Transcript Presentazione E.Ciotti - M.C.Pirazzini

Casa della Salute e Fragilità
CIOTTI EMANUELE
MARIA CRISTINA PIRAZZINI
DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE
Bologna – 29 maggio 2013
Agenda
•
Contesto
•
Fragilità in altre Aziende
•
Fragilità e le nostre esperienze
•
Il Case management
Contesto
•
Invecchiamento della popolazione
Intensificarsi della complessità assistenziale
• Aumenterà la gravità e il numero di anni con
disabilità
• Aumenterà la probabilità di non autosufficienza
•
•
Riduzione della rete familiare
Popolazione anziana Bologna
•
A Bologna, su una popolazione di 866.294 abitanti, l’indice di
invecchiamento (23,8%) è superiore a quello regionale (22,3%) e
a quello nazionale (20,3%).
•
La popolazione ultrasessantacinquenne è aumentata del 9,9%
negli ultimi 10 anni e dell’1,7% nell’ultimo anno.
•
La crescita riguarda in particolare gli ultraottantenni che
nell’ultimo decennio hanno avuto un incremento del 34%
4
5
03/06/201
4
COUNTRY REPORT ITALIA 2013
ENSIS, luglio 2012: 9 milioni di italiani hanno rinunciato totalmente o
arzialmente alle cure;
OCSE, 2012: Italia spende in sanità il 26,1%
26
in meno rispetto a Francia e
ermania;
Cittadinanzattiva: la spesa privata dei cittadini per l’acquisto di farmaci di
scia A (rimborsati obbligatoriamente dallo Stato) è in crescita del 21%
spetto al 2010;
Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane: tutte le regioni
aliane si avviano a chiudere il 2012 in deficit a causa della sanità;
Corte dei Conti, 2012: nel 2011 tagli superiori alle attese nella sanità per 2,9
liardi.
W.Ricciardi 2013
La ricerca di maggiore efficienza
•
L’efficientamento inteso in senso tradizionale ha esaurito
almeno in molti contesti le proprie potenzialità, l’unico modo
per conseguire benefici apprezzabili in termini di efficienza, ma
anche di qualità e appropriatezza dei servizi, diventa la ricerca
di innovazioni di «prodotto» e di «processo», cioè di soluzioni
che garantiscano una maggiore integrazione delle risorse,
degli interventi, delle professionalità.
professionalità
Rapporto Oasi 2012
L’introduzione di modelli assistenziali basati sulla logica
della «presa in carico» del paziente
cronico
•
la riorganizzazione degli ospedali per intensità di cura
•
lo sviluppo di reti interaziendali per patologia;
•
la creazione di forme di associazionismo che coinvolgano medici di
medicina generale, infermieri e/o specialisti CDS
•
I PDTA
•
case management, creazione di percorsi riabilitativi terapeutici
individuali, assistenza domiciliare multi-disciplinare
multi
Il paziente fragile
Rapporto Oasi 2012
Un possibile strumento:
La Casa della Salute
Una nuova struttura organizzativa flessibile con al centro la
persona che si sviluppa intorno alle CdS, caratterizzata da
una struttura/sede di differenti dimensioni, variamente
distribuiti, tali da garantire l’equità di accesso e di
trattamento ai PDTA , una vera integrazione
interprofessionale, coerente con un modello organizzativo
per intensità di cura.
9
La CDS deve
•
sviluppare percorsi di presa in carico, globalità continuità
dell’assistenza secondo standard clinico-assistenziali condivisi
(PDTA), come risposta ai bisogni complessi, che richiedono
competenze multi-professionali e multidisciplinari
•
sviluppare una gestione proattiva della cronicità, attraverso il
contributo di tutti i professionisti che ruotano intorno alla
patologia cronica
•
configurare un assetto organizzativo, all’interno di una rete
integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative
strutturate che mettono in relazione l’assistenza primaria con gli
altri nodi della rete (assistenza specialistica, assistenza
ospedaliera, salute mentale, sanità pubblica, servizi sociali,....)
10
Le innovazioni
a CdS è il luogo della presa in carico della cronicità attraverso:
Realizzazione di banca dati della patologia cronica (Scompenso
cardiaco, Post-IMA,Diabete, Pz..Fragili, Programma Leggieripsichiatria, ecc)
Assistenza infermieristica
pat.cronica)
ambulatoriale
(monitoraggio
Inserimento, erogazione, monitoraggio in percorsi (PDTA)
Screening oncologici, di prevenzione
(somministrazione carta del rischio, etc)
cardiovascolare
LA CASA DELLA SALUTE
LUOGO PER LE CURE CENTRATE SUL PAZIENTE
•medico di famiglia per le cure mediche,
• cura orientate alla persona nel suo complesso,
•coordinate da un team inter-professionale,
professionale,
•educazione del paziente/famiglia
•miglioramento della qualità della vita, sicurezza e
autonomia del paziente
•sostegno della famiglia e partecipazione della comunità
Starfield, B., Chang, H-Y.,
H
Lemke, K.W., & Weiner, J.P. (2009). Ambulatory specialist use
by non hospitalized patients in US health plans. Journal of Ambulatory Care Management,
32 (3), 215-225. Per approfondimenti vedi Susman 2009, Wedel et al. 2007, Wong et al.
2008; WHA 2009; Wranich 2009.
Prevenzione e proattività
Condizione determinante per il raggiungimento di
obiettivi di salute in grado di incidere realmente sul
livello di benessere della popolazione e sull’
equilibrio stesso del sistema sanitario anche dal
punto di vista finanziario è il passaggio irreversibile
da una medicina di attesa ad una di iniziativa.
Percorsi
1- Prevenzione generale: educazione della popolazione al
movimento e alla attività fisica:
2- Prevenzione specifica: educazione e interventi su gruppi
specifici della popolazione
Percorsi
3- Gestione delle disabilità motorie progressive/croniche
4- Supporto alla disabilità
Agenda
•
Contesto
•
Fragilità in altre Aziende
•
Fragilità e le nostre esperienze
•
Il Case management
La Fragilità
Il concetto di fragilità e stato infatti utilizzato con significati
differenti:
•
come decadimento e peggioramento delle condizioni
biologiche- fisiche in ambito medico e come
indebolimento della rete sociale, compromissione del
funzionamento psichico e comparsa di vissuti ed
emozioni negative in quello psico-sociale
psico
Falasca P.
Prevenire le complicanze e la disabilità per
patologie cronico-degenerative,
degenerative, attraverso:
•
La protezione e la promozione della salute negli anziani, risorsa
potenziale per la collettività
•
Interventi finalizzati a modificare fattori comportamentali di
rischio e biomedici (modificabili e prevenibili) che possono
favorire una rapida progressione verso la fragilità e la disabilità
•
Lo sviluppo di interventi attivi nei confronti delle persone fragili,
sulla base di un’aumentata capacità di identificare, in modo
condiviso e omogeneo, i gruppi di popolazione a rischio di
disabilità o non autosufficienza, classificandoli in livelli diversi di
rischio, cui corrispondono differenti interventi possibili di
prevenzione, di tutela o di presa in carico
Piano di Prevenenzione 2010 -2012
Esperienza fragilità Modena
Esperienza fragilità Ravenna
Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o.
Esperienza fragilità Piacenza
Agenda
•
Contesto
•
Fragilità in altre Aziende
•
Fragilità e le nostre esperienze
•
Il Case management
Dall’efficacia teorica a quella reale
“Il problema del paziente fragile”
La fragilità non corrisponde alla disabilità, ma ne è un
precursore diretto perché connette le dimensioni biologica
soggettiva di perdita di resistenza e di capacità di
adattamento agli eventi negativi e ai fattori di cambiament
Fornire un supporto alla fragilità significa allora prevenire
allontanare il momento della non autosufficienza in cui il
bisogno di assistenza diventa elevato.
Indice di fragilità
•Un modello statistico attribuisce un punteggio
traducendo le informazioni sanitarie e sociali in
coefficienti di rischio.
•Dalla composizione dei coefficienti si ottiene un
numero che rappresenta la probabilità di
incorrere in un evento negativo di salute, tale
numero è detto indice di rischio fragilità
Fragilità: indicatore sintetico dello stato di salute
Pandolfi
Progetto pazienti “fragili”nelle CDS Obiettivi
•
Identificare i gruppi di anziani ad alto rischio,
•
Alterare la traiettoria dei problemi associati all’invecchiamento attraverso
interventi multidisciplinari
•
sviluppare una medicina di iniziativa Intercettare i bisogni/paz e prenderlo in
carico
•
Gli indicatori epidemiologici devono essere incrociati con valutazioni cliniche
per arrivare alla personalizzazione del supporto alla fragilità
•
Definire i punti di incontro con i dati dei MMG e con la loro conoscenza sulle
persone che assistono .
•
MMG conoscono realmente la situazione familiare dell'anziano e il loro livello
distacco progressivo dal mondo reale.
•
Si tratta di coniugare le competenze sanitarie con gli aspetti sociali
Pandolfi
La fragilità per contrastare le disequità di accesso
Bisogno reale
Domanda
espressa
Offerta
di servizi
Falasca P.
1. Validare lo strumento e arricchirlo di
informazioni cliniche
• Selezionati il numero di schede per medico da compilare necessarie
a validare lo strumento 35 pazienti fragili.
• Modificata leggermente la scheda e arricchita di informazioni non
disponibili dalle nostre banche dati ,
• Predisposizione di una maschera di input dati in Access con
possibilità di inserire la maschera Access all'interno del sistema
SOLE
Scheda Fragili
Comorbidità
Dolore persistente
Elementi di criticità e supporto
2. La Medicina d’iniziativa
per la medicina generale
Il progetto prevede di utilizzare l’elenco dei pazienti
catalogati come potenzialmente fragili come un radar
per :
confermare lo stato di fragilità dei pazienti,
in caso di positività se sono assistiti o meno ed in quale
forma,
“sconosciuti perché
far conoscere ai MMG i pazienti a loro “sconosciuti”
non si recano dal proprio medico o per altri motivi e che
necessiterebbero di cura e assistenza
Impostare una medicina proattiva e prenderli in carico
La Medicina d’iniziativa per la medicina
generale
I Medici-Dirigenti
Dirigenti del DCP provvedono ad una ricognizione dei
pazienti più fragili, le categorie 4 e 5 inizialmente sopra 70 , è
possibile individuare:
•
I pazienti già in assistenza domiciliare (ADI 1/2/3/adp/adr).
•
Per quelli non in carico all’assistenza domiciliare medica attuare una verifica
dell’assistenza domiciliare infermieristica,
infermieristica tramite il software-Garsia e per
quale motivazione/tipologia: assistenza, semplice prelievo o TAO.
•
Nel momento vengano trovati pazienti non assistiti viene attivata una
medicina d’iniziativa,, da un confronto con il mmg del paziente fragile non
assistito per conoscere le reali problematicità si definisce un piano
assistenziale congiunto e le relative iniziative e attivazione dei servizi.
Es. Distretto di S.Lazzaro 76000 abitanti,
17600 “fragili” sopra 65 anni (22%)
Fragilità molto alta Classe 5 45per 0.06%
Fragilità alta Classe 4 503per 0.7%
Fragilità media Classe 3 1291per1.5 %
Fragilità bassa Classe 2 3562per 4.6%
Fragilità molto bassa Classe 1 12198 per 15%
Es. Distretto di S.Lazzaro
Totale pz
selezionati
175
di cui
Deceduti
ADI 1
ADI 2
ADI 3
ADI ANT
ADP
AD
Inferm
Non
Noti
63
1
10
1
0
19
73
8
Es. Distretto di S.Lazzaro
Cognome Nome
Bugamelli Santino
MMG
Baraldi
Conclusioni
Mezzini Fernando
Mahmoud
Pz noto al mmg, in terapia anticoagulante, molto anziano ma anc
autonomo e compensato
Pz noto, in terapia anticoagulante orale, insuf renale, deambulante, viv
ambiente che gli garantisce le sue residue autonomie in campag
tuttora fa il contadino per quanto limitatamente
Soffritti Fabio
Canelli
Pz noto, con esiti di ictus, frequenta il Centro Diurno
Verricelli Leandro
Bacci
Romanelli Silvano
Graziano
Pz noto, pregresso TIA, cardiopatico, deambula e al momento
situazione è compensata
demenza
diabete frequenta il Centro Diurno, pr
Pz noto, demenza-Parkinson,
cui ha fatto anche delle medicazioni
Politano Armando
Ferruzzi
Morara Giovanni
Guggi
Conti Laura
Nucci
Pz noto, cirrosi epatica, artrite reumatoide, deambulante, in cont
famigliare controllato
Pz noto, aneurisma aorta addominale, ipertensione. Ha badante che v
in ambulatorio.
ambulatorio Proposta una assistenza integrata/programm
il mmg si riserva di decidere
Pz nota, attualmente ospitata in casa di riposo
3. Oltre alla fragilità anche la multi
morbosità/patologie croniche
Individuare i potenziali pazienti cronici su cui già i MMG
erogano la loro cura e su cui si può ulteriormente migliorare
l’assistenza.
La possibilità è quindi tramite lo strumento di creare inizialmente
elenchi di pazienti potenzialmente diabetici e potenzialmente
scompensati cardiaci e verificare se il dato “amministrativo”
coincide con quello clinico in possesso dei medici di medicina
generale.
Su questi stessi pazienti inoltre potrebbero quindi essere intraprese
azioni di medicina di iniziativa in accordo con il medico di medicina
generale, e tutte le altre figure professionali.
professionali
L’esempio della formazione
dei Profili di nucleo
Il Miglioramento della Qualità
nell’assistenza ai pazienti diabetici
Microalbuminuria: audit
•
Eterogeneità dei comportamenti dei MMG in rapporto alla
richiesta/registrazione di Microalbuminuria
•
Insufficiente aderenza alle raccomandazioni delle linee guida
•
Possibile rischio clinico per i pazienti
•
Aumento dei costi legati al possibile aumento di complicanze
cardiovascolari
•
Ampi margini di miglioramento ed elevato beneficio atteso
IMPORTANZA DEL FOLLOWFOLLOW-UP
NEL DM E NELLE PATOLOGIE CRONICHE
Il follow-up
up metodico del paziente diabetico migliora
la qualità dell’assistenza ed è in grado di ridurre
l’incidenza e la gravità delle complicanze acute e
croniche del diabete mellito
EVIDENZA DI TIPO 1
Griffin S. Diabetes Care in General Practice: meta-analysis
meta
of RCT
Commentary: Meta-analysis
analysis is a blunt and potentially misleading instrument for analysing models of service
delivery. BMJ 1998; 317:390-396
E’ consegnata una lista di pazienti che include i nomi dei
soggetti > 18 anni che
Hanno ricevuto almeno un farmaco per il diabete nel IV
trimestre 2013
e/o
Hanno ricevuto farmaci antidiabetici in erogazione
diretta nel IV trimestre 2013 e/o
Hanno ricevuto una dimissione con diagnosi di “diabete
mellito” nel 2009-13 e/o
Risultano esenti ticket per diabete al 1 gennaio 2013
a)
b)
c)
d)
SCHEMA DELLA PRESENTAZIONE DELLA
REPORTISTICA DEI PAZIENTI DIABETICI E DEI
QUESITI PER L'AUTOAPPRENDIMENTO
Agenda
•
Contesto
•
Fragilità in altre Aziende
•
Fragilità e le nostre esperienze
•
Il Case management
SVILUPPO DELLA FUNZIONE INFERMIERISTICA NEL TERRITORIO
E SPERIMENTAZIONE
DELL’INFERMIERE DI FAMIGLIA
• Valorizzazione della funzione infermieristica nella presa in
carico
• Riconoscimento che il bisogno di assistenza infermieristica non
è solo tecnico - assistenziale
FORMAZIONE
• Superamento della «prescrizione di assistenza infermieristica»
Sviluppo del modello della complessità assistenziale nel
territorio
OMPRENSIONE - SCELTA
Comprende
Comprende solo ordini semplici
Non comprende
Silvestro Pitacco 2005
UTONOMIA - DIPENDENZA
tonomo in spostamenti fuori dal domicilio
tonomo in spostamenti nell’ambito domiciliare
n autonomo: necessita di essere trasportato per spostamenti
CONTESTO
Socio -familiare
Assistenziale
Modello Silvestro-Pitacco
SVILUPPO DEGLI SNODI ORGANIZZATIVI PER LA
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
E LA PRESA IN CARICO
FORMAZIONE
Creazione dei Punti di Coordinamento dell’Assistenza
Primaria per garantire
Un modello di presa in carico integrata
Una continuità assistenziale dal setting di cura
ospedaliero a quello territoriale
SVILUPPO DEGLI SNODI ORGANIZZATIVI PER LA
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
E LA PRESA IN CARICO
FORMAZIONE
Sviluppo della Valutazione Multidimensionale per garantire
Un modello di lettura dei bisogni
L’accesso ai servizi della rete socio sanitaria
CASE MANAGEMENT NELLE CURE PRIMARIE
assistenziali complesse
che si propone di assistere il cittadino
nel proprio contesto socio-ambientale.
socio
FORMAZIONE
Modello interdisciplinare di presa
in carico di situazioni
Il case management nelle Cure Primarie
Presa in carico di
situazioni assistenziali complesse
COOMORBILITA’
LIMITAZIONI NELL’AUTOCURA
FRAGILITA’ DEL CONTESTO
(CARE GIVER / FAMIGLIA IN DIFFICOLTA’)
SETTING MULTIPROFESSIONALE/ NECESSITA’ DI COLLEGAMENTI
CON SERVIZI E STRUTTURE DI RICOVERO
TERMINALITA’ DI VITA
CASE MANAGEMENT
STRUTTURE di
RICOVERO
MMG
ASS. SOC.
CITTADINO
SEGNALAZIONE del CASO
MMG
Punto
Coordinamento
Ass.Primaria
SCHEDA INQUADRAMENTO
della COMPLESSITA’
MMG
Presa in carico
DOMICILIARE
Presa in carico
AMBULATORIALE
MODALITA’
DI PRESA
IN CARICO
COMPLESSO
?
CASE MANAGER
Pazienti incarico ai Case Manager – dati 2013
0tandard
314
0tandard
222
0tandard
0tandard
92
0tandard
0tandard
0tandard
0tandard
TOTALI PAZIENTI 2013
92;
IN CARICO
A FINEAD
2013
IN CARICO
OGGI
29%
CARICOAAD
OGGI
ININ
CARICO
FINE
2013
DIMESSI
DIMESSI-DECEDUTI
222;
71%
DIMESSI-DECEDUTI
Pazienti incarico ai Case Manager – OBTV 2014
Assistenza
infermieristica
Assistenza
infermieristica
DCP
DSM
Esempio. PROGETTO “LA LETTURA
INTEGRATA DELLA CARTA DEL RISCHIO
CARDIOVASCOLARE”
“LA LETTURA INTEGRATA DELLA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE” - AGGIORNAMENTO INDICATORI
Azienda
USL
NCP
S.Vitale 1
Poliambulatorio “Mengoli
Mengoli”
S.Vitale 2
Poliambulatorio “Mengoli”
BOLOGNA
Indicatore:
Numero Indicatore:
Numero
assistiti
chiamati assistiti
con
esito
attivamente (uomini di età chiamata
attiva
=
pari a 45 anni e donne di “accettato”
/
Numero
età pari a 55 anni) / assistiti con chiamata
Numero assistiti eligibili attiva = “accettato” +
(valore
atteso
al “rifiutato” (valore atteso al
30.06.2013: 100%)i
31.12.2013: 50%)
VALORI AZIENDALI AL 30.11.2013
(Indicare: numeratore denominatore e percentuale)
302/302 =
100%
326/326 =
100%
106/313 =
33.8%
121/303 =
39.9%
Grazie