Transcript Il paziente con Ictus Ischemico in Terapia Intensiva Neuro

Il paziente con Ictus Ischemico
in Terapia Intensiva Neuro
Francesco Procaccio
Sara Capellupo
Marialuisa Pasut
Reparto di Terapia Intensiva Neuro
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Verona
Fibrinolisi
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Rischio emorragico -> ematoma
Pz a rischio -> emorragia extracerebrale
Inefficace -> infarto cerebrale
Non praticabile -> infarto cerebrale
Non praticata -> infarto cerebrale
Ictus ischemico
Criticità: Stroke Unit o T.I. ?
¾Fibrinolisi: controllo PA
¾Coscienza: deterioramento
¾Respiro: intubazione – VAM
¾Edema : ipertensione intracranica
¾Problemi cardiaci: monitoraggio
¾Terapia anticoagulante: eparina -ASA
¾Terapia medica:iperglicemia-ipertermia
Ictus ischemico
Criticità: T.I. Neuro
¾Coscienza: deterioramento
¾Respiro: intubazione – VAM
¾Edema : ipertensione intracranica
¾Trattamento intensivo mirato
(monitoraggio e terapia medica e chirurgica
dell’ipertensione intracranica)
Criteri
Il trattamento intensivo
migliora l’Outcome?
¾ Emergenza medica - Malattia sistemica
Trattamento intensivo
¾ Prevenzione danno secondario cerebrale
Trattamento neurorianimatorio
Malignant MCA syndrome
Massive hemispheric infarct
5% of all ischemic strokes
Mortality 50-80%
Death
Herniation
Patient
1
Risk
Index
Score
2
Initial CT
3
4
5
Obiettivi del trattamento
1. Prevenzione dell’impegno cerebrale
2. Trattamento dell’ipertensione
endocranica e danno secondario
3. Pronta disponibilità dell’opzione NCH
4. Prevenzione trattamento complicanze
5. Riabilitazione precoce
Ipertensione Intracranica
P3
ICP
40
CSF
CSF
P1
P2
CSF
CSF
CSF
CSF
CSF
F Rasulo
Gruppo di Studio di Neuroanestesia e Neurorianimazione
SIAARTI
Conseguenze del’ipertensione
endocranica
Ischemia cerebrale focale o globale
(danno secondario)
Impegno cerebrale
Ischemia del tronco
Impegno: peggiora molto la prognosi
Ictus ischemico
Terapia neurointensiva
• Edema
HICP
impegno
• Terapia ipertensione intracranica
- monitoraggio ICP - CPP
- normo-iperventilazione - osmotici
- Barbiturici Ipotermia
- Decompressiva ossea
Il pane
quotidiano
Del monitoraggio
nella TI Neuro
ICP
CPP
SjO2
EEG EPs
SO2
EtCO2
T
PVC
Na+
Hb
…
Monitoraggio
Neurologico
Clinico
obiettivi
Mantenere ICP sotto soglia
Prevenire l’ernia cerebrale
Lineeguida di trattamento dell’ipertensione intracranica
Brain Trauma Foundation –2000-2002 update
Goals: ICP<20mmHg
CPP>60mmHg
ICP
non controllabile
Brain Trauma Foundation
Guidelines 1996-2000
Barbiturici
Craniectomia
Decompressiva
Iperventilazione
spinta
Ipotermia
Iperventilazione : Ipocapnia
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Effetto rapido di vasocostrizione
Richiede risposta alla CO2 integra
Diminuisce il flusso e il volume ematico
Diminuisce quindi la ICP
Può diminuire il flusso in eccesso alle
richieste metaboliche
• Può causare insulto ischemico
Diminuzione Richieste Metaboliche
Tiopentone
Ipotermia
“Coma” barbiturico:
il prezzo
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Ipotensione - Catecolamine
Immunodeficienza – Infezioni
Trombosi - Edemi
• Monitoraggio
• Nursing
Induzione di burst suppression con Propofol
Propofol drip 100cc/ora
boli
CFM
1 min
burst
Dopa ---------------------------------- 30 sec
Procaccio, 2002
Pressure
Autoregulation
Induced
hypertension
Procaccio, 1990
Ottimismo