VERIFICA DELLA TENUTA DI IMPIANTO INTERNO – RAPPORTO DI PROVA (UNI 11137:2012)

DATI DELL’UTENTE E/O PROPRIETARIO

Nome e Cognome ………………………………………………………. Tel ……………………….. Impianto installato nel Comune di ………………………………...………………….. Prov. ………. CAP …………… Via/Piazza ………………………………..n°…….. scala ……….. piano ………. Proprietario (se diverso dall’occupante) ……………………………..………………………………. Residente in ……………………………. Via ……………………………………… n° ……………. Durante l’intervento era presente il/la Sig………………………………………….il quale dichiara: che il numero di telefono che la società di distribuzione dovrà utilizzare per programmare la riattivazione della fornitura è ……………………………………………………………….. di accettare che l’eventuale esito negativo del controllo di compatibilità del presente rapporto di prova sarà comunicato dalla società di distribuzione utilizzando come canale il seguente indirizzo email:……………………………………...In caso di mancata indicazione dell’email la suddetta comunicazione sarà inviata via fax al num:…………….…………..…. ovvero, in caso di mancata indicazione del fax, solo telefonicamente.

TIPO DI GAS

Gas naturale (II famiglia)  GPL (III famiglia)  Intervento eseguito il …………………………… dalle ore ……………….. alle ore………………

CAUSA DELL’INTERVENTO

Sostituzione apparecchio Riattivazione impianto   Sostituzione tipo di gas Persistente odore di gas   Esito incerto secondo UNI 10738 Altro  Verifica periodica decennale   (specificare) ………………………………………………………………………………

APPARECCHI ALIMENTATI DALL’IMPIANTO

Numero complessivo …………………………………………….. Apparecchi per riscaldamento …………………………………………… (Tipo, marca e n° di matricola) Apparecchi per la prod. acqua calda sanitaria …………………….……...

(Tipo, marca e n° di matricola) Apparecchi combinati (riscaldamento/sanitario) ………………….……... (Tipo, marca e n° di matricola) Cottura cibi ………………………………………………………………..

(Tipo, marca e n° di matricola) Altro (specificare) ……………………………………………………...….

(Tipo, marca e n° di matricola)

METODOLOGIA DI VERIFICA APPLICATA

Prova preliminare  Con contatore Mediante rilevazione c.d.p. Metodo con prova diretta Metodo con prova indiretta   (N.B. solo per impianti con capacità  ≤ 18 dm 3 ) RAPPORTO DI PROVA Pag. 1 di 3

PROVA PRELIMINARE CON CONTATORE

Contatore mod. …………… Calibro ……… Marca ………………………. Matricola …………… Portata nominale minima –

Q

min (dm 3 /h) …………………………………………………………… Pressione di prova (Pa) ……………………………………………………………………………… Valore di dispersione rilevato (dm 3 /h) ………………………………………………………………

PROVA PRELIMINARE IN GAS MEDIANTE RILEVAZIONE CADUTA DI PRESSIONE

Strumento tipo ……………………………….. Marca ……………………… Matricola ………… Pressione di prova con gas di rete (Pa) …………………………………………………………….. Caduta di pressione rilevata in 1 min per gas naturale (Pa) ……………………………………….. Caduta di pressione rilevata in 2,5 min per GPL (Pa) ……………………………………………... Minore o uguale a: 100 Pa (Gas naturale e GPL) Maggiore di: 100 Pa (Gas naturale e GPL)  

PROVA CON METODO DIRETTO

Strumento tipo ……………………………….. Marca ……………………… Matricola ………… Pressione di rete rilevata / prova (Pa) ……………………………………………………………… Valore di dispersione rilevato (dm 3 /h) …………………………………………………………….. Valore di dispersione corretto (riportato alla pressione di riferimento) (dm 3 /h) ………………….

PROVA CON METODO INDIRETTO

Strumento tipo ……………………………….. Marca ……………………… Matricola ………… Volume impianto da provare (dm 3 ) ………………………………………………………………… Pressione di prova con gas di rete (Pa) …………………………………………………………….. Pressione di prova con aria (Pa) ……………………………………………………………………. Caduta di pressione rilevata nei tempi minimi indicati nel prospetto (Pa) ……………………….. Volume contatore (se considerato) (dm 3 ) ………………………………………………………….. Valore di dispersione rilevato (dm 3 /h) ……………………………………………………………… Valore di dispersione corretto (riportato alla pressione di riferimento) (dm 3 /h) …………………..

CONTROLLO DISPOSITIVO DI INTERCETTAZIONE

(Da effettuare in caso di prova eseguita con gas combustibile) Dispositivo di intercettazione a tenuta  Dispositivo di intercettazione non a tenuta 

RISULTATO DELLA PROVA

Tenuta idonea al funzionamento Tenuta idonea al funzionamento temporaneo ( * )   ( * ) La tenuta dell’impianto deve essere ripristinata entro e non oltre 30 giorni a partire dalla data odierna. Tenuta non idonea al funzionamento ( ** )  ( ** ) L’impianto viene messo fuori servizio. Si diffida dall’utilizzo in quanto la mancanza di tenuta rilevata pregiudica la sicurezza della pubblica incolumità.

Note

…………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… RAPPORTO DI PROVA Pag. 2 di 3

DATI DELL’IMPRESA E/O DEL TECNICO CHE HA EFFETTUATO LA VERIFICA

Ragione sociale ………………………………………………………………………………......... Via/Piazza ………………………………… n°…… Comune ……………..….……. Prov. …….. Tel ……………………….…………… Il Tecnico scrivente dichiara di accettare che l’eventuale esito negativo del controllo di compatibilità del presente rapporto di prova sarà comunicato dalla società di distribuzione utilizzando come canale il seguente indirizzo email:……………………………………………….. e che, in caso di mancata indicazione dell’email, la suddetta comunicazione sarà inviata all’indirizzo PEC riportato sul camerale allegato al presente. Nome e cognome del tecnico …………………………………………… Luogo e data ………………………………………… Firma del tecnico……………………………………… Timbro dell’impresa ……………………… Firma per accettazione e presa visione dell’occupante………………………………………………

INDICAZIONI PER RICHIEDERE LA RIATTIVAZIONE DELLA FORNITURA GAS

Inviare al n° di fax

080762707

o all'indirizzo e-mail

[email protected]:

• il presente

rapporto di prova

debitamente compilato

dall'installatore o dall'impresa

che ha eseguito la verifica • copia in corso di validità del

certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico professionali dell'installatore o dell'impresa abilitati ai sensi del DM 37/2008

o

visura camerale

nella quale siano riportati i medesimi requisiti.

IMPORTANTE

!

Compilare i campi sotto riportati con i dati reperibili in bolletta nella parte in alto a sinistra del primo foglio, nella sezione DATI DI FORNITURA PDR___________________

_______________________________________

Matricola contatore________________

_____________________________

Il rapporto di prova in originale dovrà essere consegnato all’incaricato della società di distribuzione all’atto della riattivazione.

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