Transcript A chi sono rivolti gli interventi

Clinica dei disturbi
di personalità
Daniele La Barbera
I disturbi di personalità
sono caratterizzati da:
Tratti e non
sintomi
Assetto stabile
e
persistente
Insorgenza
precoce
nell’adolescenza
ASSE II
del DSM
IV-TR
I tratti disfunzionanti
possono essere spiegati con
l’approccio dimensionale
o categoriale
Il disagio
socio-ambientale
è più alto di
quello individuale
Il DSM IV-TR definisce i
Disturbi di personalità come
un insieme di tratti di
personalità inflessibili e
maladattativi che causano
oltre che un disagio
soggettivo, un danno
significativo nel funzionamento
sociale e/o nella capacità di lavoro
Altre caratteristiche dei DP
• IL RAPPORTO DI REALTA’ E’ CONSERVATO PER
LA MAGGIOR PARTE DEL TEMPO
• PER PERIODI MOLTO LIMITATI POSSONO
PRESENTARSI BREVI EPISODI PSICOTICI
• I DP ESPONGONO A UN RISCHIO ELEVATO
DI COMORBILITA’ PER DEPRESSIONE E
RAPPRESENTANO UN SIGNIFICATIVO
FATTORE
DI
RISCHIO
PER
SUICIDIO,
COMPORTAMENTO VIOLENTO, CONSUMO DI
DROGHE (POLIFARMACO-TOSSICOFILIE)
I tre raggruppamenti
dei DP
• CLUSTER STRANO O ECCENTRICO
• CLUSTER DRAMMATICO O ESPLOSIVO
• CLUSTER ANSIOSO
1° CLUSTER - STRANO
• DP PARANOIDE
• DP SCHIZOIDE
• DP SCHIZOTIPICO
2° CLUSTER - DRAMMATICO
O ESPLOSIVO
• DP ANTISOCIALE
• DP BORDERLINE
• DP ISTRIONICO
• DP NARCISISTICO
3° CLUSTER - ANSIOSO
• DP EVITANTE
• DP DIPENDENTE
• DP OSSESSIVO-COMPULSIVO
DP SCHIZOIDE
• I tratti designati a delineare questo disturbo riguardano
la dimensione sociale: ritiro, isolamento, mancanza di
coinvolgimento e di partecipazione.
• Le relazioni sociali si mantengono sempre molto formali e
minimali anche a fronte di un buon rendimento
scolastico.
• Da ragazzi, anche se studenti seri e produttivi, sono
estraniati dalla vita di classe.
DP SCHIZOIDE
• Successivamente si indirizzano ad attività lavorative
che consentono lo svolgimento delle proprie mansioni
in modo isolato e solitario.
• E’ quindi evidente un atteggiamento di separazione e di
distacco; appaiono indifferenti alle lodi ed alle critiche
così come a loro appaiono indifferenti i sentimenti degli
altri.
• Freddezza emotiva, assenza di sentimenti di tenerezza e
di calore umano.
• Estranei a relazioni umane profonde, in genere non
arrivano a costituirsi una propria famiglia attraverso
un rapporto sentimentale.
DP SCHIZOTIPICO
• Stile cognitivo bizzarro ed eccentrico con una vita relazionale
disinvestita e impoverita.
• Tendenza ad una organizzazione di pensiero di tipo magico e ad una
strutturazione del patrimonio esperienziale interpretativa e dereistica.
• Tali esperienze cognitivo-percettive, per la loro prossimità al processo
primario sono difficilmente esprimibili dal soggetto attraverso le usuali
coordinate temporo-spaziali o di differenziazione tra sé e mondo esterno.
• Per tale ragione ad esse corrisponde un linguaggio nel quale si
accentuano i caratteri di stranezza, astrattezza, digressività.
DP SCHIZOTIPICO
• Il rapporto di realtà è dunque precario o quanto meno
organizzato su moduli che privilegiano assi “privati” e
personali, significati peculiari, piuttosto che i dati
oggettivi e le opinioni correnti con i quali sono
scarsamente integrabili.
• Ne deriva un atteggiamento individualista, eccentrico
con difficoltà di adattamento a normative sociali
realistiche che comportano notevoli disagi relazionali.
• Spesso lo stile di vita è isolato da qualsiasi forma di
contatto sociale e lavorativo e il livello di ansia sociale,
cioè il disagio di intrattenersi con persone estranee alla
ristretta cerchia familiare, può essere molto elevato.
DP SCHIZOTIPICO
• Il rapporto vis a vis è caratterizzato da contatti visivi
fuggevoli e da un atteggiamento generale impacciato
con una scarsa capacità di modulare le espressioni
mimiche e gestuali durante il colloquio.
• A volte trovano integrazione in gruppi di
emarginazione sociale formati sulla base di
aggregazione di elementi di peculiarità (sette religiose,
parapsicologiche, parascientifiche).
• In concomitanza di eventi stressanti è possibile che il
precario sentimento di realtà di questi individui si
incrini portando ad episodi psicotici transitori.
DP PARANOIDE
• Per il paranoide il mondo è un ambiente ostile in cui egli vive
in una atmosfera di oscura, cupa e continua preoccupazione.
• Sono difesi, sospettosi, incapaci di fidarsi degli altri e sempre
alla ricerca di ogni minimo indizio di imbroglio o di inganno
perpetrato ai loro danni.
• Sono quindi in uno stato di ipervigilanza e di controllo
continuo della situazione in cui si trovano.
DP PARANOIDE
• Si mantengono quindi rigidi, alteri, sempre estremamente attenti a
dimostrare la veridicità dei propri giudizi e convincimenti; raramente
ascoltano gli altri, raramente ammettono i propri errori.
• Sentendosi continuamente minacciati sono sempre pronti a ricercare
significati nascosti in ciò che viene loro detto o in quello che capita.
• Si indignano e si offendono per la minima critica loro rivolta e si
arrabbiano e controattaccano in modo esagerato e sproporzionato.
• Lo stile di vita è solitario in quanto ogni nuovo arrivato è considerato
un potenziale nemico.
DP PARANOIDE
• Nell’ambiente lavorativo si riducono ad essere isolati ed
emarginati, vittime delle proprie profezie che si
autoavverano.
• Infatti i colleghi che loro pensano gelosi, maldicenti ed
inferiori, pronti a fare soprusi, recedono da ogni
tentativo di approccio cordiale ed amichevole, e si
ritrovano effettivamente a parlare tra loro di quel tipo
strambo e superbo.
• Le relazioni sentimentali, quando arrivano a formarsi,
sono gravemente disturbate dalla gelosia, dal sospetto,
dal tormento del dubbio e solo superficialmente
riescono a rompere la profonda solitudine di cui queste
persone sono prigionieri volontari.
DP ISTRIONICO
• Stile
di
comportamento
drammatico,
intensamente emotivo, quasi teatrale nelle
proprie manifestazioni.
• L’eccessivo egocentrismo e l’atteggiamento
manipolatorio contraddistinguono i rapporti
interpersonali quasi sempre conflittuali.
• Gli altri sono considerati solo come strumenti
di soddisfacimento di un bisogno di essere al
centro dell’attenzione e dell’ammirazione.
DP ISTRIONICO
• Finchè l’omeostasi viene mantenuta, il soggetto
istrionico vive la vita come un affascinante spettacolo,
dove recitando la propria parte piovono gli applausi.
• Ma quando questo equilibrio non funziona più,
riaffiorano i sentimenti di inadeguatezza e inferiorità:
con l’ansia e la preoccupazione di essere rifiutati, ogni
azione è improntata alla ricerca spasmodica di
apprezzamento e rassicurazione
• Se usualmente il mezzo preferito è quello
dell’approccio seduttivo, in condizioni estreme non
esitano a porre minacce ricattatorie di gesti autolesivi e
possono susseguirsi nel tempo tentativi di suicidio a
scopo dimostrativo.
DP ISTRIONICO
• Nella strutturazione della personalità istrionica hanno
un ruolo significativo le dimensioni temperamentali nel
corso dello sviluppo.
• Nel DP Istrionico vi è infatti una elevata Novelty
Seeking, che li rende impulsivi, irriflessivi, insofferenti
della routine e volti alla ricerca di stimoli nuovi per il
piacere stesso della novità.
• Vi è una bassa Harm Avoidance che li rende in genere
poco ansiosi.
• Vi è una elevata Reward Dependance che ne
caratterizza più di tutto l’estremo senso di affiliazione e
l’estrema sensibilità e dipendenza dai segnali sociali.
DP NARCISISTICO
• Il soggetto si vive stabilmente secondo un sentimento di
unicità e per il senso grandioso della propria importanza.
• Tutti i rapporti interpersonali a livello sentimentale,
lavorativo e sociale vengono gestiti secondo la necessità
soggettiva di una incessante ricerca di attenzione e
ammirazione.
• Ciò esprime il dubbio costante e la continua ricerca implicita
di conferme esterne rispetto al proprio valore.
DP NARCISISTICO
• I multiformi atteggiamenti di manipolazione degli altri (compresa la
menzogna) per il conseguimento dei propri scopi, producono
inevitabilmente difficoltà relazionali.
• Incapacità di essere empatici.
• Se vengono criticati o si ritengono giudicati impropriamente, esprimono
sentimenti di rabbia impotente, umiliazione o vergogna profonda.
• Nei confronti degli altri alternano vissuti emotivi oscillanti tra
idealizzazione, quando il proprio bisogno di gratificazione personale
viene soddisfatto, e la svalutazione quando questo bisogno viene
frustrato.
DP NARCISISTICO
• Vi è quindi un difetto di base delle strutture psichiche che presiedono
funzionalmente alla consapevolezza e al controllo della propria autostima,
con oscillazioni estreme tra il polo di una grandiosità esagerata e quello di
una totale mancanza di valore.
• Anche i minimi fatti quotidiani possono rimettere in discussione un
equilibrio instabile riguardo all’immagine di sé e ne minacciano la
fragilità
• In tali condizioni, il lasciarsi andare alle fantasie di illimitato potere e
successo in campo sessuale, lavorativo e sociale, rappresenta una
dimensione dereistica nella quale trovare rifugio.
Secondo gli studi condotti da due università
americane, il più famoso social network al mondo
sta diventato il rifugio ideale di quanti hanno una
“scarsa autostima di sé”.
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Avete tonnellate di amici su Facebook e spesso aggiornate il vostro stato? Se è così,
potreste nascondere una vena narcisistica, come suggerisce un nuovo studio. Una ricerca
della Western Illinois University ha mostrato un legame tra il numero di amici di
Facebook e l’attività sul social network. Il risultato: all’aumentare di questi due fattori,
cresce la probabilità di essere un narcisista “socialmente dirompente”.
Lo studio, che è stato recentemente pubblicato sulla rivista Personality and Individual
Differences, prevedeva una risposta al questionario Narcissistic Personality Inventory.
Il risultato è che le persone con più amici di Facebook, che si sono taggati in foto ed
hanno aggiornato il loro stato per tutto il giorno, hanno una maggiore probabilità di
avere tratti narcisistici. Le persone che hanno un elevato bisogno di sentirsi bene con sé
stessi si rivolgono spesso a Facebook, come ha sottolineato l’autore dello studio, Chris
Carpente.Facebook dà a coloro che hanno tendenze narcisistiche la possibilità di
sfruttare il sito per ottenere il feedback di cui hanno bisogno e diventare il centro
dell’attenzione.
DP ANTISOCIALE
• Una caratteristica di questi soggetti è il trasformismo. A volte appaiono
isolati come gli schizoidi, altre volte sembrano attivamente coinvolti nei
rapporti interpersonali.
• Aggressivi con alcuni, con altri possono apparire gentili e generosi.
• Probabilmente ciò deriva dall’atteggiamento di vivere la vita come un
gioco dove gli altri vengono considerati come pedine da muovere in una
scacchiera per raggiungere i propri scopi.
• Il risultato è che spesso sono alla prese con la Legge per truffa, spaccio
di droga, assenteismo, mancati riconoscimenti di paternità.
DP ANTISOCIALE
• Data la carenza estrema del senso
di responsabilità, la sessualità è
spesso affare di una notte sola,
senza impegno né coinvolgimento;
la promiscuità sessuale è l’unica
regola riconosciuta.
• Nei momenti peggiori possono
essere crudeli, sadici e violenti.
• Raramente sperimentano emozioni
d’ansia e mai l’ansia che deriva dai
sensi di colpa.
• Vivono una vita nella quale le
preoccupazioni dettate da regole
morali sembrano non avere mai
trovato posto.
DP ANTISOCIALE
• Sono pronti ad attribuire alle mancanze degli altri i problemi in cui
possono essere coinvolti, piuttosto che a proprie inadeguatezze.
• L’aspetto centrale è la tendenza, sin dall’adolescenza, alla violazione dei
diritti altrui.
• Ma seguendo il DSM IV il comportamento delinquenziale potrebbe
essere tout court sinonimo di disturbo antisociale.
• E in effetti, a partire da quei criteri, l’80% dei criminali potrebbe
ricevere questa diagnosi.
DP ANTISOCIALE
• Il pattern temperamentale di questi soggetti prevede:
Alta Novelty Seeking
Bassa Harm Avoidance
Bassa Reward Dependence
Quindi si tratta di soggetti alla ricerca di sensazioni
nuove, avventurosi e facilmente annoiati dalla routine,
impulsivi e irriflessivi e non amano irreggimentarsi e
assoggettarsi a regole.
Modello di Cloninger
tre dimensioni del temperamento ereditate
idnipendentemente
Novelty Seeking – pathways dopaminergiche
Harm Avoidance – pathways serotoninergiche
Reward Dependence – pathways noradrenergiche
DP ANTISOCIALE
• Condizioni di controllo coma la scuola, o più tardi nella
vita il servizio militare, possono agire da rivelatori della
patologia di questi soggetti.
• Il basso evitamento del pericolo, li rende poco ansiosi,
anche in condizioni che rendono ansiose la maggior
parte delle persone, spingendoli ad assumere rischi
oltre ogni ragionevolezza.
• La scarsa dipendenza dalla ricompensa li rende poco
empatici e poco sensibili ai sentimenti e ai diritti degli
altri.
DP BORDERLINE
• Marcato
disturbo
dell’identità
e
intenso
sentimento
di
vuoto
interiore.
• Solo la presenza fisica di
altre persone consente loro
di dare un significato alla
propria vita.
• In tale condizione di
dipendenza la solitudine
diventa
insopportabile
perché comporta un vissuto
di annientamento.
• Ogni abbandono reale o
immaginario viene vissuto
come una ferita profonda e
dolorosa.
DP BORDERLINE
• Frequenti pratiche sessuali indiscriminate,
abuso di sostanze, abusi alimentari.
• L’impulsività e il bisogno degli altri
possono portarli a frequentare persone che
ne abusano, li sfruttano e li maltrattano.
• Frequenti e intense oscillazioni emotive che
esprimono una fondamentale instabilità
affettiva possono essere alla base di
pensieri di suicidio e agiti autolesivi.
• Tendenza peculiare a godere di atti di
automutilazione.
• In tali condizioni, i momenti di analgesia si
possono configurare come stati di
depersonalizzazione.
DP BORDERLINE
• Sono persone di “cristallo”:
delicate da toccare
facili a rompersi
pericolose quando sono in frantumi
• I soggetti borderline hanno elevata Novelty Seeking ed
elevata Harm Avoidance, ma mentre nei soggetti nei
quali prevale la componente dipendente si trova una
elevata Reward Dependence, nei soggetti più esplosivi,
con elementi di similitudine con la sociopatia, si troverà
una bassa Reward Dependence.
DP EVITANTE
• Modalità di relazione interpersonale caratterizzata dal
timore eccessivo della disapprovazione da parte degli
altri, oltre al bisogno di accettazione.
• Esagerata ed estrema preoccupazione per tutto ciò che
potrebbe metterli in cattiva luce di fronte agli altri, per
l’immaginaria disapprovazione che un comportamento
criticabile comporterebbe e sono perciò restii ad
allacciare nuovi rapporti sociali a meno che non siano
certi dell’approvazione incondizionata.
DP EVITANTE
• L’ipersensibilità alla critica fa sì che ogni fonte di
contatto
interpersonale
non
garantito,
cioè
potenzialmente foriero di esposizione al giudizio altrui,
venga evitato.
• La conseguenza è una marcata riduzione del numero di
conoscenti e di occasioni sociali, delle quali vengono
sempre enfatizzati i possibili aspetti negativi, con la
tendenza a svolgere una vita routinaria che ponga
questi soggetti al riparo dai potenziali rischi costituiti
dalla novità.
DP EVITANTE
• Nonostante la quasi totalità di occasioni di incontro
sociale venga attivamente evitata, si nota un desiderio
di accettazione e di entrare in relazione con qualcuno
che li accolga senza giudicarli.
• Alcuni bambini mostrano già durante l’infanzia gli
antecedenti di questo DP, a volte già con l’esordio di un
Disturbo Evitante dell’Infanzia o dell’Adolescenza, in
alcuni casi esordito in concomitanza con malattie
fisiche che comportino menomazioni, o gravi
compromissioni dell’aspetto fisico.
DP DIPENDENTE
• Comportamenti di sottomissione e di dipendenza
chiaramente esagerati e persistenti.
• Ne risulta un danno continuo nella vita quotidiana dato
che si privano di una serie di opportunità per
mancanza di fiducia in sé ed una patologica incapacità
di prendere decisioni autonome.
• Mantengono nella vita adulta un atteggiamento più
proprio dell’infanzia in cui la visione cognitivamente
distorta del mondo circostante è quella di un posto ove
possono solo accadere disastri e accidenti che il
paziente da solo non si sente di fronteggiare.
DP DIPENDENTE
• Questo vissuto ansioso di attesa apprensiva è il
prevalente, se non l’unico, stato emotivo possibile,
tranne che in presenza di una o più persone che
vengono investite del ruolo di protettori costantemente
attivi.
• Nei comportamenti quotidiani, che possono richiedere
decisioni dalle più futili alle più importanti, ritorna
l’evidenza di questo affidarsi “magicamente” e quindi
in modo non realisticamente motivato alle opinioni e al
giudizio altrui, per avere rassicurazione, consiglio,
parere, appoggio.
DP DIPENDENTE
• L’importanza di avere a disposizione un protettore è
talmente importante che ad essa viene sacrificato
qualsiasi sentimento di orgoglio e si rischia ogni
possibile umiliazione se la posta in gioco è questa
presunta salvaguardia personale.
• Queste persone tendono quindi ad avere in modo
generalizzato un comportamento compiacente, oblativo
ed amichevole che tende a non dispiacere mai l’altro.
• Tutto ciò determina una condizione di particolare
vulnerabilità alle critiche ed alla disapprovazione che
non fanno che rafforzare la visione negativa di sé.
DP OSSESSIVO
COMPULSIVO
• Perfezionismo e inflessibilità nella dimensione affettiva,
familiare e sociale.
• Stile di vita rigidamente guidato da un forte senso di
disciplina da imporre a sé stessi e agli altri improntato
al senso del dovere.
• A tutto ciò non corrisponde un livello adeguato di
performance anche a causa della difficoltà a stabilire
priorità, ad ordinare in modo razionale i propri
compiti ed interventi, bloccandosi nel loro agire in
interminabili ruminazioni mentali su programmi ed
elenchi di cose da fare.
DP OSSESSIVO
COMPULSIVO
• Il tempo non è mai sufficiente e l’impegno mai
abbastanza.
• Meticolosità,
scrupolosità,
dedizione
al
particolare.
• Una rigida strutturazione razionale subordina
qualsiasi dimensione cognitiva, affettiva e
pragmatica del vivere.
MECCANISMI DI DIFESA
• Nel 1894 Freud descrisse per la prima volta
volta l’esistenza di operazioni inconsce che in
quel momento indicò con il termine generico di
“rimozione”
ALCUNE PROPRIETA’ DELLE
DIFESE DELL’IO
• Sono lo strumento principale con cui
l’individuo gestisce gli istinti e gli affetti
• Sono inconsce
• Tendono ad essere reversibili nonostante
rappresentino la caratterisistica distintiva delle
sindromi psichiatriche maggiori
• Possono essere sia adattive che patologiche
DIFESE NORMALI
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Sublimazione
Altruismo
Umorismo
Anticipazione
Repressione
Affiliazione
DIFESE NEVROTICHE
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Rimozione
Spostamento
Conversione
Formazione reattiva
Annullamento retroattivo
Razionalizzazione
Intelletualizzazione
DIFESE PSICOTICHE
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Proiezione
Identificazione proiettiva
Scissione
Negazione
Rivolgimento contro il sé
Acting out
Proiezione
Rimozione
Fantasia
Altruismo
Acting out
Sublimazione
Isolamento
Formazione reattiva
Spostamento
Proiezione delirante
Aggressione passiva
Anticipazione
Ipocondriasi
Distorsione
Negazione psicotica
Dissociazione
Repressione