Transcript Frusca

Il timing del parto nelle patologie
materne
Tiziana Frusca
U.O. Ostetricia e Ginecologia
Università degli Studi di Parma
Obiettivi della presentazione
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Timing del parto/ timing induzione
Incidenza e indicazioni controverse
Perché ridurre le induzioni di travaglio?
Indicazioni fetali
Gravidanza gemellare
Indicazioni materne
Induzione “elective” (senza indicazione
medica)
Induzione si o no?
Le dimensioni del problema
“We found that the majority of non
spontaneous late preterm deliveries in our
cohort were NEB”.
“18.3% of our late preterm cohort was delivered
for NEB, and potentially avoidable, indications”.
• Confronto tra indicazioni ACOG-SCOG-RCOG accordo
solo per il 14% delle indicazioni
• Warning sulle elective induction cioè induzioni senza
indicazione medica, molto frequenti negli USA
14/11/14
14/11/14
14/11/14
14/11/14
Ha senso e perché ridurre le induzioni?
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Travaglio prolungato
Corionamnionite
PostPartumHemorrage
Fallimento induzione/ incremento tagli cesarei(?)
Tachisistolia
Morbidità neonatale (late preterm)
Indicazioni
• Gravidanza oltre il termine-PROM a termine
• FGR/IUGR/late o early
• Gravidanza gemellare
• Patologia ipertensiva della gravidanza
• Diabete pregravidico e diabete gestazionale
• Macrosomia fetale
• Morte endouterina e pregressa morte endouterina
• PPROM
• Colestasi intraepatica gravidica
• Altre indicazioni relative al pregresso parto o a
motivazioni sociali
Gravidanza gemellare
Timing of delivery
Most data are cohort and retrospective data
delivery of dichorionic– diamniotic twins around 37–38 weeks is
associated with the lowest perinatal mortality
reccomandation of delivery at 36 weeks for monochorionic
incorporated into RCOG guidelines and NICE
More recent studies, however, have suggested that the rate of
still birth was overestimated if the pregnancy is otherwise
uncomplicated, then gestation in monchorionic diamniotic can
be advanced until 37 weeks
Timing of delivery
Most data are cohort and retrospective data
delivery of dichorionic– diamniotic twins around 37–38 weeks is associated with the
lowest perinatal mortality
reccomandation of delivery at 36 weeks for monochorionic incorporated into RCOG
guidelines and NICE
More recent studies, however, have suggested that the rate of still birth was
overestimated
if the pregnancy is otherwise uncomplicated, then gestation in monchorionic
diamniotic can be advanced until 37 weeks
Induzione del parto- gemellari
Autore
Modalità
induzione
% successo
osservazioni
Fausett, 1997
Ossitocina
62,2% (56/90)
11%
Sospensione per
ipertono o CTG
non rassicurante
Manor, 1999
Catetere Foley
88,2% (15/17)
No ipertono
Suzuki, 2000
PG orali
82% (14/17)
No ipertono
Harle, 2002
Bishop score
91,6% (33/36)
No ipertono
Simoes, 2006
Misoprostolo
orale
76,8% (56/69)
No ipertono
Bush, 2006
Misoprostolo
vaginale
68,4% (39/57)
No ipertono
Park, 2009
Bishop score
63% (45/72)
No ipertono
Approccio sulla base del Bishop score
Bishop score ≥ 5
ossitocina
Bishop score < 5
Gel vaginale 1 mg
(dinoprostone)
Ripetuto ogni 6 ore
se non travaglio
(1 o 2 mg)
Bishop score < 3
Catetere Foley
Harle T, Int J Ostet Gynecol 2002
Park K, J perinat Med 2009
proposta di protocollo di induzione del
parto - gravidanze gemellari
Bishop score ≤ 5
Cook 1° scelta
Gel vaginale 1 mg (dose piu bassa) Ripetuto
ogni 6 ore se non travaglio
Bishop score > 5
Amniorexi + ossitocina
Ipertensione cronica
•Nessuna terapia:
induzione a 38-40 w (B).
•Buon controllo con
terapia: 37-40 w (B).
•Scarso controllo con
terapia: 36-37+6 w (B).
•>37 w se PA< 160/110, i
timing del parto discussi e
condivisi
Ipertensione cronica
• Non RCT che definiscano il timing ottimale del parto
• Recente consensus panel:
- no terapia: parto a 38-39 w
- buon controllo con farmaci: parto a 37-39 w
- ipertensione severa difficilmente controllata: parto a 36-37 w
• Non RCT che che definiscano il timing ottimale del
parto in donne greeclampsia sovrapposta.
Raccomandazione: 34 w
Induction of labour is associated with improved maternal
outcome and should be advised for women with mild
hypertensive disease beyond 37 weeks’ gestation.
Ipertensione gestazionale
Induzione a 37-39 w (B).
•se PA <160/110 mmHg > 37 w
con o senza terapia
antiipertensiva, il timing deve
essere discusso e condiviso
•Espletamento del parto se
ipertensione gestazionale
severa e refrattaria a terapia
(dopo profilassi RDS se
indicata)
Ipertensione gestazionale
• Induzione > 37 w: miglioramento degli esiti materni,
prevenzione della progressione verso le forme severe
della malattia, no incremento tagli cesarei ed esiti
neonati sfavorevoli. (LIVELLO A)
Preeclampsia
•Severa: induzione al
momento della diagnosi in
gravidanze >34 w; profilassi
RDS se <34 w (C).
•Lieve: 37 w (B).
•Conservative management until
34 weeks.
• Offer birth to women who have
pre-eclampsia with mild or
moderate hypertension at 34+0 to
36+6.
•Recommend birth within 24–48
pre-eclampsia mild or moderate
hypertension after 37+0 weeks.
•.
Preeclampsia lieve
• La gestione in regime di day hospital: valida
alternativa al ricovero GRADO A
• L’espletamento del parto è indicato a 37 w o in
presenza di un peggioramento delle condizioni materne
e/o fetali GRADO A
• La via vaginale appare preferibile al taglio cesareo
GRADO C
Diabete pregravidico e diabete
gestazionale
• Pazienti diabetiche
crescita fetale normale
→ da 38 w
• Pazienti diabetiche con
feto macrosoma devono
essere informate dei
rischi e benefici di parto
vaginale, induzione e
taglio cesareo
•Buon compenso glicemico:
non indicazioni a early term
o late preterm birth (B);
•Vasculopatia associata: 3739+6 (B)
•Scarso compenso
glicemico: 34-39 w, timing
individualizzato (B
• 1760 pazienti affette da DMG tra 38 e 39
settimane. Randomizzazione: induzione vs attesa
con monitoraggio bisettimanale
• Outcomes: tasso di TC; outcomes materno-fetale
Morte endouterina
• Induzione il prima
possibile per motivi
psicologici e per
scongiurare il rischio
di coagulopatia da
consumo
Women should be strongly
advised to take immediate
steps towards delivery if
there is sepsis,
preeclampsia, placental
abruption or membrane
rupture, but a more flexible
approach can be discussed if
these factors are not
present. (D)
Pregressa MEF
• Indicata induzione
a 39 w (B).
Maternal request for
scheduled birth should take
into account the gestational
age of the previous IUFD,
previous intrapartum
history and the safety of
induction of labour.
PPROM
• PPROM induzione a partire da 34 w; condotta
d’attesa da 23 w a 33 w + 6 d con terapia
antibiotica, profilassi RDS ed eventuale
neuroprotezione con Mg Solfato
Colestasi intraepatica
“La maggior parte delle MEF si verifica ad e.g. >37 w”
(Berghella 2012)
• Colestasi severa (a.b. >40 uM/L): induzione a 37-38 w
(Berghella 2012; Chappel et al., BMJ 2012).
• Colestasi lieve: attesa (Berghella 2012); non indicata
induzione <37 w (Glantz et al., Hepatology 2004).
“Stillbirths in obstetric cholestasis have been reported across all gestations.
As gestation advances, the risk of delivery (prematurity, respiratory distress,
failed induction) versus the uncertain fetal risk of continuing the pregnancy
(stillbirth) may justify offering women induction of labor after 37+0 weeks of
pregnancy. The decision should be made after careful counselling.”
“Ostetricians should be aware that there are insufficient data to support or
refuse the popular practice of early (37 W) induction of labor aimed at
reducing late stillbirth”
“Poor outcome cannot currently be predicted by biochemical results and
delivery decisions should not be based on results alone.” (level B)
RCOG 2011
AJOG 2014
REVIEW
10 studi su management attivo
6 studi su management d’attesa
14 casi di MEF inspiegata attribuita ad ICP
CONCLUSIONI
-management attivo: inappropriato
- management proposto: management individuale
Trombofilie congenite
• LES: monitoraggio e timing del parto in funzione di
eventuali complicanze associate o anche in funzione
di incremento dei livelli anticorpali in pazienti
asintomatiche
Lockshin et al., 2003
• APLS: induzione o TC a 39 settimane per
programmazione sospensione LMWH; sospensione
ASA a 36 w o 10 giorni prima del parto.
Hirsh et al., 2008
Sospetta macrosomia
• Non è indicazione ad induzione (RCOG).
• L’induzione non migliora outcome neonatale
ed aumenta il tasso di tagli cesarei
(Mozurkewich).
Sospetta macrosomia
Induction of labor does not improve outcomes
in the setting of suspected fetal macrosomia.
Quality of evidence: moderate, grade of
recommendation against induction of labour: weak.
Induction of labour may increase caesarean
deliveries.
Level of evidence: low, grade of recommendation against
induction of labour: weak.
Altre indicazioni
• Motivo psicologico: induzione ad almeno 39 w o prima se
maturità polmonare documentata (ACOG (B)); non routinaria
ma possibile in alcune circostanze a partire da 40 w (RCOG).
• Motivo logistico: pregresso travaglio precipitoso e distanza da
presidio ospedaliero sono indicazioni all’induzione a termine
riconosciute da ACOG e RCOG.
ACOG 2013
Cosa fareste in caso di
Ipertensione gestazionale grado lieve e
ipertensione cronica ben controllata dalla
terapia
Diabete gestazionale in buon compenso e non
macrosoma
Precedente MEF
Macrosoma con bishop favorevole
Colestasi intraepatica
14/11/14
14/11/14