Transcript Relazione P. BARELLI

Analisi dell’applicazione degli
standard assistenziali
Paolo Barelli
Responsabile Servizio per le professioni sanitarie
Servizio Ospedaliero Provinciale
Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari – Trento
Padova 7 febbraio 2014 – Associazione Veneto e Salute
Il tempo dell’assistenza, standard assistenziali & valori di riferimento
Standard assistenziali indicano la dose ideale di
assistenza infermieristica erogata
ovvero
la capacità di garantire il soddisfacimento del
bisogno di cure infermieristiche in un
determinato contesto assistenziale,
stabilita sulla base della numerosità e tipologia
dell’utenza e della quantità e caratteristiche dei
professionisti disponibili per farvi fronte
Esiste una “formula” per definire
la composizione quali-quantitavimente
ottimale e minima
dello staff assistenziale
per garantire cure costo-efficaci?
Effetti della dotazione di personale infermieristico
sulla mortalità e la morbilità pazienti
(Blegen & Vaughn
1998)
il numero degli errori di terapia ridotto in presenza di
un numero maggiore di infermieri
(Schultz, van
Servellen, Chang,
McNeese-Smith &
Waxenberg 1998)
Person e al. 2004)
68 000 pazienti con infarto del miocardio = mortalità è in
proporzione inversa al numero di ore di infermieri per
giorno/paziente
Aiken, Sloane, Lake,
Sochalski e Weber
(1999)
paziente con AIDS = 1 infermiere in più per
giorno/paziente è associata ad una diminuzione della
mortalità a trenta giorni.
Dimick, Swoboda,
Pronovost e Lipsett
(2001)
pazienti chirurgici = relazione tra un basso numero di
infermieri in sevizio notturno e aumento di rischio di
complicazioni polmonari post-operatorie.
(Sovie & Jawad
2001).
aumento di ore infermiere/paziente -> diminuzione
cadute, maggiore soddisfazione dei pazienti nei
confronti della gestione del dolore
Effetti della dotazione di personale infermieristico
sulla mortalità e la morbilità pazienti
Tourangeau,
Giovanetti, Tu e
Wood (2002)
46 941 pazienti con infarto del miocardio, ictus, polmonite, setticemia in
75 ospedali canadesi = maggiore assistenza e esperienza degli
infermieri, diminuisce la mortalità a trenta giorni
Aiken, Clarke,
Sloane,
Sochalski e
Silber (2002).
232.342 pazienti chirurgici, 10.184 infermieri = ad ogni paziente
in più oltre i 4 ottimali, comporta un aumento del 7% della
probabilità di decesso nei trenta giorni successivi al ricovero
e del 7% di complicanze.
Needleman,
Buerhaus,
Mattke, Stewart
e Zelevinsky
(2002)
5 milioni pazienti di medicina e 1,1 milioni di chirurgia = una proporzione
maggiore di ore dedicate alle cure quotidiane da parte di infermiere sono
associate ad una durata della degenza inferiore ad un tasso inferiore
d’infezioni della via urinaria, di sanguinamento gastro-intestinale, di
polmoniti, arresto cardiaco
(Lang, Hodge,
Olson, Romano
& Kravitz 2004).
Revisione sistematica ha permesso di confermare che un buon livello di
dotazione di personale è associato ad una mortalità di pazienti
inferiore e ad una riduzione della durata di permanenza in ospedale.
Rafferty et al.
2007;
Più elevati livelli di personale infermieristico hanno evidenziato una
diminuzione del rischio di mortalità del 26% in UK ma in modo
diverso da quanto documentato in USA
Effetti della dotazione di personale infermieristico
sulla mortalità e la morbilità pazienti
C’è evidenza dell’esistenza di una correlazione inversa fra livelli
qualitativi e quantitativi di staffing ed eventi avversi.
Un rapporto infermiere-paziente non ottimale ha effetti negativi sulla
sicurezza
(Royal College of Nursing Institute, 2003)
I pazienti hanno un rischio più elevato di
• lesioni da decubito,
• cadute,
• infezioni correlate alle pratiche assistenziali,
• peggioramento dell’autonomia nelle attività di vita quotidiana o
• di non riconoscimento del deterioramento clinico.
Gli esiti negativi aumentano la durata della degenza, peggiorano la
qualità della vita fino ad aumentare il rischio di mortalità
(Aiken et al., 2002; Cho 2001; Needleman et al., 2011)
Relazione fra esiti sui pazienti e livelli di
staffing
Esiti
sui pazienti
Pazienti a rischio
Livelli di staffing
Adattato da Ball e Cutton, 2011
Obbligatorietà dei Livelli di staffing
all’estero
California - USA, 2008
Contesto di cura
Rapporto
inf:paz
UTI
notte
1:2
Stato Victoria (Australia) dal 2001
Contesto di
Mattina
Pom.
cura
(inf:paz)
Degenza medicachirurgica
1:5
Med-chir liv 1
1:4+1
1:4+1
1:8
Pediatria
1:4
Med-chir liv 2
1:4+1
1:5+1
1:8
Med-Chir liv 3
1:5+1
1:6+1
1:10
UTI
1:2
1:2
1:2
Nuovo Galles del sud (Australia) dal 2010
Contesto di cura Mattina
Pom.
notte
(inf:paz)
Ore/pz
Med-chir liv 1
1:4
1:4
1:7+1
6
Med-chir liv 2
1:4
1:4
1:7+1
5,5
Med-Chir liv 3
1:5
1:5
1:7+1
5
RCN, 2012
Obbligatorietà dei Livelli di staffing
all’estero
In UK (RCN, 2010) non forniscono il rapporto
infermiere paziente nei reparti generali
medico-chirurgici
ma suggeriscono uno skill mix almeno
65% infermiere : 35% operatori supporto
RCN, 2012
La situazione in Italia:
• Definizione per norma (anni ‘70-80)
– DPR 128/69, assistenza minima sulle 24/ore;
– Del. CIPE del 20/12/1984 e successivo DM
13/09/1988, minuti assistenziali standard per aree di
intensità di cura
• Valutazione carichi di lavoro (anni 90)
– demandata alle Regioni (DLgs 502/92) e
– successivamente alle Pubbliche Amministrazioni (il
Dlgs 29/93 e la Legge 537/93)
• Vincoli economico-finanziari (2000 ->)
– art. 5 del d.lgs. n. 80/1998 e art. 2 del d.lgs. n.
387/1998
Fattori da considerare nella definizione
del fabbisogno di personale:
Complessità Organizzativa => Carico di lavoro
+
Complessità e Criticità del Paziente => Livello di
Intensità assistenziale richiesto
Carico di lavoro
struttura
Complessità
organizzativa
grado di automazione e
centralizzazione dei servizi
amministrativi, tecnici,
alberghieri
fattori di carattere
regionale, stagionale,
turistico
insegnamento e
ricerca
Complessità
dei pazienti
Staff
Supporto
organizzazione e
orario di lavoro
turn-over, assenteismo
Esperienza dello Staff
Organizzazione del
lavoro di altri
componenti lo staff
Seago, JONA 2002
MAP
IPASVI
Negli ospedali per acuti vi sono pazienti che non richiedono
cure intensive in senso vero e proprio, ma che presentano
bisogni assistenziali maggiori di quelli normalmente forniti in
un reparto “tradizionale”.
Questi pazienti possono richiedere un frequente monitoraggio
dei segni vitali e/o interventi diagnostico-terapeutici e/o di
nursing mirati, ma generalmente non necessitano di un
monitoraggio invasivo.
Guidelines on Admission and Discharge for Adult Intermediate Care Units
Crit Care Med 1998
Circa il 10 % dei pazienti ricoverati in Medicina
Interna ha necessità di un setting assistenziale e
trattamenti di più alta intensità, individuati
mediante MEWS ed IDA e per necessità di
monitoraggio specifico di alcune patologie.
Questi pazienti hanno anche una mortalità da 3 a
10 volte maggiore dell’intera casistica di
ricoverati in Medicina Interna
Bartolomei C Studio TRICO (Triage di Corridoio) It J Med 2007;1(2):31—9
L’esperienza ci insegna che i pazienti
ricoverati in Medicina sono certamente
a
medio - alta complessità
quindi necessitano di una intensità di
cura media,
anzi una parte di loro probabilmente avrà
bisogno di maggiore intensità di cure
Sintesi:
• carenza di evidenze sul sistema più efficace per pianificare la
dotazione di personale
• molti fattori influenzano la composizione quali-quantitativa
degli staff assistenziali legati anche al contesto
Quali strade percorrere?
oggi è diffusamente raccomandata la triangolazione realizzata
da un comitato di Dirigenti responsabili della pianificazione
dell’offerta assistenziale:
un approccio in cui le decisioni sulle dotazioni organiche sono
assunte integrando i dati disponibili sul personale, sui pazienti
e sull’assistenza, il giudizio professionale degli esperti di
gestione, e i dati di benchmarking.
(Royal College of Nursing, 2010)
Position Paper di un Network di Aziende
Sanitarie del centro nord Italia
21 raccomandazioni di buona pratica decisionale che includono:
• Set di Indicatori/Dati a supporto delle decisioni sulle
dotazioni organiche
• Standard minimi di personale di assistenza ritenuti capaci di
garantire sicurezza ai pazienti e benessere lavorativo
• Indicazioni rispetto a modelli organizzativi e professionali che
garantiscano presa in carico e integrazione
Aziende coinvolte nel progetto
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Azienda Provinciale Servizi Sanitari di Trento
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona
Azienda ULLS 9 Treviso
Azienda ULSS 6 Vicenza
Azienda ULSS 16 Padova
Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero di Brescia
Istituto Europeo di Oncologia di Milano
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Bologna
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine
Azienda per i Servizi Sanitari 2 Isontina Gorizia
Azienda per i Servizi Sanitari 4 Medio Friuli
Università degli studi di Verona
Università degli studi di Udine
Università degli studi di Bologna
Set indicatori
• Dati riguardanti i pazienti (complessità: età e DRG)
• Dati di attività (Presenza media giornaliera…)
• Dati di “offerta assistenziale” (minuti di assistenza inf,
minuti ass. totali, Skill mix….
• Dati riguardanti l’impegno lavorativo (ore straordinarie,
ferie consumate…)
Valutazione interna
Benchmarking fra aziende
Raccomandazioni consensus:
standard minimi di personale di assistenza
Nelle UU.OO. Medico - Chirurgiche
Minuti
totali di
assistenza
al giorno
Skill Mix (infsupp)
Minuti/die
Infermiere
Minuti/die
personale di
supporto
N°pazienti
per
infermiere
N°pazienti
per personale
di supporto
Standard di
riferimento
220
60% - 40%
132
88
10,9
16,4
Limite di
sicurezza
200
70% - 30%
140
60
10,3
24
Raccomandazioni consensus
Al di sotto dei 200 minuti/die totali
si raccomanda di assumere decisioni di riduzione
dell’offerta (ricoveri o posti letto) o azioni di
integrazione dei turni con personale aggiuntivo,
Qualora alcuni processi complementari (alberghieri,
supporto igienico-sanitario, trasporto materiale, …)
siano a carico della struttura stessa, si raccomanda di
attribuire a questi una valorizzazione temporale
adeguata in aggiunta a quanto indicato
Raccomandazioni consensus
Si raccomanda, ….di sviluppare piani di cure che, pur
variando in base ai contesti e ai profili clinici,
garantiscano standard assistenziali sicuri ed efficaci
per:
•
•
•
•
•
•
•
la mobilizzazione
il posizionamento e le cure igieniche dei pazienti allettati
il comfort e la prevenzione dei rischi da pressione
l’idratazione e l’alimentazione personalizzata
la sorveglianza sistematica dei pazienti
la prevenzione del rischio di cadute
il monitoraggio pianificato per la prevenzione delle
complicanze
Raccomandazioni consensus
Si raccomanda la revisione dei processi organizzativi al
fine di liberare tempo-lavoro degli infermieri affinché
possano stare al letto del paziente
Si raccomanda di definire per ciascun contesto operativo
gli ambiti irrinunciabili di competenza infermieristica
distinti da quelli del personale di supporto
Raccomandazioni consensus
Si raccomanda di adottare sistemi e strumenti informatici
per assicurare sicurezza e semplificare i processi di
lavoro (cartella integrata informatizzata, gestione
informatizzata dell’intero processo di somministrazione
farmaci, adozione di computer palmari da utilizzare al
letto del paziente…).
Si raccomanda nelle fasi di ristrutturazione delle unità
operative di valutare i percorsi, la dislocazione dell’unità
di degenza e la distribuzione degli spazi al fine di ridurre
la dispersione e facilitare la sorveglianza dei pazienti
Raccomandazioni consensus
Si raccomanda di integrare i team assistenziali con altri
professionisti (es. terapista della riabilitazione, dietista)
per arricchire di competenze specifiche l’assistenza e
ridurre il tempo-lavoro degli infermieri dedicato alla
compensazione.
Si raccomanda di coinvolgere i familiari e i volontari nei
processi assistenziali ma di evitare attraverso questi di
attivare forme di compensazione sistematica della carenza di
personale
Raccomandazioni consensus
Si raccomanda di rivalutare la prassi consolidata di
assegnazione di soli due operatori nel turno notturno
potenziando la dotazione assistenziale in considerazione
della crescente acuità e complessità dei pazienti che
richiedono sorveglianza continuativa
Si raccomanda di rivalutare la prassi consolidata di
riduzione del numero di operatori in turno nei giorni
festivi qualora la quantità dei pazienti e le attività cliniche
correlate mantengano un impegno elevato
Raccomandazioni consensus
Si raccomanda di includere nel limite soglia di sicurezza
il tempo dedicato alla continuità (consegne) che
rappresenta a tutti gli effetti una attività assistenziale da
assicurare in orario di lavoro
Si raccomanda di adottare modelli organizzativi che
consentano:
la presa in carico dei pazienti da parte di un infermiere (team
nursing, primary nursing)
l’integrazione con il personale di supporto mantenendo
responsabilità, supervisione e coordinamento del processo
assistenziale
Raccomandazioni consensus
Si raccomanda di affidare a ciascun infermiere gruppi di
pazienti bilanciati per numerosità, complessità clinica
ed assistenziale, ma anche per disponibilità di risorse di
supporto presenti e competenze disponibili;
La numerosità e la tipologia dei pazienti potranno essere decisi
anche su base quotidiana, avvalendosi di sistemi di misurazione
della complessità validati;
la composizione potrà anche essere rivista durante il turno di
lavoro sulla base delle esigenze di riequilibrio della dose di
assistenza nel caso di pazienti instabili o critici che richiedono
maggiore sorveglianza
Raccomandazioni consensus
Si raccomanda, infine, di sviluppare ricerca per valutare gli
effetti sui pazienti esposti a diverse dotazioni qualiquantitative, ricercando specifici esisti sensibili alle cure
infermieristiche e la loro occorrenza
Grazie
Contatto:
Paolo Barelli
[email protected]
Servizio per le Professioni Sanitarie – SOP, APSS (TN)