Transcript MODULO DI ISCRIZIONE - Circoli Velici Tigullio

COMITATO SOCIETA’ VELICHE DEL TIGULLIO
XXXIX CAMPIONATO INVERNALE GOLFO DEL TIGULLIO 2014/2015
MODULO DI ISCRIZIONE
DATA _______________________
IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________________________________________
PROPRIETARIO DELLO YACHT_____________________________________________________________________ ________________________
NUMERO VELICO ____________________________________TIPO ________________________________________________________________
INDIRIZZO ______________________________________________________N.______________CITTA’___________________________________
TEL.___________________________Email:____________________________________________________Cell._____________________________
SOCIO DEL CLUB _____________________________________________________________TESSERA FIV ________________________________
PORTO DI ORMEGGIO ABITUALE____________________________________________________________________________________________
Il Comitato Società Veliche del Tigullio dichiara che i suoi dati personali verranno utilizzati
esclusivamente per la gestione della regata e per comunicazioni che riguardano manifestazioni veliche.
Essi verranno trattati con mezzi informatici e potranno essere, a termini di legge, consultati, modificati,
integrati o cancellati. In nessun caso verranno ceduti a terzi.
Firma per accettazione_________________________________________________________
CHIEDE L'ISCRIZIONE:
 AL CAMPIONATO INVERNALE
 ALLA ________ MANCHE  WEEK END _____________________
E' IN POSSESSO DEI SEGUENTI DOCUMENTI DI CUI ALLEGA FOTOCOPIA:
 CERTIFICATO DI STAZZA ORC
 CERTIFICATO DI STAZZA IRC
 ALLEGATA DICHIARAZIONE PER CLASSE LIBERA
TASSA DI ISCRIZIONE DI EURO___________________________
QUOTA D'ISCRIZIONE AL CAMPIONATO:
LOA superiore ai 12,50 Mt.
Campionato €. 500,00 – Manche €. 300 – Week End €. 200
LOA da 10,50 Mt. a meno di 12,50 Mt.
Campionato €. 400,00 – Manche €. 250 – Week End €. 180
LOA da 9 Mt. meno 10,50 Mt.
Campionato €. 350,00 – Manche €. 200 – Week End €. 150
LOA da 7,50 Mt. a meno di 9 Mt.
Campionato €. 250,00 – Manche €. 150 – Week End €. 100
DICHIARA, IN MODO ESPLICITO DI PARTECIPARE ALLA MANIFESTAZIONE SOTTO LA SUA PIENA , PERSONALE ED ESCLUSIVA
RESPONSABILITA', SIA PER QUANTO RIGUARDA LA DECISIONE DI PARTECIPARE, INTERROMPERE O CONTINUARE LA PARTECIPAZIONE, SIA
ASSUMENDO A PROPRIO CARICO OGNI E QUALSIASI RESPONSABILITA' PER DANNI CHE DOVESSERO DERIVARE A PERSONE O A COSE,
PROPRIE, DEL PROPRIO EQUIPAGGIO O DI TERZI, SIA IN MARE CHE IN TERRA, ESONERANDO PERTANTO DA OGNI RESPONSABILITA', DIRETTA
O INDIRETTA GLI ENTI ORGANIZZATORI ED IL COMITATO DI REGATA.
FIRMA PER ACCETTAZIONE ____________________________________________________________________
N.B. IL PRESENTE MODULO ED I RELATIVI ALLEGATI (compreso la quota d'iscrizione, eventuale assegno intestato al C.S.V.T.) devono pervenire alla Segreteria
del : COMITATO SOCIETA' VELICHE DEL TIGULLIO - VIA DEI DEVOTO, 125 - 16033 LAVAGNA (GE) TEL. 0185/1690412 - 335/5247308
E-mail: [email protected]
Coordinate bancarie per bonifico: Banca Popolare di Lodi - Agenzia di Chiavari N.1- 2564
C/C numero:000000197229
Codice IBAN: IT45 M 05034 31951 000000197229
39° CAMPIONATO INVERNALE DEL TIGULLIO
ALLEGATO AL BANDO DI REGATA
ALLEGATO AL MODULO DI ISCRIZIONE
CLASSE LIBERA
La suddivisione degli yachts della classe LIBERA in gruppi sarà eseguita ad insindacabile
giudizio del Comitato Organizzatore, sulla scorta delle seguenti informazioni:
NOME YACHT: ______________________________________________________
NUMERO VELICO: ___________________________________________________
MODELLO YACHT: ___________________________________________________
LOA: ___________________
LWL: ___________________
TIPO DI ELICA: FISSA  - ABBATTIBILE  – NESSUNA ELICA 
RANDA: AVVOLGIBILE  – NORMALE 
ANNO DEL VARO: _____________________
VERRICELLO A PRUA: SI  – NO  (Nel caso si: catena e verricello devono restare
al loro posto, mentre l’ancora non deve sporgere dallo scafo durante la regata).
Io sottoscritto _________________________________________ armatore dello yacht
sopra descritto dichiaro che le informazioni di cui sopra sono esatte e sono a conoscenza
che aver fornito informazioni inesatte può comportarmi penalizzazioni a discrezione della
Giuria.
In fede
_____________________________
DATA: ________________________