Transcript Stenting Carotideo - RadiologiaVascolare

SELEZIONE DEI PAZIENTI
MATERIALI
• Stent autoespandibili
• Filtri di protezione cerebrale distale
TECNICHE
SELEZIONE DEL PAZIENTE
COMPLICANZE 0-1%
SELEZIONE DEL PAZIENTE
Valutazione polispecialistica:
Collaborazione con i Colleghi:
Chirurgo Vascolare, Neurologo,
Radiologo interventista, Anestesista.
SELEZIONE DEL PAZIENTE
INDICAZIONI ALLO STENTING
1.
RESTENOSI CAROTIDEA
2.
STENOSI CAROTIDEA IN PAZIENTI CON GRAVI
PATOLOGIE ASSOCIATE
3.
OSTRUZIONE CAROTIDE CONTROLATERALE
SELEZIONE DEL PAZIENTE
Controindicazioni relative legate all’accesso
1.
Patologia ostruttiva iliaco-femorale.
2.
Patologia degenerativa dell’aorta toracica
(aneurisma, grossolane calcificazioni)
3.
Patologia stenosante aorto-ostiale.
4.
Marcata tortuosità dell’arco e dei
segmenti carotidei prossimali alla stenosi.
SELEZIONE DEL PAZIENTE
Controindicazioni legate alla
anatomia e caratteristiche di placca
•
Presenza di trombosi o placca soft.
•
Stenosi subocclusiva.
•
Grosse calcificazioni o placca eccentrica
fibrocalcifica tenace.
•
Stenosi molto angolata.
•
Patologia aneurismatica carotidea.
•
Kinking o coiling del segmento a valle.
•
Stenosi alte, intracraniche -aneurismi intracranici.
SELEZIONE DEL PAZIENTE
Considerazioni preliminari
•
Videat chirurgico
•
Esame neurologico
•
TAC cerebrale
•
EcoDoppler TSA
•
TAC VASI del collo ed arco aortico
•
RM del collo
•
Dettagliato consenso informato.
SELEZIONE DEL PAZIENTE
CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
•
Videat chirurgico
•
Esame neurologico
•
TAC cerebrale
•
EcoDoppler TSA
•
TAC VASI del collo ed arco aortico
•
RM del collo
•
Dettagliato consenso informato.
MATERIALE
1.
2.
3.
Catetere guida o introduttore armato.
Stent autoespandibile.
Filtro di protezione distale.
MATERIALE
STENT AUTOESPANDIBILI
MATERIALE
STENT AUTOESPANDIBILI
A celle chiuse
Carotid
Wallstent
A celle aperte
Precise
Acculink
MATERIALE
Scelta dello stent
•
•
•
•
•
•
•
Grado di copertura della placca.
Forza radiale.
Adattabilità ai vasi.
Rispetto delle curvature.
Manovrabilità dello stent a livello dell’arco.
Difficoltà nel recupero del filtro.
Precisione nel posizionamento e visibilità.
MATERIALE
CELLE CHIUSE
Carotid Wallstent
•
•
•
•
•
•
Accuratezza di posizionamento.
Si adatta alla carotide interna e comune.
Ottima copertura di placca.
Buona apposizione.
Buona forza radiale.
Possibilitàdi facile ripassaggio.
MATERIALE
CELLE APERTE
•
•
•
•
•
•
•
Minore forza radiale.
Buona conformabilità.
Rispetto dell’anatomia e dei segmenti angolati.
Modesta visibilità.
Minore copertura di placca.
Profilo irregolare.
Ridotta manovrabilità.
MATERIALE
SCELTA DELLO STENT
MATERIALE
Corretta scelta dello stent
(misura - Posizione )
MATERIALE
Sistemi di protezione cerebrale
•
Sistemi di occlusione distale.
•
Filtri distale.
•
Sistemi di occlusione prossimale.
MATERIALE
Mo.Ma
MATERIALE
Mo.Ma
MATERIALE
Mo.Ma
Vantaggi
• Vantaggio di protezione piùefficace in
presenza di placche soft, trombosi e kinking
della carotide a valle della stenosi.
Svantaggi
• ridotta tolleranza dell’ischemia.
• 10F
• sistema complesso
MATERIALE
FILTRI DI PROTEZIONE
MATERIALE
POSIZIONAMENTO DEL FILTRO
MATERIALE
Vantaggi dei filtri
•
Mantenimento della perfusione cerebrale.
•
Valutazione angiografica di tutte le fasi
della procedura.
•
Minore rischio di spasmo e di dissezione.
TECNICA
Fasi dello stenting
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Accesso vascolare.
Valutazione angiografica.
Posizionamento del catetere guida-introduttore.
Superamento della stenosi -protezione distale.
Predilatazione della stenosi.
Rilascio dello stent.
Postdilatazione.
Rimozione del sistema di protezione.
Valutazione angiografica finale.
Rimozione introduttore ed emostasi.
TECNICA
Accesso
•
Approccio femorale.
•
Approccio radiale – omerale.
•
Approccio cervicale
•
Patologia aorto-ostiale carotide comune sinistra
TECNICA
Scelta del catetere o introduttore
•
Valutazione dell’accesso vascolare.
•
Valutazione degli assi iliaci e dell’aorta addominale
aortografia addominale.
•
Valutazione del tipo di arco aortico e del segmento
carotideo prossimale alla lesione
angiografia panoramica dell’arco aortico.
angiografia selettiva della carotide.
TECNICA
Scelta dello Stent
•
Anatomia carotidea a livello della stenosi.
•
Morfologia della placca.
•
Diametri dei vasi e la lunghezza della stenosi
TECNICA
Scelta del Filtro
•
Morfologia e decorso della carotide interna.
•
Misurare il diametro del vaso.
•
Grado di stenosi
TECNICA
Accesso diretto con catetere guida
TECNICA
Difficoltà tecniche
TECNICA
Sistema telescopico
TECNICA
Sistema telescopico - 1
TECNICA
Sistema telescopico - 2
TECNICA
Difficoltà tecniche
TECNICA
Vantaggi
•
Catetere angiografico, 5F:
Facilità di selettivare le carotidi comuni anche
molto tortuose.
Ottima stabilità per supportare l’introduttore
evitando di selettivare la carotide esterna.
•
Catetere guida7F:
Il maggior lume interno consente una migliore
manovrabilità dello stent soprattutto nei segmenti
angolati.
Facilità di spurgo evitando le embolizzazioni di aria ed il
formarsi di trombi per prolungata stasi ematica.
Facilitàdi iniezione di mdc per visualizzare meglio la
posizione dello stent durante il rilascio.
TECNICA
TECNICA - 1
TECNICA
TECNICA - 2
TECNICA
TECNICA - 3
TECNICA
Posizionamento del filtro
TECNICA
Terapia Farmacologica
•
•
•
•
•
•
Asa 100-325 mg almeno 3 giorni prima.
Ticlopidina 250 mg x 2, da almeno 3 giorni.
Clopidogrel bolo 300 mg.
Eparina 5000 U.I.
Dopamina
Aggrastat in caso di complicanza.
TECNICA
Stenting Carotideo
EFFICACE
SUCCESSO ELEVATO
SICURA
BASSA INCIDENZA DI
COMPLICANZE A 30 GIORNI
DUREVOLE
BASSA RESTENOSI
TECNICA
PTA A. CAROTIDE
INTERNA
TECNICA
Filtro di protezione cerebrale - 1
TECNICA
Filtro di protezione cerebrale - 2
TECNICA
PTA CAROTIDEA
TECNICA
PTA CAROTIDE
RESTENOSI DOPO TEA
TECNICA
PTA CAROTIDE
Restenosi post-TEA
TECNICA
PTA CAROTIDE
TECNICA
PTA CAROTIDE
Placca eccentrica
TECNICA
PTA CAROTIDE
Placca ulcerata
TECNICA
PTA CAROTIDE
Stenosi angolata
TECNICA
PTA SU LESIONE LUNGA ED
IRREGOLARE
TECNICA
PTA CAROTIDEA
lunga placca subocclusiva ostiale
TECNICA
PTA CAROTIDEA
Stenosi fibrocalcica
TECNICA
PTA CAROTIDEA
patologia della biforcazione
TECNICA
PTA BILATERALE
TECNICA
PTA BILATERALE CONTEMPORANEA
POI BY-PASS URGENTE
TECNICA
PTA CAROTIDE
Patologia della carotide comune e della biforcazione
TECNICA
PTA CAROTIDE COMUNE DESTRA
PZ CON OCCLUSIONE DELLA CAROTIDE INTERNA SINISTRA
STENOSI POST TERAPIA RADIANTE DELLA CAROTIDE
COMUNE DESTRA GIA’TRATTATA MEDIANTE PTA E STENT
TECNICA
RESTENOSI DELLO STENT
TECNICA
STROKE ACUTO - 1
TECNICA
STROKE ACUTO - 2
TECNICA
PTA in pz con ictus acuto
TECNICA
TIA subentranti
ACI ds occlusa - ACI sn subocclusa
TECNICA
PTA CAROTIDEA
COMPLESSA
TECNICA
PTA CAROTIDE COMUNE ED
INTERNA
TECNICA
PTA CAROTIDEA
Complicanza: minor stroke
TECNICA
CONCLUSIONI
TEA
1. Età non avanzata,
2. Assenza patologie gravi associate
3. Stenting tecnicamente complesso
TECNICA
CONCLUSIONI
Lo stenting carotideo
1.
2.
3.
4.
alto rischio anestesiologico o chirurgico
restenosi ,
occlusione carotidea controlaterale,
difficile accesso chirurgico,