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DISPONIBILITA’ DI ACQUISIZIONE DI TURNI DISPONIBILI DEL _____ TRIMESTRE ANNO________
ai sensi dell’art. 22 e dell’art. 23 dell’A.C.N. di categoria
Modalità d’invio:
a mezzo raccomandata A/R (con avviso di ricevimento) indirizzata a:
Comitato Consultivo Zonale della Provincia di Udine
presso Azienda per l’assistenza sanitaria n. 4 “Friuli Centrale”
Via Pozzuolo, 330
33100 UDINE
invio PEC all’indirizzo : [email protected]
Il sottoscritto (cognome) _______________________________ (nome) ____________________________________
nato a ______________________________________il _____________________residente a______________________
____________________________________________C.A.P. ___________ (prov. di _____________)
Via______________________________________________________________________________________ n. ______________
recapiti telefonici___________________________________________________________________________________
indirizzo di Posta Elettronica_________________________________________________________________________
comunica la propria disponibilità all’acquisizione di
(se si tratta di turni con richiesta di specifiche capacità professionali è indispensabile il proprio curriculum
formativo e professionale. Al curriculum dovrà essere, altresì, allegata la dichiarazione rilasciata dal legale
rappresentante della/e struttura/e presso la/e quale/i l’aspirante ha prestato attività lavorativa)
n. ore ____________ branca di __________________________________presso A.S.S. n. __________
•
Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
n. ore ____________ branca di __________________________________presso A.S.S. n. __________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
n. ore ____________ branca di __________________________________presso A.S.S. n. __________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
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Distretto Sanitario /Poliambulatorio di _____________________________________________
per incremento orario
per trasferimento
a tal fine dichiara
ai sensi dell’art. 46 (dichiarazioni sostitutive di certificazione) e dell’art. 47 (dichiarazioni sostitutive
dell’atto di notorietà) del D.P.R. n. 445/2000 consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere potranno
essere adottate sanzioni penali (v. art. 76 del D.P.R. 445/2000) e non avrà effetto il beneficio conseguito
(v.art. 75 del D.P.R. 445/2000)
a) di essere iscritto all’albo professionale
•
dei medici chirurghi e odontoiatri di ___________________________________dal_________________
•
degli psicologi di ____________________________________________________ dal __________________
b) di aver conseguito laurea in _________________________________________________ il __________________
presso l’Università/Scuola di specializzazione di _________________________________________________
c) di aver conseguito specializzazione in ________________________________________ il __________________
presso l’Università/Scuola di specializzazione di _________________________________________________
(per i turni di Odontoiatria) di essere iscritto all’Albo degli Odontoiatri
d) di avere / non avere in corso provvedimenti disciplinari
dal ____________________________
(se sì indicare il tipo di
provvedimento)________________________________________________ dal __________________
1) di essere medico specialista/professionista psicologo ambulatoriale titolare di incarico a tempo
indeterminato, ai sensi dell’Accordo Collettivo Nazionale per la specialistica convenzionata, esecutivo in data
29.7.2009 e successive modifiche ed integrazioni :
di n. ore______________ dal ____ __________ presso __________________________________
di n. ore______________ dal _______________ presso __________________________________
di n. ore______________ dal _______________ presso __________________________________
con anzianità di incarico dal _______________ presso __________________________________
2) di essere:
a) titolare di medicina generale
dal ______________ presso _______________________
b) titolare di pediatria di libera scelta
dal ______________ presso _______________________
c) titolare di medicina dei servizi
dal ______________ presso _______________________
d) titolare di continuità assistenziale
dal ______________ presso _______________________
e) dipendente di struttura pubblica con incarico a tempo indeterminato dal ______________
presso __________________________________________________________________________
Le categorie di medici descritti sub a)- b) – c) – d) – e) – devono essere in possesso del titolo di specializzazione
nella branca e dichiarare altresì:
la disponibilità a convertire completamente il proprio rapporto di lavoro
SI
NO
3) di essere medico specialista/professionista psicologo ambulatoriale titolare di incarico a tempo
determinato, (automaticamente rinnovabile) ai sensi dell’art. 23, comma 10 dell’Accordo Collettivo Nazionale
per la specialistica convenzionata, esecutivo in data 29.7.2009 e successive modifiche ed integrazioni con
anzianità di incarico (fare riferimento sempre ad incarico automaticamente rinnovato):
di n. ore______________dal _______________ al _________________ presso _________________________________
di n. ore______________dal _______________ al _________________ presso _________________________________
(nel caso lo specialista/ il professionista si trovi nelle posizioni di cui al punto 1 e 3 dichiara :
- di essere specialista che esercita esclusivamente attività ambulatoriale regolamentata dall’Accordo
Collettivo Nazionale della medicina specialistica convenzionata:
SI
NO
SI
NO
specificare altra attività_________________________________________
- di essere titolare di pensione a carico diverso dall’ENPAM:
erogata da: _________________________________________
- di essere titolare di pensione di inabilità di cui all’art. 13 della Legge 274/91 (mansioni proficuo lavoro) SI
NO
Ente previdenziale erogante _________________________________________
- di essere titolare di pensione di inabilità di cui all’art. 2 della Legge 335/95 (qualsiasi attività lavorativa) SI
NO
Ente previdenziale erogante _________________________________________
4) di essere medico specialista/professionista psicologo ambulatoriale titolare di incarico a tempo
determinato, (NON automaticamente rinnovabile) ai sensi dell’art. 23, comma 11 dell’Accordo Collettivo
Nazionale per la specialistica convenzionata, esecutivo in data 29.7.2009:
di n. ore______________dal __________ al _________ presso _______________________________
di n. ore______________dal __________ al _________ presso _______________________________
5) di essere:
inserito nella graduatoria provinciale di Udine per l’anno ___________
non inserito nella graduatoria provinciale di Udine
in possesso del titolo di specializzazione in ____________________________________________
DICHIARA INOLTRE
- di essere titolare di pensione:
SI
NO
a) per requisiti contributivi
SI
NO
b) per requisiti di vecchiaia
SI
NO
erogata da: __________________________________________
(barrare le caselle che interessano)
Decorrenza
__________________________________________________________________________________
Ente previdenziale erogante ___________________________________________________________________
Ultimo anno di servizio svolto presso ___________________________________________________________
Funzioni ed attività svolte nel corso dell’ultimo anno di servizio ____________________________________
Allega alla presente i seguenti documenti:
________________________________________________________________________________________
Luogo
data
___________________________________________
Firma per esteso in originale
(leggibile)
_______________________________________
N.B.
ALLEGARE copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.