Transcript emorragie digestive alte

Emorragie Digestive
Dati epidemiologici
EMORRAGIE
Una delle condizioni più frequenti di ricovero con una
prevalenza di circa 180-190 casi per 100.000 abitanti.
DIGESTIVE
Nell’ 80% dei casi il decorso di una emorragia
gastrointestinale è benigno con autolimitazione
spontanea dell’episodio emorragico.
Roberto Caronna
[email protected]
www.docvadis.it/roberto-caronna
•MORTALITA’ : 55-20 %
Emorragie Digestive
EMORRAGIE
DIGESTIVE
SUPERIORI
origine prossimale al Treitz
(85 - 90%)
EMORRAGIE
DIGESTIVE
INFERIORI
origine distale al Treitz
(10 -15%)
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Eziologia
ULCERA PEPTICA GASTROGASTRO-DUODENALE
5050-60%
LESIONI ACUTE DELLA MUCOSA GASTRICA
1010-15%
VARICI ESOFAGEE
5-10%
ERNIA IATALE
3-5%
SINDROME DI MALLORYMALLORY-WEISS
3-5 %
TUMORI GASTRICI
3-5%
ALTRO
5%
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Emorragie digestive e reflusso gastroesofageo
Esofagite
con
ulcere
• Reflusso gastroesofageo
è legato ad una disfunzione del cardias
che non si contrae in modo corretto e
consente il passaggio di succo gastrico
acido nell’esofago.
Emorragie digestive ed ernia iatale
sanguinamento
ERNIE IATALI
erosioni
Esistono anche delle forme miste
Ernia iatale da scivolamento
Ernia paraesofagea
Ipertensione portale
Varici esofagee
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EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Emorragie Digestive Superiori
Varici esofagee
Varici
Varici Esofagee
Il sanguinamento da varici è il più grave
(nel 40% dei cirrotici entro 10 anni)
• alta pressione venosa
• alterazione della coagulazione
• piastrinopenia
Varici sanguinanti
N.B. nei cirrotici le emorragie sono:
• 30-50% gastrite emorragica
• 5-20% da ulcera peptica
• 20-30% varici esofagee
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Gastroduodenali
Nel 50% dei casi dovute a malattia peptica (H.P.).
N.B. Il rischio di sanguinamento
dell’ulcera duodenale è 4 volte superiore
a quello dell’ulcera gastrica
Cancro esofago
Cancro
Esofago
distale
Nel 20% dei casi dovute a lesioni mucose acute
• ulcera da stress (ustioni, traumi, interventi, sepsi):
danno della mucosa e retrodiffusione di H+
• ulcera da farmaci (FANS, steroidi, citostatici, ecc.):
inibizione sintesi di prostaglandine
Ulcere gastriche
Gastrite acuta erosiva
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Ulcera gastrica cronica
Ulcera acuta della I porzione duodenale
Ulcera gastrica acuta
Carcinoma gastrico
Fistola
Aorto-enterica
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EMORRAGIE DIGESTIVE
- Insorgenza e Decorso -
Approccio al paziente
con emorragia
digestiva
MASSIVE
ACUTE
NON MASSIVE
CRONICHE
MACROSCOPICHE
MICROSCOPICHE (occulte)
MASSA CIRCOLANTE
EMORRAGIA
acuta
PERDITA DI LIQUIDI
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Manifestazioni Cliniche
RITORNO VENOSO
PERMEABILITA’ CAPILLARE
GITTATA CARDIACA
LIBERAZIONE SOSTANZE VASOATTIVE
IPOTENSIONE
ACIDOSI TISSUTALE
LIBERAZIONE DI CATECOLAMINE
IPOSSIA
VASOCOSTRIZIONE
STASI DEL MICROCIRCOLO
Astenia
Pallore
Tachicardia
Ipotensione
Sudorazione
Sete
Confusione mentale
Ipotensione ortostatica
Shock
emorragico
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Diagnosi di sede e di causa
Anamnesi
Modalità del sanguinamento
• rigurgito ematico
• ematemesi
• melena
• nessun sanguinamento evidente
Patologie pregresse
• epatopatie
• farmaci gastrolesivi
• storia ulcerosa
• pregressi interventi
• anticoagulanti
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Emorragie Digestive
Manifestazioni Cliniche
(Via orale - via anale)
EMATEMESI
(Vomito di materiale
ematico)
MELENA
(Emissione di feci
- Rosso vivo: emorragia alta di sangue
non digerito
- Caffeano: emorragia alta di
sangue digerito
- Emorragia medio alta (+++)
nere )
N.B. la melena ha un tempo di latenza rispetto all’inizio
del sanguinamento
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Indipendentemente dalla sede e dalla causa,
condizioni favorenti il sanguinamento sono:
• emofilia
• coagulopatie
• piastropenie
• terapie anticoagulanti
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Esame obiettivo addominale
• cicatrici
• masse palpabili
• margine inferiore del fegato
• splenomegalia
• reticoli venosi
• ascite
• ecchimosi cutanee
N.B. Eseguire sempre l’esplorazione rettale
Emorragie Digestive
Reticoli venosi e ascite
Valutazione Iniziale
ESAME CLINICO:
ecchimosi
- Esame obiettivo Addominale
- Ispezione Ano-perineale,
esplorazione rettale
- Ispezione orofaringe
- Ispezione feci e materiale
emesso con vomito
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EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Esami di laboratorio
Emocromo
Hb (vn 13.5-16.5 g/dl)
Gr (vn 4.300.000- 5.900.000/µL)
Ht (vn 40-52%)
PLTS (vn 150.000-450.000/µL)
MCV (vn 80-96 fL)
Fibrinogeno (vn 1.5-4 g/l)
Gruppo sanguigno
PT (vn 70-130%)
INR (vn 0.8-1.2)
PTT (vn 25-35 sec)
PTT/ratio (vn 0.8-1.3)
EMORRAGIE DIGESTIVE
Esami di laboratorio
Paziente con anemia microcitica senza segni evidenti
di emorragia
Sospetta emorragia digestiva occulta
Sideremia
Ferritina
Reticolociti
Sangue occulto nelle feci
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Parametri per stabilire la gravità
• pressione arteriosa
• frequenza cardiaca
• turbe del sensorio
• crisi di angor
• oliguria
• ematocrito (Ht) (poco attendibile all’inizio)
• valore di emoglobina (Hb)
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Esami di laboratorio
glicemia (vn 73-109 mg/dL)
azotemia (vn 10.2-49.8 mg/dL)
creatinina (vn 0.6-1.1 mg/dL)
sodio (vn 135-145 mmol/L)
potassio (vn 3.5-5.1 mmol/L)
cloro (vn 98-109 mmol/L)
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Approccio al paziente
Obiettivi
• Stabilire la gravità
• Individuare la sede
• Individuare la causa
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Gravità
Media
(perdita di sangue stimata
< 1000 ml)
Ht 30%
Hb = 10 g/dl
Pa= normale
Grave
(perdita di sangue stimata
circa 1000 ml)
Ht >20 < 30 %
Hb = 8-10 g/dl
Fc > 100 b/m
lipotimia
Massiva
(perdita di sangue stimata
> 1500 ml)
Ht < 20 %
Hb <7 g/dl
Shock
Infusione di liquidi
> 300 ml/h
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EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Approccio al paziente
Obiettivi
EMORRAGIE DIGESTIVE
• Stabilire la gravità
• Individuare la sede
• Individuare la causa
Sondino naso-gastrico
Conferma l’attività del sanguinamento nelle
emorragie del tratto gastroenterico superiore
Consente il lavaggio e migliora la visione
endoscopica.
esofagogastroduodenoscopia
Diagnostica
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Indagini strumentali
• endoscopia
• Rx Digerente
• Tc Addome
• Scintigrafia con emazie marcate
• Angiografia
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
È l’esame diagnostico
di routine iniziale
Consente di fare diagnosi
immediata
Consente di impostare
correttamente la terapia
Consente di fare emostasi
Sindrome di Mallory-Weiss
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EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Endoscopia
Ulcera gastrica
Varici esofagee
Emorragie Digestive Superiori
ENDOSCOPIA
Ulcera peptica sanguinante
Ulcera gastrica
Ulcera duodenale
Emorragie Digestive
Emorragie Digestive Superiori
TERAPIA ENDOSCOPICA
ULCERA PEPTICA
Gastrite acuta
Gastrite erosiva
Gastrite emorragica
TERAPIA INIETTIVA:
adrenalina soluz. (1:10000 - 1:20.000)
SCLEROSANTI:
adrenalina + polidocanolo
polidocanolo
etanolo
sodio tetradecil solfato
SONDE TERMICHE:
elettrocoagulazione monopolare
elettrocoagulazione bipolare
laser (Nd:YAG)
TERAPIA MECCANICA: clips metalliche
Terapia endoscopica
Terapie iniettive
Terapia endoscopica
Sonde termiche
Adrenalina
Sostanze sclerosanti
Sonde per elettrocoagulazione
Sonda laser
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Terapia endoscopica
Terapia varici esofagee
Sonde termiche
Legatura elastica
Emostasi di ulcere peptiche con sonda laser
Emorragie Digestive
Terapia varici esofagee
SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE
Scleroterapia
ESAFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
Controllo del
sanguinamento
nell’80-90% dei casi.
Non diagnostica: il
sanguinamento è
basso
DIAGNOSTICA
Persistenza
del sanguinamento
Stop
emorragia
Tac con mezzo di contrasto
ANGIOGRAFIA con
embolizzazione
Immagine Tc con mezzo di contrasto e.v.
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Indagini strumentali
Fistola aorto-enterica
• endoscopia
• Rx Digerente
• Tc Addome
• Scintigrafia con emazie marcate
• Angiografia
duodeno
aorta
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Emorragie Digestive
TERAPIA RADIOLOGICA
Conclusioni
Di fronte al paziente con emorragia digestiva:
Stop sanguinamento
1. Definire la gravità
(parametri vitali, emocromo, coagulazione)
2. Anamnesi per cirrosi o altre malattie
3. Valutare la presenza di altre malattie
(es. cardiopatia ischemica, anticoagulanti,
antiaggreganti, ecc)
4. Esame obiettivo per verifica dell’emorragia (alta o bassa)
e per segni di cirrosi
5. Stabilire la causa
Terapia
• ripristino della volemia
(liquidi, plasma expander, sangue)
• inibitori della secrezione acida gastrica
• sondino nasogastrico:
(lavaggio con acqua fredda e monitoraggio)
• sondino di Sangstaken-Blakemore
(solo nelle varici esofagee)
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