Transcript MOD_OP-446_C_2 - Verbale di consegna DPI

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Verbale di consegna dispositivi di protezione individuale
MOD_OP-446_C_2
Nominativo datore di lavoro
Nome azienda
D
Dichiara sotto la propria responsabilità di aver consegnato al sotto indicato dipendente:
Nominativo
SL
Mansione
Unità produttiva
Fase di lavoro
SG
il seguente materiale antinfortunistico:
Elenco DPI consegnati
Data di
consegna
Descrizione DPI
Consegna a seguito di
formazione
Consegna a
seguito di
addestramento
Data prossima
consegna prevista
Firma del lavoratore
ED
U
R
E
Q.tà
EM
Il sottoscritto
O
1 - Modello di verbale di consegna dei dispositivi di protezione individuale (DPI)
Riservato ai DPI di terza categoria ai sensi del Decreto Legislativo 4 Dicembre 1992 n. 457
Firma del
manutentore
Data del prossimo
intervento
C
Intervento di manutenzione effettuato
di aver informato il lavoratore dei rischi dai quali ciascun DPI lo protegge (Art. 77, comma 4, lettera E del D.Lgs 81/08)
di aver formato il lavoratore circa l’utilizzo corretto e pratico di ciascun DPI (Art. 77, comma 4, lettera H del D.Lgs 81/08
PR
a.
b.
O
Il Datore di lavoro dichiara:
Il lavoratore, invece, dichiara
c.
d.
e.
di utilizzare ciascun DPI conformemente alla formazione ed all’informazione ricevuta (Art. 20, Art. 78, Comma del D.Lgs 81/08)
di aver cura di ciascun DPI messo a propria disposizione (Art. 20, Art. 78, Comma 3, Lettera A del D.Lgs 81/08)
di non apportare alcuna modifica di propria iniziativa ai DPI (Art. 20, Art. 78, Comma 3, Lettera B del D.Lgs 81/08)
Firme
Data
Edizione
2015
Firma del Datore di Lavoro
Revisione
3
Data
04 Luglio 2015
Firma del lavoratore
Pagina
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Modulistica SGSL – MOD_OP-446_C_24