Transcript Modulo di addebito permanente in conto corrente SEPA

Società con Socio Unico soggetta a direzione e coordinamento di ACAM
S.p.A.
MANUTENZIONE
ACQUEDOTTO
ED EROGAZIONE
IDRICA
PORTUALE
AUTORIZZAZIONE ADDEBITI SEPA
Numero Mandato – Inserire il codice utenza preceduto da zeri (compilazione a cura del cliente)
4
0
8
5
4
1
Codice Identificativo del Creditore/Creditor Identifier
IT540010000000213810112
Conto Corrente da addebitare – IBAN* (compilazione a cura del SOTTOSCRITTORE)
Codice
Paese
CIN
IBAN
CIN
ABI
CAB
Numero di Conto Corrente
Presso la Banca
Codice SWIFT (BIC)
Sottoscrittore del modulo*(Compilazione a cura del SOTTOSCRITTORE)
Nome e Cognome
Indirizzo
Città
CAP
Recapito telefonico (Obbligatorio)
Codice Fiscale (Obbligatorio)
Intestatario del contratto/fornitura (compilazione a cura del SOTTOSCRITTORE)*
Nome e Cognome
Indirizzo
Città
Prov.
CAP
Paese
Codice Fiscale/ P. IVA
Il sottoscritto debitore autorizza:
Il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa in forza del contratto di fornitura
stipulato della parti
la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa .Se del caso,il rimborso deve
essere richiesto nel termine di otto settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
REVOCA
Luogo e data
Firma del sottoscrittore per esteso e leggibile
Il sottoscrittore, a decorrere dalla data di sottoscrizione del modulo, richiede la revoca dell’autorizzazione all’addebito sul conto.
Luogo e data ________________________________Firma del sottoscrittore leggibile_____________________________________
*i campi indicati con l’asterisco sono obbligatori
Al presente modulo deve essere allegata copia del documento di identità del sottoscrittore