Transcript SCHEDA ADESIONE AL CICLO 2014

2014
SCHEDA ADESIONE AL CICLO 2014
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Codice laboratorio, se già assegnato; VEQ ________
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AGGIUNGI | CANCELLA
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QUANTITÀ
CODICE ORDINE | PROGRAMMA
DICHIARAZIONE DATI FISCALI DELL’AZIENDA (INTESTATARIA FATTURA)
Ragione sociale ___________________________________________________________________________
Indirizzo (sede legale) _____________________________________________________________________
Località __________________________________________ Prov___________ CAP ___________________
Tel ______________________________________________ Fax _____________________________________
Email _____________________________________________________________________________________
P.IVA _________________________________________ Cod. Fiscale _______________________________
Indirizzo al quale la fattura dovrà essere inviata se diverso da quello legale:
Ragione sociale____________________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________________________________
Località_______________________________________ Prov__________________ CAP_________________
LABORATORIO DA ISCRIVERE E REFERENTE PER L’INVIO DEL MATERIALE DI CONTROLLO
Laboratorio ________________________________________________________________________________
Azienda/P.O./Casa di Cura, etc ____________________________________________________________
Indirizzo____________________________________________________________________________________
Località _______________________________________Prov_______________________ CAP____________
Nome del Referente __________________________________ Qualifica ___________________________
Tel ____________________________________________ Fax ________________________________________
Email ______________________________________________________________________________________
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SCHEDA ADESIONE AL CICLO 2014
CODICE ORDINE | PROGRAMMA
PREZZO
QUANTITÀ
TOTALE
Subtotale
AUTORIZZAZIONE
Estremi dell’ordine: No _____________________________________________
del ______________________
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Data: _______________
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