register als
bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en is gerechtigd tot het voeren van de titel
3
Fysiotherapie-Instellingen 2015
2.
3.
4.
5.
6.
fysiotherapeut. Onder fysiotherapeut wordt ook verstaan een heilgymnast-masseur volgens
artikel 108 van de wet BIG.
De Zorgaanbieder verplicht zich er tegenover de Zorgverzekeraar toe goede zorg te
verlenen aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar. Bij het verlenen van zorg voldoet de
Zorgaanbieder aan de eisen die wet- en regelgeving aan de uitoefening van zijn beroep
stellen. Hij laat zich voorts leiden door de stand van de wetenschap en de praktijk en, bij
ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in de betrokken beroepsgroep geldt
als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
De Zorgaanbieder voert door middel van het laten invullen van de CQi-vragenlijst
fysiotherapie/ oefentherapie een klantervaringsonderzoek uit bij minimaal 40% van de
patiënten van de Zorgverzekeraar in de periode van 1 januari tot 31 december 2015. Naast
de verplichting om de CQ-index Fysiotherapie bij minimaal 40% van het aantal VGZ
verzekerden uit te zetten, geldt een minimum van 25 uitgezette lijsten en/of 10
geretourneerde volledig ingevulde vragenlijsten.
Dit minimum responsaantal van 10 volledig ingevulde CQ vragenlijsten per praktijk is nodig
om de anonimiteit van de respondenten te waarborgen, dit conform de werkinstructie CQindex Fysiotherapie van het Centrum Klantervaring Zorg. Uitgaande van een respons van
40% dient de praktijk de CQ-index Fysiotherapie bij tenminste 25 VGZ verzekerden uit te
zetten, ongeacht de hoogte van het aantal patiënten verzekerd bij VGZ.
De Zorgaanbieder laat het onderzoek door een geaccrediteerd meetbureau met minimaal
scope” B online”( B staat voor “dataverzameling” ) uitvoeren. De geaccrediteerde
meetorganisaties zijn te vinden op
www.centrumklantervaringzorg.nl/accreditatie/geaccrediteerde-bureaus.html
De meeste fysiotherapeuten maken gebruik van Qualizorg BV (Fysio Prestatie Monitor):
www.fysiomonitor.nl
De zorgverzekeraar ontvangt elk kwartaal via het meetbureau geanonimiseerde CQ-index
Fysiotherapie data. De data bevat zowel de uitkomsten op vraagniveau als procesgegevens
waaronder het aantal uitgezette vragenlijsten en deelnemende fysiotherapeuten. De
zorgverzekeraar is gerechtigd om de CQ-index Fysiotherapie uitkomsten op praktijkniveau
te publiceren op haar (merken)websites of op andere wijze te communiceren naar haar
verzekerden en vorm te geven aan het zorginkoopbeleid.
De Zorgaanbieder die in het kader van de zorgverlening aan verzekerden van de
Zorgverzekeraar een derde partij inzet, anders dan personeel in loondienst van de
Zorgaanbieder, blijft verantwoordelijk voor de levering van zorg en de nakoming van de
verplichtingen uit deze overeenkomst. De Zorgaanbieder zal met deze partij afspraken
maken die borgen dat het bepaalde in deze overeenkomst wordt nagekomen. Een derde
partij zal altijd door de Zorgaanbieder in kennis worden gesteld van deze overeenkomst en
moet voldoen aan het gestelde ten aanzien van kwaliteit, deskundigheid en continuïteit
van zorgverlening.
Iedere Zorgaanbieder binnen de praktijk voldoet aan de eisen voor inschrijving in het
Centraal kwaliteitsregister (CKR) en staat kwaliteitsgeregistreerd in het CKR en indien van
toepassing in het deelregister van het CKR. Alleen een gespecialiseerde zorgverlener die
ingeschreven is in het specifieke deelregister mag handelingen die onder de
verbijzondering vallen verrichten. Tevens is het inschrijven in een door de
zorgverzekeraar geaccepteerd kwaliteitssysteem gelegitimeerd. Een stagiaire functioneert
onder de verantwoordelijkheid en supervisie van een Zorgaanbieder die aan deze eisen
voldoet.
a. De zorg dient adequaat verleend te worden en mede gericht te zijn op het
vermijden van over- en ondergebruik van zorg. Om de doelmatigheid van zorg te
monitoren voert de Zorgverzekeraar jaarlijks een doelmatigheidstoets uit.
Uitgangspunt vormen de gemiddelde behandelkosten per verzekerde over een
bepaalde periode van het lopende contractjaar. Bij de berekening van de
gemiddelde behandelkosten per verzekerde, zal de Zorgverzekeraar (indien van
toepassing) een onderscheid maken tussen de kosten die verband houden met
chronische aandoeningen en de kosten die verband houden met niet-chronische
aandoeningen. Alle therapeuten die onder één praktijk AGB-code declareren
worden gezamenlijk beoordeeld op de behandelkosten. Deze
gemiddelde
4
Fysiotherapie-Instellingen 2015
7.
behandelkosten worden bepaald aan de hand van het totaal aantal declaraties zoals
dat door de Zorgverzekeraar (exclusief de volmachten) is gehonoreerd.
b.
Indien de gemiddelde behandelkosten per verzekerde van de praktijk meer dan
20% hoger liggen ten opzichte van de gemiddelde behandelkosten per verzekerde
bij de Zorgverzekeraar, kan de Zorgverzekeraar de praktijk een verklaring vragen.
De Zorgaanbieder administreert en registreert alle relevante gegevens met betrekking tot
de behandeling conform de vigerende eisen van de beroepsvereniging.
Artikel 5
Openbaarmaking gegevens zorgaanbieder
1. De zorgaanbieder geeft hierbij de Zorgverzekeraar uitdrukkelijk toestemming om gegevens
met betrekking tot:
a. medisch inhoudelijke kwaliteit van de door de zorgaanbieder geleverde zorg;
b. ervaringen van verzekerden ten aanzien van de door zorgaanbieder geleverde zorg;
c. de kosten voortvloeiend uit de door de zorgaanbieder geleverde zorg;
geheel of gedeeltelijk openbaar te maken.
2. De zorgaanbieder geeft hierbij de Zorgverzekeraar uitdrukkelijk toestemming om gegevens,
met betrekking tot de zorgaanbieder die afkomstig zijn van CQi, PROM’s, EQ5d en
vergelijkbare gevalideerde bronnen, geheel of gedeeltelijk openbaar te maken.
3. De zorgverzekeraar publiceert de hiervoor beschreven informatie op een webpagina,
bijvoorbeeld op www.vergelijkenkies.nl, nadat de zorgaanbieder hierover is geïnformeerd.
Artikel 6
Inrichtingseisen en toegankelijkheid van de praktijkruimte
1. De praktijk van de Zorgaanbieder voldoet aan de vigerende inrichtingseisen van de
beroepsvereniging en is minimaal vier dagdelen per week geopend.
2. Alle behandellocaties dienen vermeld te staan in Vektis en dienen te voldoen aan de
criteria zoals omschreven bij lid 1. Een locatie dient opengesteld te zijn voor alle
verzekerden van de Zorgverzekeraar.
3. De overeenkomst geldt voor alle behandellocaties zoals vermeld in lid 2 van dit artikel.
4. Ingeval van een schoollocatie kunnen afwijkende bepalingen worden aangehouden. Zie het
protocol ‘Paramedische zorg op scholen 2015’.
Artikel 7
Praktijkmedewerkers / Waarneming / Stagiaires
1. Voor zover niet anders overeengekomen verleent de Zorgaanbieder de hulp aan
verzekerden persoonlijk, met uitzondering van het bepaalde omtrent waarneming, indien
sprake is van medewerker(s) in loondienst en begeleiding van een stagiaire.
2. De Zorgaanbieder zorgt voor waarneming in geval van zijn afwezigheid of van degene die
de zorg feitelijk verleent wegens ziekte, vakantie, beroepsgerichte na- of bijscholing en
daarmee vergelijkbare omstandigheden. De periode van waarneming kan maximaal 12
maanden duren.
3. De Zorgaanbieder kan zijn praktijk uitoefenen in samenwerking met één of meer
praktijkmedewerkers in dienstverband. Deze praktijkmedewerkers staan vermeld in Vektis
onder dezelfde praktijk AGB-code als de gecontracteerde praktijkhouder(s).
4. De Zorgaanbieder kan stagiaires die een opleiding aan een daarvoor erkend
opleidingsinstituut volgen, stage laten lopen. De behandeling van verzekerden door de
stagiair vindt plaats met instemming van de verzekerde. In beginsel zal een verzekerde
steeds door dezelfde stagiair worden behandeld.
5. Handelingen van de praktijkmedewerker c.q. de stagiair c.q. de waarnemer worden
beschouwd als handelingen verricht door de Zorgaanbieder, los van de eigen
5
Fysiotherapie-Instellingen 2015
verantwoordelijkheid van de praktijkmedewerker of stagiair of waarnemer. De
praktijkmedewerker declareert uitsluitend onder zijn/haar eigen AGB-code.
6. De door de waarnemer geleverde fysiotherapie moet herkenbaar zijn in het
declaratieverkeer.
7. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar onmiddellijk op de hoogte als hij, of degene die
de hulp feitelijk verleent, als gevolg van een rechterlijke uitspraak is geschorst in de
uitoefening van zijn bevoegdheid, of als hem de uitoefening van zijn beroep is ontzegd.
In deze situatie kan waarneming alleen plaatsvinden na uitdrukkelijk verkregen
toestemming van de Zorgverzekeraar.
8. Een waarnemer kan alleen die prestaties declareren waarvoor hij/zij in het CKR is
geregistreerd.
Artikel 8
Declaraties en Betaling
In aanvulling op de bepalingen uit de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015 komen de
Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar met betrekking tot declaraties en betalingen het
volgende overeen.
1a. Declaraties dienen uiterlijk binnen twaalf maanden nadat de zorg is geleverd te worden
ingediend. Declaraties die niet tijdig zijn ingediend komen, behoudens aantoonbare
overmacht, niet voor vergoeding in aanmerking. De Zorgaanbieder brengt de kosten van
deze zorg niet bij de verzekerde in rekening.
1b. De Zorgaanbieder die in het kader van de zorgverlening aan verzekerden van de
Zorgverzekeraar een derde partij inzet, anders dan personeel in loondienst bij de
Zorgaanbieder, borgt dat de kosten van geleverde verzekerde zorg nimmer bij de
verzekerden van de Zorgverzekeraar in rekening worden gebracht.
Indien desondanks zorg welke onderwerp is van deze overeenkomst bij een verzekerde
in rekening wordt gebracht, is de Zorgaanbieder een direct opeisbare boete ter hoogte
van het gedeclareerde bedrag verschuldigd, voor elke declaratie die wordt ingediend
bij de verzekerde.
2. Betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de Zorgverzekeraar is verzekerd, vindt
plaats tegen de in bijlage 3 van deze overeenkomst overeengekomen tarieven.
3. De Zorgverzekeraar is gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen
met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder dient te betalen.
4. De Zorgaanbieder levert een keer per maand een declaratie aan bij de
Zorgverzekeraar, conform VEKTIS EI standaard PM304/PM305.
5. Indien de Zorgaanbieder constateert dat een persoon zich uitgeeft voor iemand anders
en hiermee dus misbruik maakt van de zorgvoorzieningen, verplicht de Zorgaanbieder
zich dit te melden aan de Zorgverzekeraar via het mailadres: [email protected].
6. Indien meerdere praktijkeigenaren in een samenwerkingsverband (bijvoorbeeld een
maatschap) werkzaam zijn, handelend onder gemeenschappelijke naam, wordt uitgegaan
van één declaratie-eenheid. Per notaregel dient de zorgverleners AGB-code van de
behandelaar vermeld te worden. De Zorgverzekeraar zal de betaling doen op één
bankrekeningnummer.
7. Communicatie over toewijzing, afwijzing en declaratie van zorg aan verzekerden
ingeschreven bij de Zorgverzekeraar dient plaats te vinden met de Zorgverzekeraar.
Voor verzekerden ingeschreven bij de Volmachthouder dient communicatie plaats te
vinden met de betreffende Volmachthouder.
Artikel 9
Einde van de overeenkomst anders dan door tijdsverloop
In aanvulling op artikel 17 van de Algemene Voorwaarden komen de zorgaanbieder en de
zorgverzekeraar het volgende overeen:
1. Deze overeenkomst kan per direct worden beëindigd als de Zorgaanbieder niet voldoet
aan de gestelde kwaliteitseisen zoals vermeld in artikel 4.
6
Fysiotherapie-Instellingen 2015
2. De overeenkomst kan eveneens per direct worden beëindigd als de zorgverlener naar de
mening van de Zorgverzekeraar bepalingen van deze overeenkomst of van de bijlagen,
waaronder het protocol ‘Paramedische zorg op scholen 2015’ bij herhaling misbruikt of
verkeerd interpreteert.
3. Een eventuele opzegging dient gericht te zijn aan het adres genoemd in de
tenaamstelling van deze overeenkomst.
Artikel 10
Duur van de overeenkomst
Deze overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2015 en loopt tot en met 31 december 2015.
De overeenkomst wordt daarna telkens stilzwijgend verlengd voor de periode van één jaar,
tenzij de overeenkomst door één der partijen schriftelijk wordt opgezegd, waarbij een
opzeggingstermijn van 3 maanden voor het einde van de contractsperiode in acht wordt
genomen.
Door ondertekening van deze overeenkomst vervallen alle eerdere overeenkomsten tussen
partijen voor de levering van zorg.
De Zorgaanbieder verklaart kennis te hebben genomen van deze gehele Zorgovereenkomst,
inclusief:
 Bijlage 1: Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015
 Bijlage 2: Zorgverzekeraar en Merken
 Bijlage 3: Tarieven en nadere voorwaarden
 Bijlage 4: Overdracht van vorderingen
 Bijlage 5: Protocol paramedische zorg op scholen 2015
Partijen verklaren ermee in te stemmen dat deze Zorgovereenkomst en bijlagen de
contractuele verhouding tussen partijen beheerst. De vorengenoemde Bijlagen maken
onlosmakelijk deel uit van deze overeenkomst.
Opgemaakt in tweevoud te Eindhoven d.d …………….
Ondergetekende verklaart hierbij de Zorgaanbieder rechtsgeldig te vertegenwoordigen.
De Zorgverzekeraar,
De Zorgaanbieder
Bert Bokma
Directeur Generieke en Integrale Zorg
………………………………
7
Fysiotherapie-Instellingen 2015
Bijlage 1: Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015
Geachte lezer, contractant,
Voor u liggen de Algemene Voorwaarden van Coöperatie VGZ. Ze gelden voor alle
zorgaanbieders waarmee wij een relatie aangaan, en ze vormen een onmisbaar element in het
streven van Coöperatie VGZ om samen met alle partijen in de zorg goede, betaalbare en
toekomstbestendige zorg te organiseren.
Coöperatie VGZ wil voor haar klanten goede zorg organiseren. ‘Goede Zorg’ is voor ons de
optimalisatie van medisch-inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving en doelmatigheid. Deze drie
pijlers van Goede Zorg zijn voor Coöperatie VGZ de komende jaren dé dragers voor het
inkoopbeleid. Op basis van deze drie pijlers willen wij bijdragen aan een goede organisatie van
de zorg in Nederland en de klant daarover informeren, zodat deze op basis hiervan keuzes kan
maken en zoveel mogelijk grip krijgt op de eigen gezondheid.
Om dit te kunnen realiseren, hebben we u als zorgaanbieder hard nodig. Natuurlijk hebben we
ieder onze eigen rol, maar alleen in onderlinge samenwerking kunnen we ervoor zorgen dat uw
patiënt, onze verzekerde, zo goed mogelijk geholpen wordt en dat alle Nederlanders toegang
houden tot goede zorg voor een betaalbare prijs.
Transparantie is daarin een belangrijk begrip. Van u als zorgaanbieder vragen we inzicht in
gegevens over medisch-inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving en doelmatigheid, zodat we onze
inkoop daarop kunnen baseren en onze klanten hierover kunnen informeren en adviseren. Van
Coöperatie VGZ mag u verwachten dat wij transparant zijn in ons inkoopbeleid. Vandaar ook
dat Coöperatie VGZ de voorwaarden voor zorginkoop waar mogelijk gelijk en eensluidend
vastlegt en uitdraagt - de Algemene Voorwaarden. Dit zijn de voorwaarden die Coöperatie VGZ
in alle door haar ingekochte zorg wil realiseren, ook zichtbaar voor al haar verzekerden.
Ik hoop op een vruchtbare en prettige samenwerking – sámen zorgen we ervoor dat de zorg in
Nederland van hoge kwaliteit, betaalbaar en voor iedereen toegankelijk is en blijft.
Met vriendelijke groet,
Ab Klink
Bestuurder Coöperatie VGZ
8
Fysiotherapie-Instellingen 2015
Definities
In deze algemene voorwaarden wordt verstaan onder:
a. AGB: Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners, register waarin gegevens van Zorgverleners
worden vastgelegd, voorzien van een unieke code, de AGB code.
b. Betaling: de opdracht aan de bank om tot betaling van een declaratie over te gaan;
c. Beroepsbeoefenaar: de persoon die rechtsgeldig de titel arts (huisarts of medisch
specialist) tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut,
fysiotherapeut, oefentherapeut Mensendieck, oefentherapeut Cesar, logopedist,
ergotherapeut, diëtist, klinisch fysicus, tandprotheticus, mondhygiënist, huidtherapeut,
optometrist, orthoptist, podotherapeut, radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch
laborant, apothekersassistent, verloskundige, verpleegkundige of verzorgende in de
individuele gezondheidszorg (VIG’er) voert op grond van artikel 3 of krachtens 34 van de
Wet BIG.
d. BSN (burgerservicenummer): het aan een natuurlijk persoon toegekende nummer als
bedoeld in artikel 1 onder b van de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer.
e. Eigen bijdrage/eigen risico: aandeel in de kosten van Zorg dat voor rekening van de
verzekerde blijft
f. Externe integratie (EI) standaard: standaard voor de elektronische berichtenuitwisseling
zoals beschreven in het door Vektis opgestelde en gepubliceerde rapport:
g. Fraude: het opzettelijk door de Zorgaanbieder verzwijgen van feiten of omstandigheden,
het opzettelijk een verkeerde of onvolledige voorstelling van zaken geven of valse opgave
verstrekken over de Zorg of de in rekening te brengen tarieven, dan wel het op enigerlei
wijze daaraan meewerken.
h. Medewerker: een persoon door de Zorgaanbieder ingezet bij de verlening van de Zorg, al
dan niet in loondienst bij de Zorgaanbieder;
i. Onderaannemer: de rechtspersoon of de natuurlijke persoon die de Zorgaanbieder voor
(een deel van) de verlening van Zorg inschakelt, die niet in loondienst is bij de
Zorgaanbieder;
j. Overeenkomst: de overeenkomst tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder
inhoudende de voorwaarden waaronder de Zorgaanbieder in opdracht van de
Zorgverzekeraar Zorg zal leveren aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar.
k. Tarief: de prijs voor een Zorgproduct dat Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder met elkaar
overeen zijn gekomen. Dit Tarief wordt geacht mede te omvatten btw, indien en voor zover
voor door de Zorgaanbieder geleverde producten en/of diensten btw verschuldigd is.
l. Vecozo: de door Vecozo B.V. beschikbaar gestelde internetapplicatie voor het
administratieve verkeer van Zorgaanbieders
m. Verzekerde: persoon als bedoeld in artikel 1 onder f van de Zorgverzekeringswet, voor
zover ten behoeve van hem een Zorgverzekering dan wel een aanvullende
ziektekostenverzekering is gesloten bij de Zorgverzekeraar.
n. Zorg: diensten en/of producten geleverd door de Zorgaanbieder op grond van de
overeenkomst tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar.
o. Zorgaanbieder: als omschreven in de overeenkomst met de Zorgverzekeraar.
p. Zorgverzekeraar: als omschreven in de overeenkomst met de Zorgaanbieder waaronder kan
zijn begrepen de volmacht (zie bijlage).
Doelmatigheid en kwaliteit
Artikel 1 – Doelmatigheid en Kwaliteit Zorg
1. De Zorgaanbieder handelt bij de verlening van Zorg in overeenstemming met de wettelijke
voorschriften met betrekking tot de verlening van Zorg, waaronder maar niet uitsluitend
telkens voor zover op de Zorgaanbieder van toepassing, de regels gesteld bij of krachtens
afdeling 5 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de overeenkomst inzake geneeskundige
behandeling), de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Marktordening GezondheidsZorg,
de Wet BIG, de Wet klachtrecht cliënten Zorgsector en de Wet toelating Zorginstellingen.
9
Fysiotherapie-Instellingen 2015
2. De Zorgaanbieder stelt aantoonbaar de identiteit van zijn Medewerkers vast en verlangt
van hen een Verklaring omtrent het gedrag. Tevens draagt hij er Zorg voor dat zij
aantoonbaar beschikken en blijven beschikken over de deskundigheid en vakbekwaamheid
die benodigd is voor het verlenen van de Zorg.
3. De Zorgaanbieder staat er voor in dat, voor zover wettelijk vereist,
a. de beroepsbeoefenaar die in het kader van de Zorgovereenkomst Zorg verleent
daartoe bevoegd is op grond van de Wet BIG;
b. hij beschikt over een toelating ingevolge de Wet toelating Zorginstellingen;
c. de Zorgaanbieder is gehouden om indien hij Beroepsbeoefenaren in loondienst heeft
de bevoegdheid en bekwaamheid te controleren. Indien de BIG-registratie van een
beroepsbeoefenaar wordt geschorst of doorgehaald of aan de Zorgverlener een
tuchtrechtelijke maatregel is opgelegd dient de Zorgaanbieder dit feit onverwijld
schriftelijk aan de Zorgverzekeraar te melden.
4. De Zorgaanbieder verleent Zorg met inachtneming van de voor hem toepasselijke
richtlijnen, standaarden en protocollen, behoudens voor zover in het belang van een goede
patiëntenzorg afwijking daarvan is geboden.
5. De Zorgaanbieder verleent aan de Verzekerden van de Zorgverzekeraar goede Zorg,
waaronder wordt verstaan Zorg van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend,
doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, is afgestemd op de reële behoefte van
de verzekerde en met gebruikmaking van de geschikte hulpzaken.
6. De Zorgaanbieder laat zich bij de verlening van Zorg mede leiden door overwegingen van
doelmatigheid, waaronder in elk geval begrepen een afweging van de kosten en baten van
de Zorg. Hij verleent geen Zorg die leidt tot onnodige kosten.
Artikel 2 - Onderaannemers
1. De Zorgaanbieder behoeft de schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar voor de
inzet van Onderaannemers. De inschakeling van een Onderaannemer geschiedt voor eigen
rekening en risico van de Zorgaanbieder en doet niet af aan de verplichtingen van de
Zorgaanbieder uit deze overeenkomst.
2. De Zorgaanbieder staat er voor in dat de Onderaannemer desgevraagd aan de
Zorgverzekeraar alle inlichtingen verschaft die de Zorgaanbieder zelf ook dient te
verstrekken alsmede alle informatie verschaft die de Zorgverzekeraar verlangt over de
verhouding tussen de Zorgaanbieder en de Onderaannemer.
Governance van de Zorgaanbieder
Artikel 3 - Governance en arbeidsnormen
1. De Zorgaanbieder handelt overeenkomstig de Zorgbrede Governancecode.
2. Indien de Zorgaanbieder Medewerkers in dienst heeft of bij de uitvoering van deze
overeenkomst derden inschakelt welke personeel in dienst hebben, respecteert hij de
fundamentele arbeidsnormen en daaraan gerelateerde mensenrechten, zoals deze zijn
vastgelegd in verdragen van de International Labour Organisation (ILO), respectievelijk
zijn vastgelegd in verdragen ter uitwerking van de Universele Verklaring van de Rechten
van de Mens (UVRM).
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Zorgaanbieder
Artikel 4 – Verzekering en vrijwaring
1. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe gedurende de periode waarin de Overeenkomst van
kracht is een voor zijn beroepsgroep gebruikelijke en adequate verzekering voor het risico
van het leveren van producten en/ of diensten in stand te houden.
2. De Zorgaanbieder geeft op eerste verzoek aan de Zorgverzekeraar inzage in de polis en de
voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering.
3. Indien de Zorgverzekeraar door een verzekerde aansprakelijk wordt gesteld voor
tekortkomingen in de Zorg, zal de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar vrijwaren en
10
Fysiotherapie-Instellingen 2015
schadeloosstellen voor de directe en indirecte schade die een Verzekerde van de
Zorgverzekeraar lijdt als gevolg van een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van
enige verplichting die op grond van de Zorgovereenkomst op de Zorgaanbieder rust.
Bepalingen van administratieve aard
Artikel 5 – Controle op verzekeringsrecht en BSN
1. De Zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van haar verzekerden
beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht (COV) via Vecozo.
2. De Zorgaanbieder stelt voor het aangaan van de behandelrelatie vast dat de patiënt en de
verzekerde dezelfde persoon zijn.
3. De Zorgaanbieder controleert het verzekeringsrecht van de patiënt via controle op
verzekeringsrecht (COV) via Vecozo vóór aanvang van de Zorg en vóór inzending van de
declaratie.
Artikel 6 – Declareren
1. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente
versie van de externe integratie standaard.
2. De Zorgaanbieder levert declaraties elektronisch via Vecozo aan bij de Zorgverzekeraar.
3. Alleen voor zover declaraties zijn afgewezen omdat de kosten niet onder de dekking van de
verzekering van de Verzekerde vallen, kunnen deze door de Zorgaanbieder aan de
Verzekerde worden voorgelegd. In dat geval informeert de Zorgaanbieder de Verzekerde
erover dat hij de declaratie niet bij de Zorgverzekeraar moet indienen, maar deze zelf aan
de Zorgaanbieder moet voldoen.
4. De Zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVI codes, opgenomen in bijlage 1.
5. De Zorgaanbieder levert minimaal een maal per maand de declaraties in leesbare en
onbeschadigde staat aan. Indien het declaratiebestand niet leesbaar of beschadigd is,
wordt het declaratiebestand door de Zorgverzekeraar afgewezen. De Zorgaanbieder is dan
gehouden per omgaande een nieuw declaratiebestand aan te leveren.
6. De Zorgverzekeraar is niet gehouden foutief aangeleverde declaratieregels te corrigeren en
uit te betalen. Bij regelmatige foutieve aanlevering dan wel hoge uitvalpercentages neemt
de Zorgverzekeraar contact op met de Zorgaanbieder.
7. De Zorgaanbieder zendt zijn declaratie zo spoedig mogelijk aan de Zorgverzekeraar, doch
uiterlijk binnen twaalf maanden nadat de Zorg is geleverd.
8. Indien door problemen de Zorgaanbieder de termijn genoemd in het voorgaande lid niet
haalt, neemt de Zorgaanbieder voor het verstrijken van voornoemde termijn contact op
met de Zorgverzekeraar.
Artikel 7 –Verhaal van de Zorgverzekeraar op derden
De Zorgaanbieder zal de Zorgverzekeraar in staat stellen om Zorgkosten die het gevolg zijn van
een bedrijfs- of verkeersongeval, zo veel mogelijk te verhalen op derden. Daarbij wordt er
rekening mee gehouden dat voor het verstrekken van gegevens de toestemming van de
Verzekerde nodig is.
Artikel 8 – Retourinformatie
1. Een retourbericht dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente
versie van de externe integratie standaard.
2. Indien een declaratie niet voldoet aan de specificaties van de externe integratie standaard,
informeert de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hier zo spoedig mogelijk over door middel
van de retourinformatie via Vecozo.
3. De Zorgverzekeraar stelt conform de specificaties van de externe integratie standaard de
retourinformatie beschikbaar volgens dezelfde versie van de standaard als waarmee het
declaratiebericht is verzonden.
4. De Zorgverzekeraar stelt de retourinformatie met betrekking tot via Vecozo ingediende
declaraties zo spoedig mogelijk beschikbaar via Vecozo, maar uiterlijk binnen 14
11
Fysiotherapie-Instellingen 2015
kalenderdagen, tenzij de Zorgverzekeraar overgaat tot een voorlopige betaling als bedoeld
in artikel 11 lid 5.
Artikel 9 – Declareren via derden
1. De Zorgaanbieder kan de declaratieprocedure aan een derde partij uitbesteden. De
Zorgaanbieder staat er tegenover de Zorgverzekeraar voor in, dat de betreffende derde
voldoet aan dezelfde eisen waaraan door de Zorgaanbieder zelf ingediende declaraties
moeten voldoen.
2. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverzekeraar tenminste 14 kalenderdagen
voor de eerste verzending van de declaratie schriftelijk wordt geïnformeerd dat de
declaratiewerkzaamheden zijn uitbesteed aan een derde. Hij verstrekt de Zorgverzekeraar
de naam en de contactgegevens van deze derde en deelt aan de Zorgverzekeraar
schriftelijk
mee aan wie in het vervolg betaling dient plaats te vinden.
3. Beëindiging en wijziging van de hiervoor genoemde uitbesteding dient door de
Zorgaanbieder zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen de gestelde betaaltermijn,
schriftelijk aan de Zorgverzekeraar meegedeeld te zijn.
4. Indien de Zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan derden, blijft de
Zorgaanbieder te allen tijde zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van de
verplichtingen die uit de overeenkomst voortvloeien, ongeacht hetgeen tussen de
Zorgaanbieder en de derde is overeengekomen.
5. De Zorgverzekeraar is niet aansprakelijk voor enige tekortkoming van de derde in de
naleving van de bepalingen met betrekking tot het declareren. De Zorgaanbieder vrijwaart
de Zorgverzekeraar voor het niet of niet juist naleven van de bepalingen door de derde.
6. Betaling door de Zorgverzekeraar vanaf melding als bedoeld in lid 2 van de uitbesteding,
geldt als bevrijdende betaling aan de Zorgaanbieder.
Financieel
Artikel 10 – Recht op betaling
1. De Zorgaanbieder heeft tegenover de Zorgverzekeraar recht op betaling van de geleverde
Zorg overeenkomstig het tussen partijen voor die Zorg overeengekomen Tarief.
2. De Zorgaanbieder heeft geen recht op betaling van een declaratie indien of voor zover:
a. de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende Zorg of op
vergoeding van de kosten van die Zorg;
b. de verzekerde een eigen bijdrage verschuldigd is en deze niet in de declaratie in
mindering is gebracht;
c. de declaratie betrekking heeft op andere Zorg dan die waarop de overeenkomst van
toepassing is;
d. de declaratie niet overeenkomt met het volgens lid 1 toepasselijke Tarief;
e. de declaratie op andere wijze is ingediend dan tussen partijen is overeengekomen of
niet voldoet aan de eisen die aan de declaratie worden gesteld;
f. na de maand waarin de Zorg is geleverd twaalf maanden zijn verstreken;
g. sprake is van fraude.
Artikel 11 – Betalingswijze en -termijn
1. De Zorgaanbieder informeert de patiënt of Verzekerde voor aanvang van de behandeling
indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat de Verzekerde geen recht op vergoeding
heeft op grond van zijn Zorgverzekering of indien een voorafgaande toestemming van de
Zorgverzekeraar nodig is.
2. De Zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de
Zorgaanbieder op het door de Zorgaanbieder vooraf aangegeven bankrekeningnummer.
3. Bij declaraties via Vecozo hanteert de Zorgverzekeraar voor de betaling ten opzichte van
de datum van ontvangst van de declaratie een betaaltermijn van ten hoogste 30 dagen.
4. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat de Verzekerde een eigen risico heeft, zal
de Zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag volledig aan de Zorgaanbieder vergoeden.
12
Fysiotherapie-Instellingen 2015
5. Indien de Zorgverzekeraar een door de Zorgaanbieder correct ingediende declaratie niet
binnen de overeengekomen betaaltermijnen kan voldoen en er geen retourmelding is
gedaan, gaat hij zo spoedig mogelijk over tot voorlopige betaling van 90% van het
gedeclareerde bedrag.
6. Een voorlopige betaling danwel enig ander voorschot is ten alle tijde direct opeisbaar. De
Zorgverzekeraar is gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al
hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder verschuldigd is.
Controle
Artikel 12 - Controle
1. De Zorgverzekeraar heeft het recht de declaraties alsmede de administratie van de
Zorgaanbieder te controleren. Een controle vangt niet later aan dan 36 maanden na het
jaar waarin de declaratie is ingediend. Een controle wordt geacht te zijn aangevangen,
indien de controle en het doel daarvan aan de Zorgaanbieder bekend is gemaakt.
2. De Zorgaanbieder is gehouden ten behoeve van onderzoek door of namens de
Zorgverzekeraar toegang te geven tot zijn administratie, dan wel een bij het
declaratieverkeer betrokken derde te instrueren daaraan mee te werken.
3. Indien de Zorgverzekeraar constateert dat sprake is van ten onrechte of foutief uitbetaalde
declaraties en/of indien blijkt dat de Zorgaanbieder verkeerde en/of onvolledige
informatie heeft verstrekt of informatie heeft verzwegen over de Zorg en/of in rekening te
brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan meewerkt, dan is de Zorgverzekeraar
gerechtigd om ten onrechte betaalde vergoedingen inclusief wettelijke handelsrente terug
te vorderen.
4. Indien de Zorgaanbieder de vordering van de Zorgverzekeraar betwist, wordt hij gedurende
30 kalenderdagen in de gelegenheid gesteld aan te tonen dat de declaratie terecht bij de
Zorgverzekeraar is ingediend.
5. Ingeval van aantoonbaar frauduleus handelen door de Zorgaanbieder of een in zijn
opdracht ter zake de declaratie handelende derde, is de Zorgverzekeraar naast een
wettelijke rente over ten onrechte betaalde declaraties tevens gerechtigd de
onderzoekskosten terug te vorderen. Daarnaast is de Zorgverzekeraar in die situatie
gerechtigd om de gegevens van de Zorgaanbieder op te nemen in het Interne en Externe
Verwijzingsregister, conform het gestelde in het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem
Financiële Instellingen.
Artikel 13 - Controles op basis van de benchmark
1. De Zorgverzekeraar heeft naast de vorenbedoelde controles het recht om de declaraties
van de Zorgaanbieder te controleren aan de hand van de benchmark welke uit de
declaraties van de Zorgaanbieders naar voren komt. De benchmark is gebaseerd op het
gemiddelde aantal behandelingen dan wel kosten of andere eenheden welke de prestatie
definiëren, per verzekerde of per type behandeling.
2. Indien de Zorgverzekeraar na het einde van een kalenderjaar waarover partijen hebben
gecontracteerd of eerder, constateert dat een Zorgaanbieder afwijkt van de benchmark
vraagt de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder om een toelichting op de afwijking van de
benchmark.
3. De Zorgaanbieder reageert binnen 30 kalenderdagen gemotiveerd op het verzoek om
toelichting van de Zorgverzekeraar.
4. Als de toelichting naar het oordeel van de Zorgverzekeraar niet voldoet, verzoekt de
Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder om een aanvullende toelichting. Zorgaanbieder reageert
binnen 14 kalenderdagen gemotiveerd op het verzoek om aanvullende toelichting.
5. Als ook de aanvullende gemotiveerde reactie van Zorgaanbieder naar het oordeel van de
Zorgverzekeraar niet voldoet, zulks ter beoordeling van de Zorgverzekeraar, en de
afwijking van de benchmark meer dan 75% bedraagt, is het verschil tussen 175% van de
benchmark en het totale declaratiebedrag over de benchmarkperiode onverschuldigd
betaald en is de Zorgaanbieder verplicht dit op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar
terug te betalen. Het voorgaande laat onverlet de verplichting van de Zorgaanbieder om
13
Fysiotherapie-Instellingen 2015
doelmatige Zorg te leveren (tussen 0 en 175 %) en het recht van de Zorgverzekeraar om
betaalde ondoelmatige Zorg terug te vorderen.
6. Zorgaanbieder blijft nog 3 maanden na opeising van vordering door de Zorgverzekeraar in
de gelegenheid te bewijzen dat de afwijking van de benchmark doelmatige Zorg betreft en
derhalve door de Zorgverzekeraar niet onverschuldigd is betaald.
Informatie/merk/klachtenregeling
Artikel 14 - Informatie
1. Partijen verstrekken elkaar tijdig uit eigen beweging dan wel op eerste verzoek al die
informatie die de andere partij redelijkerwijs nodig heeft teneinde:
a. de Zorgverzekeraar in staat te stellen tot het uitvoeren van een controle, met
inachtneming van de daarvoor bij of krachtens de wet gestelde regels;
b. vast te stellen of de andere partij de Overeenkomst nakomt;
c. elkaar in staat te stellen op zinvolle wijze overleg te plegen;
d. het inzicht te vergroten in kwaliteit, doelmatigheid en tijdigheid van de Zorg alsmede de
kostenontwikkeling daarvan.
2. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte van ieder vermoeden
van fraude aangaande een declaratie van Zorgaanbieder, verstrekt de Zorgverzekeraar ter
zake alle beschikbare gegevens en verleent alle redelijkerwijs te verlangen medewerking
aan onderzoek door of namens de Zorgverzekeraar. Deze verplichting geldt ook ten
opzichte van een derde aan wie de Zorgaanbieder het declaratieverkeer heeft uitbesteed.
3. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar onmiddellijk indien de Inspectie voor de
Gezondheidszorg oordeelt dat de Zorgaanbieder de verlening van een of meer vormen van
Zorg dient te staken, of indien er tuchtrechtelijke maatregelen zijn genomen.
Artikel 15 – Bescherming van gegevens
1. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder handelen bij de verwerking van persoonsgegevens met
inachtneming van de regels, daarover gesteld bij of krachtens de Wet bescherming
persoonsgegevens, de ten aanzien van Zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode(s), de
Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg.
2. Partijen treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor een veilige
opslag en uitwisseling van persoonsgegevens en bedrijfsvertrouwelijke informatie.
3. De Zorgaanbieder stemt in met vermelding van de hem betreffende relevante NAW–
gegevens, klantwaarderingsgegevens en uitkomsten van door de Zorgverzekeraar
uitgevoerde analyses van ingediende declaraties en andere gegevens ter voorlichting van
verzekerden op de website van de Zorgverzekeraar en voor verstrekking van die gegevens
via de telefonische helpdesk van de Zorgverzekeraar.
Artikel 16 - Gebruik merk Zorgverzekeraar
Voor berichten aan meerdere verzekerden tegelijk waarbij de merknaam van de
Zorgverzekeraar wordt genoemd, behoeft Zorgaanbieder de schriftelijk goedkeuring van de
Zorgverzekeraar. Indien de Zorgaanbieder in strijd met het voorgaande handelt, is hij een
direct opeisbare boete van EUR 1000,00 aan de Zorgverzekeraar verschuldigd. De
Zorgverzekeraar kan dan tevens deze overeenkomst beëindigen.
Artikel 17- Klachtenregeling
De Zorgaanbieder heeft ter afwikkeling van klachten een adequate klachtenregeling getroffen.
De Zorgaanbieder informeert de Verzekerde over het bestaan van deze klachtenregeling.
Algemene bepalingen
Artikel 18 – Overdracht van rechten en verplichtingen
14
Fysiotherapie-Instellingen 2015
1. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan de rechten en verplichtingen uit de Overeenkomst
geheel of gedeeltelijk aan derden over te dragen of deze door derden te laten overnemen
zonder voorafgaande schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar
kan aan het verlenen van toestemming voorwaarden verbinden.
2. De overdraagbaarheid van vorderingsrechten van de Zorgaanbieder jegens de
Zorgverzekeraar wordt uitgesloten in de zin van artikel 3:83 lid 2 BW.
Artikel 19 – Einde van de overeenkomst anders dan door tijdsverloop
1. De Overeenkomst tussen de Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder eindigt tussentijds zonder
dat schriftelijke opzegging is vereist:
a. met wederzijds goedvinden;
b. indien de toelating van de Zorgaanbieder op grond van de Wet toelating Zorginstellingen
wordt ingetrokken;
c. in geval aan de Zorgaanbieder surseance van betaling wordt verleend of hij in staat van
faillissement wordt verklaard.
2. 2. De Zorgverzekeraar kan de Overeenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang opzeggen
indien:
a. de Zorgaanbieder surseance van betaling heeft aangevraagd, zijn faillissement is
aangevraagd dan wel executoriaal beslag is gelegd op een of meer activa van de
Zorgaanbieder;
b. de Zorgaanbieder zijn onderneming of een deel daarvan overdraagt;
c. een zodanige wijziging zich voordoet in de zeggenschap van de Zorgaanbieder dat van de
Zorgverzekeraar in redelijkheid niet kan worden verlangd de overeenkomst voort te zetten;
d. de Zorgaanbieder naar het oordeel van de Zorgverzekeraar niet of onvoldoende
meewerkt aan controles.
3. De Zorgverzekeraar kan voorts de Overeenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang
geheel of gedeeltelijk opzeggen of opschorten indien de Inspectie voor de GezondheidsZorg
oordeelt dat de Zorgaanbieder de verlening van een of meer vormen van Zorg dient te
staken, of indien er tuchtrechterlijke maatregelen zijn genomen.
4. De Overeenkomst kan tussentijds en met onmiddellijke ingang worden opgezegd door een
der partijen in geval van ernstige gedragingen van de wederpartij jegens die partij of
derden, die naar algemeen aanvaarde (beroeps)opvattingen een schending vormen van de
Zorgvuldigheid en het vertrouwen welke van een Zorgaanbieder dan wel de
Zorgverzekeraar mag worden verwacht.
5. Het bepaalde in de voorgaande leden laat onverlet de bevoegdheid van partijen de
Overeenkomst te ontbinden wegens een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van
een verbintenis.
6. Verplichtingen die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging van de Overeenkomst
voort te duren blijven na beëindiging van de overeenkomst bestaan.
7. De Zorgaanbieder blijft gehouden aan een Verzekerde die op het moment van beëindiging
van de Overeenkomst Zorg ontvangt van deze Zorgaanbieder, aan deze Verzekerde Zorg te
blijven verlenen als ware de Overeenkomst niet is geëindigd. De Zorgverzekeraar is voor
die Zorg aan de Zorgaanbieder het Tarief verschuldigd dat zou gelden indien de
Overeenkomst ongewijzigd zou zijn voortgezet.
Artikel 20 - Wijzigen/aanvullen van de overeenkomst
1. Aanvullingen of wijzigingen op deze overeenkomst dienen schriftelijk te worden vastgelegd
en ondertekend door beide partijen. Aan niet schriftelijk overeengekomen afspraken kunnen
geen rechten worden ontleend.
2. Door de Zorgaanbieder gebruikte algemene voorwaarden zijn niet op de overeenkomst
tussen Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder van toepassing. De algemene voorwaarden van de
Zorgaanbieder worden hierbij uitdrukkelijk van de hand gewezen.
3. In geval de overeenkomst tussen Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder en de daarop van
toepassing zijnde algemene voorwaarden, bepalingen bevatten die strijdig zijn met een of
meer bepalingen uit de overeenkomst en algemene voorwaarden die van toepassing zijn in
de relatie tussen Zorgaanbieder en de Verzekerde, dan prevaleren de bepalingen uit de
15
Fysiotherapie-Instellingen 2015
overeenkomst tussen de Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder en de daarop van toepassing
zijnde algemene voorwaarden.
4. De Zorgverzekeraar heeft het recht deze algemene voorwaarden te wijzigen.
5. De Zorgverzekeraar stelt de Zorgaanbieder in kennis van een wijziging van de algemene
voorwaarden en van het tijdstip waarop die wijziging ingaat.
6. De Zorgaanbieder kan de Zorgovereenkomst opzeggen tegen de dag waarop de wijziging
ingaat, en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging hem is medegedeeld.
Artikel 21 Toepasselijk recht en geschillen
1. Nederlands recht is van toepassing.
2. Alle geschillen tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar welke voortvloeien uit de
overeenkomst, reglementen, bijlagen, aanvullingen, dan wel feiten die met de uitvoering
van deze overeenkomst verband houden, en waar onderling overleg niet tot een oplossing
heeft geleid of overleg niet meer is aangewezen, worden berecht of beslist door de
burgerlijke rechter te Den Haag.
16
Fysiotherapie-Instellingen 2015
Bijlage 2: Zorgverzekeraar en Merken
De meest actuele versie van deze bijlage vindt u op www.vecozo.nl onder: ik ben Zorgverlener,
Zorgverzekeraars, informatie, Zorgverzekeraar VGZ, overeenkomsten.
Zorgverzekeraar en Merken
Onder de werking van de Zorgovereenkomst vallen alle verzekerden van de hieronder
genoemde Zorgverzekeraars. Declaraties met een behandeldatum/leveringsdatum ingaande
1 januari 2015 van deze verzekerden dienen te geschieden onder de bijhorende UZOVI-codes.
Zorgverzekeraar
NV Univé Zorg
Verzekering
Merk
Merk
UZOVI-code:
Univé
Stichting
Ziektekostenverzekering
Krijgsmacht (SZVK)
ZEKUR
Zorgzaam Verzekerd
0101
0212
7095
7095
Volmacht
Volmacht
Volmacht
VGZ
IZA Cura (Drechtsteden en
Roerdalen)
Bewuzt
IAK Verzekeringen B.V.
Caresco BV
Caresco BV (ten behoeve van
Cares (de Goudse)
Turien & Co Assuradeuren
Aevitae
VPZ Assuradeuren
IZZ Zorgverzekeraar NV
Merk
IZZ
9015
IZA Zorgverzekeraar NV
Merk
Merk
IZA
IZA Zorgverzekeraar NV
0699
3334
NV Zorgverzekeraar UMC
Merk
UMC
0736
N.V. VGZ Cares
Volmacht
Aevitae-De Goudse
3330
Merk
Merk
VGZ Zorgverzekeraar NV
Merk
Merk
Merk
Volmacht
Volmacht
Volmacht
0101
0101
7095
8972
8965
8995
3341
8956
8956
Volmachten
De volmachten voeren een zelfstandige administratie. De declaraties ten behoeve van
verzekerden van volmachten en uw vragen over declaraties, correctieverzoeken en andere
administratieve zaken betreffende volmachten dient u te richten aan de volmachten.
Correspondentie volmachten:
IAK Verzekeringen
17
Fysiotherapie-Instellingen 2015
Afdeling Zorgschade
Postbus 90165
5600 RV EINDHOVEN
Caresco
Postbus 1815
3800 BV AMERSFOORT
Turien & Co Assuradeuren
Postbus 216
1800 AE ALKMAAR
Aevitae (incl. VPZ)
Afd. Zorgservices
Postbus 2705
6401 DE HEERLEN
18
Fysiotherapie-Instellingen 2015
Bijlage 3: Tarieven en nadere voorwaarden
De Zorgverzekeraar zal de Zorgaanbieder maximaal honoreren volgens de onderstaande
tarieven. Alleen in de onderstaande tabel genoemde prestaties vallen onder de zorg die de
Zorgaanbieder levert als bedoeld in de overeenkomst.
Prestatiecode
Prestatie omschrijving
Max. tarief
2015
192950
Toeslag voor uitbehandeling
€
11,58
192999
Geriatrische fysiotherapie
€
32,69
193000
Psychosomatische fysiotherapie
€
32,69
193001
Fysiotherapeutische behandeling
€
25,06
193002
Loopbad/vlinderbad/stangerbad (incl. evt. massage en
€
24,05
oefenen)
193003
Kinderfysiotherapie
€
37,43
193004
Fysiotherapeutische behandeling bij een groep van 5
€
14,16
tot en met 10 personen*
193005
Manuele therapie
€
32,69
193006
Eenmalig fysiotherapeutisch onderzoek op medische
€
47,01
indicatie
193007
Oedeemtherapie
€
37,43
193008
Fysiotherapeutische behandeling bij een groep van 2
€
25,06
€
22,58
€
17,79
€
36,70
personen*
193009
Fysiotherapeutische behandeling bij een groep van 3
personen*
193010
Fysiotherapeutische behandeling bij een groep van 4
personen*
193015
Bekkenfysiotherapie
19
Fysiotherapie-Instellingen 2015
193017
Instructie/overleg ouders van de patiënt
€
25,06
193025
Lange zitting
€
36,26
193027
Screening
€
8,69
193028
Intake en onderzoek na screening
€
27,54
193029
Intake en onderzoek na verwijzing
€
34,17
193030
Eenmalig kinderfysiotherapeutisch rapport
€
25,06
*
De tarieven bij deze prestaties groepszitting zijn tarieven per 60 minuten; wanneer de duur van een
groepszitting 60 minuten overschrijdt, wordt ook maximaal dit tarief vergoed.
** De prestatie psychosomatische fysiotherapie komt alleen in aanmerking voor vergoeding via de aanvullende
verzekering.
20
Fysiotherapie-Instellingen 2015
Bijlage 4: Overdracht van vorderingen
De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar,
in aanmerking nemende:
- dat de zorgaanbieder een vordering op de patiënt/verzekerde heeft, uit hoofde van de
geneeskundige behandelovereenkomst waarvan de hoogte afhankelijk is van de omvang/mate
van de dienstverlening en de hoogte beoordeeld dient te worden in het licht van de
verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar met de verzekerde heeft gesloten, alsmede
de Zorgovereenkomst die de Zorgverzekeraar met de Zorgaanbieder heeft gesloten.
zijn overeengekomen als volgt:
1 De Zorgaanbieder draagt bij dezen zijn hierboven in de considerans omschreven vordering
op de patiënt/verzekerde over aan de Zorgverzekeraar, welke overdracht de
Zorgverzekeraar bij dezen aanvaardt.
2 De cessie beperkt zich tot de vordering die de Zorgaanbieder heeft op de
patiënt/verzekerde en die resteert nadat de Zorgverzekeraar jegens de verzekerde en
jegens de zorgaanbieder aan zijn verplichtingen heeft voldaan die uit hoofde van de
Zorgovereenkomst met verzekerde en Zorgaanbieder op de Zorgverzekeraar rusten.
3 Overdracht van bovengenoemde vordering vindt plaats op het moment dat de Zorgaanbieder
de Zorgverzekeraar via externe integratie een nota aanbiedt, die verband houdt met de
geneeskundige behandelovereenkomst als hierboven bedoeld en de Zorgverzekeraar de
Zorgaanbieder hiervoor het bedrag van de nota betaalt.
4 De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar zijn bevoegd deze cessie terstond schriftelijk mede
te delen aan de patiënt/verzekerde, dit onder bijvoeging van een afschrift van deze cessie
akte alsmede een nader op te maken cessie akte waarin bovengenoemde vordering verder
zal worden geïndividualiseerd en nader omschreven.
5 De zorgaanbieder staat niet in voor de solventie van de patiënt/verzekerde, maar de
Zorgaanbieder staat er wel voor in dat de overgedragen vordering bestaat, dat zij
overdraagbaar is, dat zij niet aantastbaar is op grond van (juridische) verweren van de
patiënt/verzekerde en dat zij niet oninbaar is ten gevolge van een (mogelijk) beroep op
verrekening door de patiënt/verzekerde.
6 De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de vordering hem toebehoort en dat hij volledig
bevoegd is de vordering volledig aan de Zorgverzekeraar over te dragen, dat de vordering
onbeslagen is, niet verpand is en onmiddellijk, in de hiervoor genoemde nader op te maken
cessie akte per in die akte te bepalen datum, opeisbaar is.
Aldus overeengekomen en ondertekend,
Opgemaakt in tweevoud te Eindhoven d.d …………….
De Zorgverzekeraar,
De Zorgaanbieder
Bert Bokma
Directeur Generieke en Integrale Zorg
………………………………
21
Fysiotherapie-Instellingen 2015
Bijlage5: Protocol Paramedische Zorg op scholen 2015
Paramedische zorg die op scholen binnen het speciaal en regulier onderwijs wordt verleend
komt voor vergoeding in aanmerking mits aan de onderstaande voorwaarden is voldaan. Deze
paramedische zorg kan in beginsel ook op andere behandellocaties worden verleend, zoals
binnen brede scholen, centra voor jeugd en gezin, dagbehandelcentra, consultatiebureaus en
multifunctionele verzamelgebouwen, buitenschoolse opvang en kinderdagverblijven.
Paramedische zorg; vergoedingen
-
-
-
De te vergoeden paramedische zorg –in het kader van de basisverzekering of de
aanvullende verzekering- betreft zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet of
anderszins zorg die conform de polisvoorwaarden voor vergoeding in aanmerking komt.
De zorg wordt door een vrijgevestigde paramedicus uitgevoerd of door een instelling die
1e lijns paramedische zorg verleent.
De geleverde zorg heeft geen directe relatie met het onderwijsdoelstellingen van de
school. Advisering en/ of overleg ten behoeve van de onderwijsdoelstellingen komen
niet voor vergoeding in aanmerking. Uitleg en instructie aan leerkrachten of ander
onderwijspersoneel gerelateerd aan de behandelingen uitgevoerd binnen het onderwijs
kunnen niet ten laste van de verzekering worden gedeclareerd.
Signalering en screening in het kader van het onderwijsproces, vanuit het
onderwijsprogramma, vanwege gemeentelijke taken of anderszins, komen niet voor
vergoeding in aanmerking, evenmin als preventieve paramedische zorg.
Voor paramedische zorg op de schoollocaties c.a. gelden noch een toeslag
uitbehandeling hetzij een inrichtingsstoeslag.
Voorwaarden voor paramedische zorg op scholen
-
-
-
-
De zorgverlener staat geregistreerd in het BIG-register en/of in Kwaliteitsregisters
Paramedici en/of eventuele beroepsspecifieke registers. Ingeval de zorgsoort het
specialisme “kindertherapeut” kent , is behandeling zoals in dit protocol bedoeld
gelimiteerd tot dit specialisme. De paramedisch zorgverlener houdt aantoonbaar zijn
vakkennis op peil volgens de richtlijnen van de beroepsvereniging.
Ouders dienen in voldoende mate bij het zorgverleningsproces betrokken te zijn. Zowel
bij de anamnese, tussentijdse evaluatie als bij de afsluiting van de behandeling dient
ten minste een ouder aanwezig te zijn. De ouderparticipatie wordt in het dossier
vastgelegd. De mate van ouderbetrokkenheid dient aan te sluiten bij de heersende
opvatting hierover van de koepelorganisaties.
Behandeling kan geschieden op verwijzing van een huisarts, schoolarts of specialist.
Directe toegang voor de zorgverlener op de school is niet toegestaan, behoudens de
hierna genoemde situatie.
Uitzondering op verbod van Directe Toegang: Indien binnen de schoollocatie,
bijvoorbeeld in het geval van een brede school of een verzamelgebouw, een
volwaardige praktijk is gevestigd kan screening in het kader van Directe Toegang en
intake na Directe Toegang of verwijzing plaats vinden in de eigen praktijk. Deze
screening kan louter plaatsvinden op initiatie van de ouders/verzorgers. Het analyseren
van het probleem, waaronder het gebruik van klinimetrische instrumenten zoals een
ontwikkelingstest kan zowel in de eigen praktijk als in de school context plaats hebben.
Dit laatste kan slechts in die gevallen waar deze school context een meerwaarde heeft
voor de klinische relevantie van het onderzoek of voor de test.
De behandellocaties dienen minimaal te voldoen aan de eisen die de
beroepsverenigingen daaraan stellen voor wat betreft inrichting, bereikbaarheid en
toegankelijkheid. Dit geldt zowel voor zelfstandige praktijken die binnen een school/
verzamelgebouw zijn gevestigd als voor dependances. De continuïteit van de zorg dient
gegarandeerd te zijn, ook gedurende schoolvakanties. De praktijk dient van buitenaf
22
Fysiotherapie-Instellingen 2015
-
herkenbaar te zijn als paramedische praktijk en in beginsel ook voor derden
toegankelijk te zijn die geen leerling van de school zijn. In voorkomende onwenselijke
gevallen kan hiervan worden afgeweken.
De schoollocatie of nevenvestiging/ dependance dient als praktijkadres geregistreerd te
staan in Vektis.
De schoolleiding en de ouders zijn verantwoordelijk voor het naleven van de bepalingen
van de leerplichtwet. VGZ benadrukt dat het verlenen van paramedische zorg op school
dient te geschieden met in achtneming van de bepalingen van de leerplichtwet. VGZ is
niet verantwoordelijk voor eventuele inbreuken op de bepalingen uit de leerplichtwet.
Beheersmaatregelen
-
VGZ zal als beheersmaatregel gericht toetsen op naleving van de gestelde voorwaarden.
De zorgverlener is gehouden aan het verlenen van medewerking indien hier door of
vanwege VGZ om wordt gevraagd.
Algemeen, bijzondere gevallen en uitsluitingen
-
-
Dit protocol voor behandeling op scholen c.a. geldt voor het contractjaar 2015.
Coöperatie VGZ streeft er naar om voor het contractjaar 2016 met de
koepelorganisaties tot afspraken te komen zodat de koepelorganisaties tezamen met
hun achterban heldere en in de praktijk goed hanteerbare bindende protocollen kunnen
opstellen, waar VGZ naar kan verwijzen.
Het protocol 2015 geldt in principe voor de volgende paramedische zorgsoorten:
fysiotherapie, logopedie, oefentherapie Cesar/ Mensendieck, ergotherapie en
dieetadvisering. Hoewel het streven is om deze zorgsoorten binnen een gezamenlijk
scholenprotocol te vatten, kan het voorkomen dat bovenstaande bepalingen niet
onverkort op alle zorgsoorten kunnen worden toegepast.
23
Fysiotherapie-Instellingen 2015