Transcript Firma cliente Threeminds

MODULO DI ADESIONE AI SERVIZI ADSL E FONIA IN MODALITA’ WIRELESS “VOLA ADSL”
Utenza Business [ ]
Utenza Consumer [ ]
Data
ANAGRAFICA AZIENDA
RAGIONE SOCIALE___________________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO_______________________________________________________________________ ____________________________________
COMUNE_____________________________________________________PROVINCIA_____________________________________________
CODICE FISCALE________________________________________P.IVA________________________________________________________
ISCRITTA AL REA DI____________________________________________________AL N°_________________________________________
TEL._________________________FAX____________________________E-MAIL__________________________________________________
DATI LEGALE RAPPRESENTANTE O PERSONA FISICA
COGNOME E NOME_____________________________________________________________________________________________________
DOCUMENTO DI IDENTITA’(TIPO)_____________________N°___________________RILASCIATO DA____________________________
IL____________________DATA E LUOGO DI NASCITA__________________COMUNE____________________PROVINCIA____________
CODICE FISCALE_______________________________________________________________________________________________________
TEL._________________________CELL____________________________E-MAIL__________________________________________________
INDIRIZZO PER IL QUALE SI RICHIEDE L’ATTIVAZIONE
INDIRIZZO____________________________________________________________________________CITTA’________________________
PROV._________________________CAP___________________TEL_________________________FAX______________________________
APPARECCHIATURA HARDWARE FORNITA IN COMODATO
MODELLO__________________________ID MAC ADDRESS/SERIAL NUMBER_______________________________________________
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PRODOTTO
[ ]__VOLA ADSL 5 mega
COSTO €.12,95/mese IVA INCLUSA
[ ]__VOLA ADSL 5 mega + Fonia (500 min. su rete fissa)
COSTO €.19,95/mese IVA INCLUSA
[ ]__VOLA ADSL 5 mega + Fonia (500 min. su rete fissa e 30 min.su tutti i cellulari)
COSTO €. 24,95/mese IVA INCLUSA
[ ]__VOLA ADSL BUSINESS PERSONALIZZATA
COSTO €.
[ ]__CODICE CONVENZIONE__________________________________________________
SPECIFICARE I DETTAGLI DELL’OFFERTA TECNICO-COMMERCIALE
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OPZIONI
[ ] TELEFONO VOIP
[ ] ATTIVAZIONE
STANDARD SOLO ADSL
FISSO €. 45,00 UNA
CORDLESS
STANDARD ADSL + VOIP
75,00€ UNA TANTUM
TANTUM
€. 79,00 UNA TANTUM
€. 99,00 UNA TANTUM
[
[
] ATTIVAZIONE
[
] TELEFONO VOIP
] NUMBER PORTABILITY (18,00 EURO IVA ESCLUSA)
NUMERO DI TELEFONO TELECOM DOVE ATTIVARE IL SERVIZIO DI PORTABILITA’ A “VOLA ADSL E FONIA”
- SECRET NUMBER [--------------------------/-----------------------]VECCHIO GESTORE_________________________________________________
[
] ATTIVAZIONE IP PUBBLICO STATICO (5 EURO MESE IVA INCLUSA) NUMERI IP DA ATTIVARE ________________
NOTE:___________________________________________________________________________________________________________
Firma cliente
Threeminds
Threeminds S.r.l. P. IVA 07139661214 – Rea: NA864290
Sede Legale: Via Mauro Leone, 125 – 80038 – Pomigliano D’Arco (Na)
Tel: 081.192.301.184 Fax: 081.192.301.183
E-mail: [email protected] PEC: [email protected] Website: www.threeminds.it