Transcript Nuove Linee Guida per la Prevenzione Cardiovascolare

Nuove Linee Guida per la Prevenzione
Cardiovascolare
3° Congresso di Medicina Interna dell'Area
Vasta Fermana
Fermo, 10-11 Ottobre 2014
Dr. Andrea Belletti
Medico di Medicina Generale
Specificità della Medicina di Famiglia
“Il metodo della Medicina Generale ha inizio al bar, per
istrada , al mercato, nella casa della gente, poiché la
malattia è un linguaggio e non è possibile curare la gente
dall’esterno, come si ripara una macchina. Per
apprezzare la malattia al suo giusto valore è
indispensabile conoscere alla perfezione il linguaggio
della gente, parlare la loro stessa lingua e quindi viverci
insieme”
(J. Carpentier: Medicina Generica - Feltrinelli - 1980)
Storia naturale della malattia: non dicotomica
Diagnosi: dicotomica
Terapia: dicotomica
La prevenzione della malattia
• La prevenzione primaria: tende limitare
l'incidenza
•
• La prevenzione secondaria: tende a limitare la
prevalenza
•Strategie della medicina
preventiva
• Strategia dell’alto rischio: alto rischio in piccola
parte della popolazione.
•
Strategia di popolazione: basso rischio diffuso in
in una grossa fetta della popolazione.
Approccio unificato alla prevenzione, anche se il
massimo potenziale risiede nella strategia di
popolazione.
I paradossi della prevenzione
Una misura preventiva che porta grandi benefici
alla comunità offre poco a ciascun individuo che
vi partecipi. Rose, 1981
Medicina curativa vs. preventiva
Polmonite vs ipercolesterolemia
Percentuale di riduzione della mortalità per patologia coronarica attribuita
all’efficacia dei trattamenti o a modifiche dei fattori di rischio in diverse popolazioni.
Fonte: Linee Guida Europee
Riduzione della mortalità coronarica in Italia dal 1980 al 2000
Fonte: Palmieri et al., Not Ist Super Sanità 2013;26(2):3-8
Messaggi chiave
Cos'è la prevenzione delle Malattie Cardiovascolari
(MCV)?
E' definita come una serie di azioni coordinate, a
livello pubblico e individuale, volte a debellare,
eliminare o ridurre al minimo l'impatto delle
MCV e delle relative disabilità. Le fondamenta
della prevenzione sono da ricercare
nell'epidemiologia cardiovascolare e nella
Medicina Basata sull'Evidenza.
Messaggi Chiave
Perchè è necessaria la prevenzione delle MCV?
Le MCV, in particolare la C.I., rapresentano tuttora
la principale causa di morte prematura nel mondo.
Le MCV colpiscono tanto il genere maschile quanto
quello femminile; di tutte le morti che avvengono
prima dei 75 anni in Europa, il 42% è dovuto a
MCV nelle donne e il 38% negli uomini.
Messaggi chiave
Perchè è necessaria la prevenzione delle MCV?
Attività preventiva: oltre il 50% della riduzione
osservata nella mortalità per CI è dovuta alla
modificazione dei fattori di rischio e il 40% al
miglioramento dei presidi terapeutici.
Gli interventi preventivi devono protrarsi per tutta
la vita, a partire dalla nascita (se non prima) fino
all'età avanzata.
Messaggi chiave
Perchè è necessaria la prevenzione delle MCV?
Le strategie preventive rivolte alla popolazione
generale e ai pazienti ad alto rischio sono
complementari, in quanto un approccio limitato ai
soli soggetti ad alto rischio risulterebbe meno
efficace e sono pertanto necessari programmi di
educazione alla popolazione.
Messaggi chiave
Chi può trarne beneficio?
Nei soggetti apparentemente sani, il rischio
cardiovascolare è il più delle volte determinato
dalla interazione di fattori di rischio multipli.
Un sistema per la stima del rischio, quale quello
SCORE, può essere di ausilio nel prendere
ragionevoli decisioni gestionali e può contribuire
ad evitare possibili fenomeni di sottotrattamento o
sovratrattamento.
Messaggi chiave
Chi può trarne beneficio?
La stima del rischio globale mediante l'utilizzo di
multipli fattori di rischio (come nel caso dello
SCORE) è raccomandata nei soggetti adulti
asintomatici senza evidenza di MCV.
I soggetti ad alto rischio possono essere identificati
sulla base della presenza di MCV accertata,
diabete, insufficienza renale moderato-severa,
livelli molto elevati dei singoli fattori di rischio o
elevati punteggi di rischio SCORE.
Messaggi chiave
Chi può trarne beneficio?
Un livello socio-economico basso, la mancanza di
supporto sociale, lo stress lavorativo e familiare,
la depressione, l'ostilità e una presonalità di tipo
D sono tutti fattori che contribuiscono al rischio
di sviluppare MCV e al peggioramento del
decorso clinico e della prognosi dei pazienti con
MCV.
Messaggi chiave
Chi può trarne beneficio?
I nuovi marker biochimici hanno un valore aggiunto
limitato nella valutazione del rischio
cardiovascolare rispetto alla stima ottenibile
mediate l'algoritmo SCORE.
La determinazione della hsPCR e della omocisteina
può essere effettuata nei soggetti a moderato
rischio cardiovascolare.
Messaggi chiave
Chi può trarne beneficio?
La misurazione dello spessore intima-medio
carotideo e/o lo screening con ultrasonografia
carotidea per la caratterizzazione della placca
aterosclerotica devono essere presi in
considerazione per la valutazione del rischio
cardiovascolare in adulti asintomatici a rischio
moderato; e così anche la misurazione dell'indice
pressorio caviglia-braccio e la tomografia
computerizzata per la determinazione del calcio
coronarico.
Messaggi chiave
Chi può trarne beneficio?
Tutti i soggetti con apnea ostruttiva del sonno e
disfunzione erettile devono essere sottoposti a
valutazione clinica, compresa la stratificazione e
gestione del rischio.
Messaggi chiave: aspetti comportamentali
della prevenzione delle MCV
Il fumo, sia attivo che passivo, è un forte fattore di
rischio indipendente per MCV e deve essere
evitato.
Ai fumatori deve essere raccomandato di smettere
di fumare e deve essere fornita assistenza.
Messaggi chiave: aspetti comportamentali della
prevenzione delle MCV
➢
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➢
E' raccomandata una sana alimentazione, pietra miliare
della prevenzione delle MCV:
Acidi grassi saturi<10% delle calorie giornaliere, tramite
sostituzione con acidi grassi poliinsaturi
Acidi grassi trans < 1% delle calorie giornaliere, evitare
cibi molto elaborati
➢
sale<5g/die
➢
30-45 g fibre/die
➢
200 g di frutta e 200 g di verdura / die
➢
Pesce 2 volte alla settimana
Alcol: max 10g/die per le donne e 20g/die per gli uomini
Messaggi chiave: aspetti comportamentali della
prevenzione delle MCV
In soggetti sovrappeso o obesi, riduzione del peso, associata
ad effetti favorevoli sulla pressione arteriosa e sui livelli
lipidici.
Attività fisica 2,5-5 ore a settimana almeno di intensità
moderata o 1-2,5 ore alla settimana di esercizio intenso.
Per i pazienti con pregresso infarto miocardico acuto,
BPAC, PCI, angina stabile o insufficienza cardiaca
stabile dovrebbero fare attività fisica da moderata a
vigorosa 3 o più volte alla settimana per almeno 30 min
per sessione.
Dovrebbero essere prescritti interventi comportamentali e
multimodali che includano informazioni sulla salute,
sull'attività fisica, nonché una psicoterapia di supporto.
Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA
nella prevenzione delle MCV
Gli interventi sullo stile di vita, come il controllo
del peso, una regolare attività fisica, un moderato
consumo alcolico, la restrizione sodica e un
maggiore consumo di frutta, verdura latticini
magri sono raccomandati in tutti i pazienti ipertesi
con PA normale-alta.
Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA
nella prevenzione delle MCV
Tutte le principali classi di farmaci antipertensivi
(cioè diuretici, ACE-inibitori,
calcioantagonisti, antagonisti recettoriali
dell’angiotensina II e betabloccanti)
non presentano differenze significative nella loro
capacità di ridurre efficacemente
la PA e devono quindi essere raccomandati per
l’instaurazione e il mantenimento
della terapia antipertensiva.
Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA
nella prevenzione delle MCV
I betabloccanti ed i diuretici tiazidici non sono
raccomandati nei pazienti ipertesi
con fattori di rischio metabolici multipli che
possono aumentare il rischio di diabete
di nuova insorgenza.
Nei pazienti diabetici sono raccomandati gli ACEinibitori e gli inibitori del sistema reninaangiotensina.
Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA
nella prevenzione delle MCV
La stratificazione del rischio mediante le carte SCORE è
raccomandata quale requisito essenziale per il paziente
iperteso.
Tuttavia, tenuto conto che il danno d’organo subclinico è stato
riportato essere un predittore di mortalità cardiovascolare
indipendentemente dallo SCORE, è necessario incoraggiare
la ricerca di danno d’organo subclinico, in particolare nei
soggetti a rischio basso o moderato (SCORE 1-4%) di nuova
insorgenza.
Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA
nella prevenzione delle MCV
Il trattamento farmacologico deve essere iniziato
tempestivamente nei pazienti con ipertensione di
grado 3 e in quelli con ipertensione di grado 1 o 2
che presentino un rischio cardiovascolare globale
alto o molto alto.
Il trattamento farmacologico può essere differito di
alcune settimane nei pazienti con ipertensione di
grado 1 o 2 che presentano un rischio
cardiovascolare globale moderato, e di alcuni
mesi in quelli con ipertensione di grado 1 senza
altri fattori di rischio, mentre si tentano gli
interventi sullo stile di vita.
Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA
nella prevenzione delle MCV
In tutti i pazienti ipertesi ridurre la PA sistolica al di sotto di 140
mmHg (e la PA diastolica al di sotto di 90 mmHg).
La terapia con statine deve essere presa in considerazione in
tutti i pazienti ipertesi con malattia cardiovascolare accertata,
o con diabete di tipo 2, o con un rischio stimato di mortalità
cardiovascolare a 10 anni ≥5% (sulla base delle carte
SCORE).
La terapia antiaggregante piastrinica, in particolare l’aspirina a
basso dosaggio, è raccomandata nei pazienti ipertesi con
pregressi eventi cardiovascolari.
La terapia antiaggregante piastrinica può essere presa in
considerazione nei pazienti ipertesi senza storia di malattia
cardiovascolare ma che presentino disfunzione renale o siano
ad elevato rischio cardiovascolare.
Messaggi chiave: raccomandazioni sul diabete
nella prevenzione delle MCV
Per la prevenzione delle MCV nei pazienti diabetici
è raccomandato un obiettivo di HbA1c <7.0% (<53 mmol/mol).
L’uso delle statine è raccomandato per ridurre il rischio
cardiovascolare nei pazienti diabetici.
Messaggi chiave: raccomandazioni sul diabete
nella prevenzione delle MCV
Nei pazienti diabetici è raccomandato un obiettivo pressorio
<140/80 mmHg. Sono raccomandati obiettivi di colesterolo
LDL <2.5 mmol/l (~100 mg/dl), nei pazienti senza evidenza
di malattia aterosclerotica possono essere contemplati valori
di colesterolemia totale <4.5 mmol/l (~175 mg/dl),
prevedendo un’ulteriore riduzione del colesterolo LDL ad un
obiettivo <1.8 mmol/l (~70 mg/dl) (utilizzando dosaggi più
alti di statine) nei pazienti diabetici che presentano un rischio
cardiovascolare molto elevato.
La terapia antiaggregante piastrinica con aspirina non è
raccomandata nei pazienti diabetici senza evidenza clinica di
malattia aterosclerotica.
Messaggi chiave: raccomandazioni per pazienti
con rischio basso o moderato nella
prevenzione delle MCV
Livello di colesterolo totale max di 190 mg/dL
LDL colesterolo max di 115 mg/dL
Raccomandazione sull’erogazione dei
programmi di prevenzione
Le azioni volte a prevenire le malattie cardiovascolari devono
costituire parte integrante della vita quotidiana a partire dalla
prima infanzia fino alla senescenza.
Lo screening dei fattori di rischio, comprensivo del profilo
lipidico, può essere preso in considerazione negli uomini di
età ≥40 anni e nelle donne di età ≥50 anni o in
postmenopausa.
• Il medico di medicina generale rappresenta la figura centrale
per iniziare, coordinare e fornire un follow-up a lungo
termine per la prevenzione delle MCV.
Il cardiologo deve svolgere la funzione di consulente in caso di
dubbi sulle opzioni preventive
Siamo tutti responsabili di tutti
F. Dostojevskij
Grazie per l'attenzione