Transcript TOTAL CARE B

REGOLAMENTO AGGIUNTIVO
AL REGOLAMENTO ATTUATIVO
DELLO STATUTO DELLA MUTUA MBA
TOTAL CARE B
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE

Sezione1:DEFINIZIONI
Le Definizioni
permettono
Ambulatorio
all’Associato di
Strutturaocentromedicoattrezzatoeregolarmenteautorizzatoinbasealla comprendere al meglio
normativa vigente, ad erogare prestazioni medico chirurgiche nonché lo le norme del
studio professionale idoneo per legge all’esercizio della professione medica Regolamento e di avere
un’interpretazione
individuale.
comune delle stesse.
Associato
Ilsoggettoilcuiinteresseèprotettodall’associazione.
Associazione

La Società Generale di Mutuo Soccorso Mutua Basis Assistance con sede in D’ora innanzi nel
Sussidio denominata
Formello(RM),inviaDiSantaCornelia,9.
anche solo Mutua o
MBA.
Cartellaclinica
Documentoufficialeedattopubblicoredattoduranteilricovero,diurnoocon
pernottamento, contenente: le generalità per esteso, diagnosi anamnesi
patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici
eseguiti,esamiediarioclinico.
CentraleSalute(*)

L’insieme organizzativo (persone, struttura,servizi) dell’Associazione e/o di La Centrale Salute è
organizzativo
SocietàincaricatadaMBAperlagestionedellepratichedirimborso,leprese l’insieme
della Mutua o di società
incaricoel’accessoalNetworkdistruttureconvenzionate.
specializzata incaricata
dalla Mutua, per
erogare al meglio i
Centroconvenzionato/specialistaconvenzionato
servizi e i sussidi del
Istituto di diagnosi e/o cura – medico specialista, convenzionato con la Regolamento.
Società,cheforniscelesueprestazioniagliAssociati.
Per i dettagli si veda
subito sotto a pagina 4.
Evento
Ilverificarsidelfattodannosoperilqualeèstatorichiestol’indennizzo.
Franchigia
L’importodell’indennizzocherimaneacaricodell’Associato,oveprevisto.
GrandeInterventochirurgico
Intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei
tessuti,mediantel’usodistrumentichirurgicinonchédiatermocoagulazione,
tecnica chirurgica con laser o crioterapia, così come indicato dall’elenco del
presenteSussidio.
Indennizzo/Indennità
LasommadovutadallaMutuaall’Associatoincasodieventoindennizzabilea
terminidiSussidiosottoscritto.
Infortunio
L’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni
fisicheoggettivamenteconstatabili.
2
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
Interventochirurgico
Intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei
tessuti,mediantel’usodistrumentichirurgicinonchédiatermocoagulazione,
tecnicachirurgicaconlaserocrioterapia.
Istitutodicura
L’ospedale, la clinica universitaria, l’istituto universitario, la casa di cura,
regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti
autorità,allaerogazionediprestazionisanitarieedalricoverodeimalati.
Non si considerano istituti di cura gli istituti termali, le strutture di
convalescenzaedisoggiornoelecasedicuraaventifinalitàdietologicheed
estetiche.
Malattia
Ognialterazioneevolutivadellostatodisalutenondipendentedainfortunio.
Malformazione/difettofisico
Ognialterazionecongenitaodacquisitadurantelosviluppofisiologicochesia
evidenteoclinicamentediagnosticabile.
Pagamentodiretto
Il pagamento che la Mutua, in nome e per conto dell’Associato, effettua nei
limitidiquantodovutoaisensidelSussidio,afavoredeiCentriconvenzionati
per le prestazioni previste dalle garanzie e prese in carico dalla Centrale
Salute.
Presaincarico
Documento che la Centrale Salute (ove previsto e qualora l’Associato abbia
richiesto il pagamento diretto), dopo la valutazione dell’indennizzabilità
dell’evento,inviaaiCentriconvenzionati.
ConlaPresaincaricolaMutuasiimpegnainnomeepercontodell’Associato,
apagareleprestazionieffettuate(solopressiiCentriconvenzionati)afavore
dell’Associato,neilimitidiquantodovutoaisensidelSussidio.
Ricovero
Lapermanenzainistitutodicuraconpernottamento.
Ricoverodiurno(DayHospital)
Lapermanenzainistitutodicurasenzapernottamento.
Rischio
Lapossibilitàchesiverifichil’evento.
Scoperto
L’importopercentualedell’indennizzocherimaneacaricodell’Associato(ove
previsto).








Il Pagamento diretto
deve essere richiesto
secondo le procedure
sotto descritte ed è
autorizzato dalla Mutua
a suo insindacabile
giudizio.

La Presa in Carico è a
tutti gli effetti un
documento che
garantisce il pagamento
per nome e per conto
dell’Associato alla sola
Struttura convenzionata
con la Centrale Salute
per le prestazioni
erogate.

Non si può considerare
Ricovero a termini di
Sussidio, il ricovero così
detto “improprio”, ossia
finalizzato
all’erogazione di
prestazioni che
normalmente
verrebbero erogate in
forma ambulatoriale.
3
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
Statopatologico
Ognialterazionedellostatodisaluteconseguenteamalattiaoinfortunio.
Sussidio
L’aiutotempestivo,indenarooinnatura,fornitoall’Associatochesitroviin
difficoltà a seguito del verificarsi di un evento indennizzabile a termini del
Sussidiosottoscritto.
(*)CentraleSalute
La Struttura (intesa come l’insieme di persone, servizi e attrezzature) della
MBA che provvede ad erogare direttamente le prestazioni previste nel
presente regolamento, e/o per il tramite di Società di servizi incaricata da
MBAperlagestionedellepratichedirimborso,lepreseincarico,l’accessoal
Network di strutture convenzionate e tutti i servizi erogati in virtù del
Regolamentosottoscritto.
Per ottenere una prestazione l’Associato dovrà prendere contatto con la
CentraleSaluteaiseguentinumeri:
Perlechiamatedall’ItaliaNumeroverde:
Dall’estero:+390331.1586744
Fax:+39035.363714
E‐mail:[email protected]
comunicando:
i propri dati anagrafici, il Sussidio sottoscritto, il tipo di prestazione di cui
necessita,ildomiciliool’indirizzotemporaneoeilrecapitotelefonico.
LaCentraleSalutehailcompitodiattivaretutteleprestazionidelSussidioe
inoltreprovvede:
- alla “presa in carico” delle prestazioni dei Centri e degli Specialisti
convenzionati, per le quali l’Associato deve necessariamente
rivolgersiallaCentraleSalutealmeno3giornilavorativiprimadella
datafissataperleprestazionidicuisirichiedeilpagamentodiretto;
- allaconsulenzasullasceltadei“Centriespecialisticonvenzionati”ele
relativeprenotazioni;
- allaconsulenzasulleprestazionierogabiliprevistedalSussidio.
Nell’area riservata all’Associato del sito internet della Mutua MBA
www.mbamutua.org, sarà disponibile la Guida ai Centri convenzionati, la
modulisticanecessariaperlevarierichiesteetuttiiriferimentiutili.
AltresìtroveràlamodulisticasulsitodiWinsaluteS.p.A.,laSocietàincaricata
dallaMBAperlagestionedellaCentraleSalute,alsitowww.winsalute.it.
LaGuidaaicentriconvenzionatipuòesseresoggettaavariazioni.


Si intende Sussidio
anche (in senso ampio)
l’insieme delle norme
che formano il
Regolamento.









L’associato può
contattare la Centrale
Salute per ogni esigenza
correlata al proprio
Sussidio o per avere
informazioni sulla
Mutua e sui servizi
erogati.



Per poter chiedere il
Pagamento Diretto delle
prestazioni è necessario
inviare il Modulo di
Richiesta di Pagamento
diretto almeno 3 giorni
lavorativi precedenti il
giorno delle prestazioni.
Ciò permetterà alla
Centrale Salute di
valutare
l’indennizzabilità delle
prestazioni e poter
espletare al meglio il
servizio, che richiede dei
tempi organizzativi per
contattare le strutture e
far valutare la richiesta
ai propri esperti.
Troverà il modulo di
richiesta anche sul sito
www.winsalute.it .
4
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
Sezione2:NORMEGENERALICHEREGOLANOILSUSSIDIO
Art.1PERSONEASSOCIATE
IlSussidiogarantiscel’Associatoe/oisuoifamiliarinominativamenteindicati
nelmodulodiAdesione.
IlSussidioèvalidoperilsingoloo,seprevisto,perl’interonucleofamiliare.
Pernucleosiintendonoiconiugioilconviventemoreuxorioeifigliacarico
finoa26annidietà,questiultimianchesenonresidenti.
Art.2DICHIARAZIONERELATIVAALLECIRCOSTANZEDIRISCHIO
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell’Associato relative a circostanze
che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita
totale o parziale del diritto all’indennizzo nonché la stessa cessazione della
validitàdelSussidio.
Art.3MASSIMALI
Tuttiimassimalieisub‐massimalisiintendonoperpersonaperannualitàsia
per il sussidio in forma single, sia per il sussidio in forma nucleo, salvo
diversamenteedespressamentedichiaratonelsussidiostesso.
Art.4MODIFICHEDELLAGARANZIA
LeeventualimodifichedelSussidiodevonoessereprovateperiscritto.
Art.5PERSONENONGARANTITE
Non sono garantite le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza,
sieropositività HIV o dalle seguenti infermità mentali: organico cerebrali,
schizofrenia,formemaniacodepressiveestatiparanoici.
Nel caso di manifestazione di una di dette malattie nel corso della
validitàdellaprestazione,ilSussidiocessaconilloromanifestarsiperil
soggettointeressato.
Sezione3:GARANZIE
Art. 6 Ricoveri per grandi interventi chirurgici (così come da elenco di cui
all’Art.7)
a) MBA in caso di ricovero per grande intervento chirurgico, così come
elencati al successivo Art. 7, reso necessario da malattia o infortunio
che risultino in garanzia, provvede a indennizzare le seguenti spese
inerentiilricoveroe/ol’interventochirurgico:
- rettedidegenzafinoaunsub‐massimaledieuro300,00algiorno;
- prestazioni del chirurgo, degli assistenti, dell’anestesista, nonché
dirittidisalaoperatoriaematerialediintervento;
- medicinaliedesamiduranteilricovero;
- assistenzamedicaeinfermieristicaduranteilricovero;






Non possono sottoscrivere
il Sussidio persone che
abbiano le affezioni
indicate.







In questa sezione sono
indicate le garanzie
prestate dalla MBA per
gli eventi indennizzabili.


La Garanzia permette di
avere un rimborso delle
spese sanitarie
sostenute a seguito di
Ricovero per Grandi
Interventi Chirurgici così
come elencati all’Art. 7.





5
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
b) esclusivamente per i grandi interventi di cui al successivo Art. 7.1,
MBA provvede inoltre a indennizzare nei 90 giorni precedenti il
ricovero:
- esami diagnostici, compresi onorari medici e visite specialistiche
finoaunsub‐massimaledieuro900,00peranno;
c) esclusivamente per i grandi interventi di cui al successivo Art. 7.1,
MBAprovvedeinoltreaindennizzarelespesesostenutenei90giorni
successiviilricoverofinoadunsub‐massimalediEuro1.000,00per
annoper:
- esamidiagnosticievisitespecialistiche;
- prestazionimediche;
- trattamentifisioterapicierieducativi;
- visitedicontrollo.
Art.7ELENCOGRANDIINTERVENTICHIRURGICI
- Interventidicardiochirurgiaacuoreaperto
- Trasferimentodilemboliberomicrovascolareperustioniestese
- Reimpiantodiarti
- Interventi su anca e femore con impianto di protesi non
conseguentiatrauma
- Appendicectomiaconperitonitediffusa
- Aortaperaneurismidissecanti
- Interventimaggioribilateraliomultiplisullearticolazionidegliarti
inferiorinonconseguentiatrauma
- Qualsiasitrapiantodiorgano.
Art.7.1ELENCOGRANDIINTERVENTIPERPATOLOGIEONCOLOGICHE
Grandiinterventichirurgiciperpatologieoncologicheriferitea:
- Esofago,stomacoeduodeno(esclusalaviaendoscopica)
- Cavoorale,faringeelaringe
- Pancreas,fegatoereni
- Neurochirurgia
- Tiroide
- Paratiroidi
- Resezionegastricae/ogastrectomiatotaleoallargata
- Colectomiatotale
- Anoe/oretto(esclusalaviaendoscopica)
- Mammella(escluseleprotesi)
- Polmone
- Chirurgiagastrointestinaleperperforazioni
Art.8ALTRESPESEINDENNIZZABILIPERGRANDIINTERVENTI


Inoltre, per i Grandi
Interventi Chirurgici di
cui all’Art. 7.1, nello
stesso massimale della
Garanzia rientrano,
senza scoperto né
franchigia, anche le
spese sanitarie
sostenute nei 90 giorni
prima e 90 giorni dopo il
ricovero e che siano
strettamente collegate
al ricovero stesso.

L’elenco delle
prestazioni garantite è
tassativo; eventuali
discordanze nella
terminologia verranno
chiarite valutando nel
dettaglio la prestazione
eseguita e confrontate
con l’elenco per
attinenza.




In questo articolo si
evidenziano alcuni
interventi chirurgici per
patologie oncologiche
che hanno il rimborso
anche delle spese PRE e
POST di cui all’Art. 6.

L’elenco delle
prestazioni garantite è
tassativo; eventuali
discordanze nella
terminologia verranno
chiarite valutando nel
dettaglio la prestazione
eseguita e confrontate
con l’elenco per
attinenza.
(senzaapplicazionediscopertoofranchigiaedentroisub‐massimaliindicati)

La Società, in forma indiretta (a rimborso) e fermo restando il disposto del

successivoart.13provvedealrimborsodellespeseper:
6
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE

a) Retta di accompagnamento per un familiare pari ad euro 50,00 al
giorno per un massimo di 30 giorni per evento; sarà necessario 
presentare adeguata documentazione attestante le spese di
pernottamento e di vitto sostenute durante il ricovero relative
all’accompagnatore.
b) Assistenza infermieristica dovuta per il ricovero indennizzabile a
termini di sussidio con un massimo di euro 60,00 al giorno per un
massimodi30giorni,siainformadiretta(ovepossibile)siainforma
indiretta(arimborso).
Art.9SOMMEGARANTITEPERLEGARANZIEEXARTT.6,7,e8
Ilmassimaleannuogarantitoperilcomplessodellegaranziedegliartt.6,7e
8(compresisotto‐articoli)èpariallasommacomplessivadieuro90.000,00
perannualità.
Tutte le spese saranno indennizzate al 100% senza applicazione di scoperti
e/o di franchigie, fino al raggiungimento dei sub‐massimali indicati nei
rispettivi articoli di riferimenti ed entro il massimale annuo del presente
articolo.
Art.10INDENNITA’DIDEGENZASOSTITUTIVA
Qualora per grandi interventi chirurgici indennizzabili a termini di sussidio,
l’Associatononrichiedanessuntipodirimborsodispesemedicheassociate
all’evento, la MBA riconoscerà un’indennità sostitutiva giornaliera così
quantificata:
- dalla prima alla quindicesima notte consecutiva di ricovero, euro
80,00perogninotte;
- dalla sedicesima alla sessantesima notte consecutiva di ricovero,
euro50,00perogninotte.
La MBA provvederà all’indennizzo fino a un massimo annuo di 60 notti
(anchenonconsecutive).
Art.11PRESTAZIONIDIALTASPECIALIZZAZIONE
LaMutuaprovvedealrimborsodellespeseperleseguentiprestazioniextra‐ 
L’elenco delle
ospedaliere:
prestazioni garantite è
tassativo; eventuali

discordanze nella
- Angiografia
terminologia verranno
- ChemioterapiaAmbulatoriale
chiarite valutando nel
- DiagnosticaNeurologica(EEGe/oEMG)
dettaglio la prestazione
eseguita e confrontate
- MedicinaNucleare(Scintigrafia)
con l’elenco per
- RadiologiaTradizionale(soloacontrasto)
attinenza.
- RadioterapiaAmbulatoriale
- RisonanzaMagneticaNucleare
- Tomografia(stratigrafia)diorganioapparati
- TomografiaAssialeComputerizzata
- Qualsiasiesamecontrastograficoinradiologiainterventistica

7
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
Illimiteannuogarantitoperilcomplessodelleprestazionidell’art.11èpari
ad€3.500,00perannualità.
Lespesesostenutevengonorimborsateconl’applicazionediunoscopertodel
30%econilminimononindennizzabiledi€60,00perogniprestazione.

Verranno rimborsate
Art.12VISITESPECIALISTICHEEACCERTAMENTIDIAGNOSTICI
LaMutua,entroilsotto‐limiteannuodiseguitoindicato,incasodimalattia
o di infortunio indennizzabili ai sensi del Sussidio, anche in assenza di
ricovero o intervento chirurgico, su prescrizione medica indicante la
motivazioneclinica(diagnosi),provvedeall’indennizzodellespesepervisite
medichespecialisticheedesamidiagnosticieffettuatidall’Associato.
Sono escluse dalle garanzie previste nel presente articolo, le visite, gli
esami e gli accertamenti diagnostici odontoiatrici e ortodontici e con
finalitàdietologiche.
Illimiteannuogarantitoperilcomplessodelleprestazionidell’art.12èpari
ad € 600,00 per annualità con un massimo indennizzabile per prestazione
pariaeuro90,00.
Lespesesostenutevengonorimborsateconl’applicazionediunoscopertodel
30% e con il minimo non indennizzabile di € 60,00 per ogni accertamento
diagnosticoocicloditerapia.
Art.12.1RIMBORSOTICKETPRESTAZIONIDICUIAGLIARTT.11E12
Nelcasoincuil’AssociatosiavvalgadelServizioSanitarioNazionale,laMutua
rimborsa integralmente i TICKET SANITARI relativi agli esami di alta
diagnosticaelencatiall’art.11eallevisitespecialistichedicuiall’art.12,con
unmassimaleannuodieuro500,00.
Art.12.2MAGGIORCOMFORTALBERGHIEROINRICOVERISSN
Nelcasoincuil’AssociatosiavvalgadelServizioSanitarioNazionale,laMutua
rimborsailmaggiorcomfortalberghieroeventualmentesceltodall’associato
(soloseoperataquestasingolasceltaedesclusaattivitàliberoprofessionale
inintramoenia;incasosianostateoperateentrambelescelte,siapplicanole
condizionidicuiall’art.6eseguenti),conunamassimoindennizzabiledieuro
150,00anotteperunmassimodi15nottiedentrounlimiteannualedieuro
1.500,00.
Art.12.3PACCHETTOMATERNITA’
Nel caso in cui l’Associato sostenga spese relative allo stato di maternità
indennizzabile a termini di sussidio, la MBA indennizzerà le seguenti spese
secondo i massimali
indicati, le spese
sostenute per le visite e
gli accertamenti
diagnostici dovuti a una
diagnosi medica.


ATTENZIONE!
Non verranno rimborsate
le visite dietologiche o
inerenti a cure di questo
tipo salvo i casi di
patologie dimostrabili.




Verranno rimborsati al
100% solo i Ticket
sanitari inerenti le
garanzie in copertura.




















8
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
entrolaspesamassimadieuro700,00peranno:
- Ecografie(massimo3l’anno),al100%informadirettaedentroil
sub‐limitedieuro150,00l’annoinformaindiretta.
- Sca‐Test sia in forma diretta che indiretta entro il sub‐limite di
euro150,00peranno;
- RaccoltaeConservazionedelleCelluleStaminaliinformaindiretta
entro il limite annuo di euro 200,00 e in forma diretta presso
società convenzionata con la Centrale Salute entro il limite annuo
dieuro500,00;
- Nel caso in cui per lo stato di maternità, l’associato non chieda
l’indennizzo di nessuna delle spese sopra indicate, a integrale
sostituzionepotràchiedereun’indennitàsostitutivagiornalieraper
ricoveroperpartopariadeuro60,00algiornoperunmassimodi
7giorni.
Art.12.4CHECK‐UP
L’associatopotràbeneficiareunavoltal’annodiunodeiseguentipacchettidi
prevenzioni.
a)Check‐upUOMOCardiovascolare
Sia in forma diretta con indennizzo del 100% delle spese, sia in forma
indirettaconilrimborsomassimoannuofinoaeuro90,00per:
- Emocromocitometrico e morfologico (Hb, GR, GB, piastrine, indici
eritrocitarider.F.L.)
- Velocitàdisedimentazionedelleemazie
- Glicemia
- Azotemia
- Creatininemia
- ColesteroloHDLeLDL
- Colesterolototaleocolesterolemia
- Transaminasi glutammico ossalacetica (GOT) e glutammico piruvica
(GPT)
- Urine,esamechimicoemicroscopicocompleto
- E.C.G.dibase
- b)Check‐upUOMOOncologico
Sia in forma diretta con indennizzo del 100% delle spese, sia in forma
indirettaconilrimborsomassimoannuofinoaeuro150,00per:
- Emocromocitometrico e morfologico (Hb, GR, GB, piastrine, indici
eritrocitarider.F.L.)
- Velocitàdisedimentazionedelleemazie
- Glicemia
- Azotemia
- Creatininemia
- ColesteroloHDLeLDL
- Colesterolototaleocolesterolemia
- Transaminasi glutammico ossalacetica (GOT) e glutammico



















Ogni anno di validità del
Sussidio, l’Associato ha
diritto all’erogazione di
un Check-Up di
prevenzione senza
nessun costo se
effettuato presso i
Centri Convenzionati.


























9
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
-
piruvica(GPT)
Urine,esamechimicoemicroscopicocompleto
Antigeneprostaticospecifico(PSA)
Ecografiaprostaticaevescicalesovrapubica
c)Check‐upDONNACardiovascolare
Sia in forma diretta con indennizzo del 100% delle spese, sia in forma
indirettaconilrimborsomassimoannuofinoaeuro90,00:
- Emocromocitometrico e morfologico (Hb, GR, GB, piastrine, indici
eritrocitarider.F.L.)
- Velocitàdisedimentazionedelleemazie
- Glicemia
- Azotemia
- Creatininemia
- ColesteroloHDLeLDL
- Colesterolototaleocolesterolemia
- Transaminasi glutammico ossalacetica (GOT) e glutammico
piruvica(GPT)
- Urine,esamechimicoemicroscopicocompleto
- E.C.G.dibase
- d)Check‐upDONNAOncologico
Sia in forma diretta con indennizzo del 100% delle spese, sia in forma
indirettaconilrimborsomassimoannuofinoaeuro150,00:
- Emocromocitometrico e morfologico (Hb, GR, GB, piastrine, indici
eritrocitarider.F.L.)
- Velocitàdisedimentazionedelleemazie
- Glicemia
- Azotemia
- Creatininemia
- ColesteroloHDLeLDL
- Colesterolototaleocolesterolemia
- Transaminasi glutammico ossalacetica (GOT) e glutammico
piruvica(GPT)
- Urine,esamechimicoemicroscopicocompleto
- Citologia per diagnostica tumorale (Pap Test) o citologico
endocervicale–piùstrisciobatteriologicovaginale
- Mammografiabilaterale
Art.12.5PRESTAZIONIODONTOIATRICHE
La MBA indennizza alcune spese odontoiatriche sostenute dall’assistito
nell’arco dell’anno. Le spese indennizzabili sono esclusivamente quelle di
seguitoelencateeconilimitiespressiperciascuna.E’comunquenecessario
perottenereilrimborsopresentaretuttaladocumentazionemedicarelativa
alleprestazionieseguiteelefatture/notuledebitamentequietanziate.
Tutte le prestazioni potranno essere eseguite presso centri odontoiatrici sia
convenzionati con la Centrale Salute che non convenzionati senza alcuna
differenziazionediindennizzo.




















































10
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
Lespeseindennizzabilisono:
Descrizione
Visitaodontoiatrica
coneventualepianodicure
Detartrasi(ablazionetartaro)
Otturazionediqualsiasiclasseecon
qualsiasimateriale
Estrazionesempliceocomplessadi
elementodentario
Estrazioneininclusioneosseadi
elementodentario
EstrazionediTerzoMolarein
disodontoiasi
Levigaturaradicolareecurettage
gengivaleperemiarcata
Condizioniperilrimborso
1voltal’anno
rimborsodel100%finoaun
Massimaleannuoeuro50,00
Massimo2voltel’anno
Quotaacaricodell’Associatopariad
euro10,00perogniprestazione
Massimaleannuoeuro100,00
Massimo1voltaogni3anniper
elementodentario.
Quotaacaricodell’Associatopariad
euro20,00perogniprestazione
Massimaleannuoeuro80,00
Quotaacaricodell’Associatopariad
euro15,00perogniprestazione
Massimaleannuoeuro70,00
Quotaacaricodell’Associatopariad
euro20,00perogniprestazione
Massimaleannuoeuro100,00
Quotaacaricodell’Associato pariad
euro20,00perogniprestazione
Massimaleannuoeuro100,00
Massimo1 perogniannoper
emiarcata
Quotaacaricodell’Associatopariad
euro10,00perogniprestazione
Massimaleannuoeuro100,00
Art.12.6PROTEZIONENEONATI
LaMBA,inderogaalsuccessivoArt.13letteram),provvedealrimborsodelle
spese sostenute per grandi interventi chirurgici per la correzione di
malformazione congenite che dovessero essere necessarie per il neonato,
indennizzabileaterminidisussidio,natodopolasottoscrizionedellostesso.
La MBA rimborserà al 100% le spese mediche sostenute, così come
identificateall’Art.6letteraa),finoalraggiungimentodelmassimaleannuo
dieuro2.000,00.
Art.12.7TRASPORTOINAMBULANZA
La MBA provvede al rimborso delle spese sostenute per il trasporto in
ambulanza dovuto a gravi patologie e per le quali l’Associato non è
trasportabile con mezzi propri, dal proprio domicilio a un istituto di cura e
viceversa.
Il trasporto è indennizzabile solo se avvenuto su territorio italiano o
RepubblicadiSanMarinooCittàdelVaticano.
Il rimborso avviene con l’applicazione di un minimo non indennizzabile di




















































11
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
euro50,00pereventoefinoaunmassimaleannuodieuro1.000,00.
Art.13RISCHIESCLUSI
Legaranzienonsonooperantineicasidi:
d) conseguenze dirette di stati patologici, anche se conseguenti ad
infortunio, già conosciuti e/o diagnosticati al momento della
sottoscrizionedelSussidioe/odellaConvenzione;
e) interruzionedellagravidanzavolontaria,nonascopoterapeutico;
f) parto(diqualsiasitipo);
g) infortuni e intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o
psicofarmaci, ovvero ad uso di allucinogeni o stupefacenti (salvo la
somministrazioneterapeutica);
h) infortuni sofferti in conseguenza di azioni delittuose commesse
dall’Associato (intendendosi invece comprese nella garanzia le
conseguenze di imprudenze e negligenze, anche gravi dell’Associato
stesso);
i) suicidioetentatosuicidio;
j) terapiedellafecondazioneassistitadiqualsivogliatipo;
k) terapiedellasterilitàacquisitae/oimpotenzadeisingolipartnerdella
coppia;
l) cure delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, ivi
compresiicomportamentinevrotici;
m) cure ed interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici e
malformazioni congenite o comunque preesistenti alla stipulazione
dellagaranzia;
n) prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia
plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio o
neoplasie maligne verificatesi successivamente alla stipula della
garanzia);
o) lecureomeopatiche,fitoterapicheecomunquelamedicinaalternativa
ingenere;
p) ricoverialloscopodieffettuarecheck‐upclinici;
q) le cure dentarie o delle paradontopatie, a meno che non siano rese
necessariedainfortuniverificatisisuccessivamenteallasottoscrizione
delSussidioe/odellaConvenzione;sonoescluseinognicasoleprotesi
dentarie;
r) malattie professionali, come definite dal DPR 30/06/65 n° 1124 e
s.m.i,intervenutefinoallastipulazionedellagaranzia;
s) ricoveri causati dalla necessità dell’Associato di avere assistenza di
terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i
ricoveri di lunga degenza. Si intendono per ricoveri di lunga degenza
quelli determinati da condizioni fisiche dell’Associato che non
consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono
necessarialapermanenzainIstitutodicuraperinterventidicarattere
assistenzialeefisioterapicodimantenimento;
t) conseguenzediretteoindiretteditrasmutazionidelnucleodell’atomo,
come pure di radiazioni, provocate artificialmente dall’accelerazione
diparticelleatomicheodaesposizionearadiazioniionizzanti;




Se il presente Sussidio è
stato sottoscritto in
virtù di una Convenzione
con la MBA, la
Convenzione è parte
integrante del Sussidio.










Le esclusioni qui
elencate sono valide per
tutti gli Associati che
hanno sottoscritto il
presente Sussidio, fatto
salvi i casi in cui ciò sia
derogato per iscritto
attraverso altro
documento della MBA.
12
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
u) gli infortuni derivati da gare professionistiche e relative prove ed
allenamenti;
v) gliinfortuniderivatidallapraticadisportaereiemotoristiciingenere;
w) le conseguenze derivanti da terremoti, guerre, insurrezioni,
inondazioniederuzionivulcaniche;
x) leconseguenzederivantidaterrorismonucleare,biologicoechimico;
y) le prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi o dalla
patologia;
z) leconseguenzedianoressiaebulimia;
aa) le spese relative a prestazioni dietologiche, salvo i casi di obesità
patologica;
bb)lespeserelativeaprestazionidiroutinee/ocontrollo;
cc) le spese relative a prestazioni che per loro natura possano essere
consideraticheck‐updiprevenzione;
dd)le spese sostenute per ricovero presso strutture non autorizzate alla

professione.


Art.14DECORRENZADELSUSSIDIOAITERMINIDIASPETTATIVA


LegaranziedelSussidiodecorrono:

a) pergliinfortuni,dalleore24:00delgiornodideliberadelSussidio;
Le decorrenze e le
b) per le malattie, dal 30° giorno successivo a quello in cui ha effetto la carenze qui elencate
sono valide per tutti gli
garanzia;
c) per il parto e le malattie da puerperio, dal 300° giorno successivo a Associati che hanno
sottoscritto il presente
quelloincuihaeffettolagaranzia;
Sussidio, fatto salvi i casi
d) perleconseguenzedistatipatologicinonconosciutidall’Associatoma in cui ciò sia derogato
insorti anteriormente alla sottoscrizione del Sussidio e/o della per iscritto attraverso
altro documento della
Convenzione: 180° giorno successivo a quello in cui ha effetto la MBA.
garanzia;

e) perlemalattiedipendentidagravidanza:dal60°giornosuccessivoa 
quello in cui ha effetto la garanzia, a condizione che la gravidanza 
abbia avuto inizio in un momento successivo all’effettiva decorrenza 
dellagaranziastessa.


Nell’eventualità di future variazioni intervenute nel corso della presente 
garanzia, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalla data della 
variazionestessaperlesommegarantiteeccedentieperlediversepersoneo 
prestazioni garantite, ovvero dalla data di sottoscrizione del primo 

questionarioanamnestico.



Sezione4:NORMECHEREGOLANOLEGARANZIE
Le informazioni di
questa sezione
permettono
Art.15OBBLIGHIDELL’ASSOCIATO
all’Associato di
conoscere le modalità e
a) Nel caso in cui l’Associato intenda usufruire delle prestazioni dei i tempi per ottenere i
Centri o dei medici specialistici convenzionati deve rivolgersi alla Rimborsi.
CentraleSalutealmeno3giornilavorativiprimadelladatafissataperla 
prestazioneoilricovero.
13
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
Qualoral’AssociatosiaimpossibilitatoacontattarelaCentraleSalutepuò
inviare un fax o scrivere al numero e all’indirizzo indicati nel capitolo
“CentraleSalute”oincalcealSussidio.
L’operatore della Centrale Salute, di comune accordo con l’Associato,
provvederà alla “presa in carico” della prestazione presso il centro o il
medico specialista convenzionato. L’Associato è tenuto a fornire alla
CentraleSalute,tuttaladocumentazionemedicarichiesta.
Larichiestadipagamentodirettoconrelativa“presaincarico”sarà
accettata o meno dalla Centrale Salute a suo insindacabile giudizio
sullabasedeidatifornitidall’Associato.
b) In caso di infortunio, la denuncia dell’evento dovrà essere
tempestivamentecomunicataallaCentraleSalute,trasmettendoilmodulo
di infortunio reperibile nell’area riservata del sito della MBA e deve
contenere l’indicazione del luogo, giorno ed ora dell’evento, nonché una
dettagliata descrizione delle modalità di accadimento e certificato del
prontosoccorso(odocumentoequiparato)attestantel’accadimento.
Il decorso delle lesioni deve essere documentato da successiva
documentazionemedica.
L’inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia dell’evento
comportalaperditatotaleoparzialedeldirittoall’indennizzo.
c) In ogni caso e per tutte le garanzie prestate nel presente Sussidio, per
ottenere l’indennizzo, l’Associato dovrà sempre consentire alla Centrale
Salute le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari e produrre
copia della cartella clinica completa e/o di ogni altro documento medico
relativo alle cure di cui si chiede l’indennizzo, anche precedenti la
sottoscrizione del Sussidio stesso. Inoltre tutte le fatture e/o notule di
spesadevonoesseredebitamentequietanzateedessereprovvistedibollo
dileggeoveprevisto.
d) QualoralaCentraleSalutedovessesospenderelarichiestadirimborsoper
ricevere ulteriore documentazione e/o altre informazioni utili al fine di
gestire la Sua pratica e qualora entro 90 giorni dal ricevimento della
richiesta l’Associato non ottemperasse alla mancanza, la pratica verrà
automaticamente chiusa ed eventualmente dovrà essere riproposta
dall’Associatoperottenereilrimborso.
Sezione5:INFORMAZIONIUTILIEPROCEDURE
LaMutuaMBAperl’erogazionedeiservizilegatiaiproprisussidisanitarisi
avvaledellavorodellaCentraleSalutedellaSocietàWinsaluteS.p.A..
DiseguitoLeforniamoalcuneimportantiinformazioni.
LaCentraleSaluteèadisposizionedituttigliAssistiti
alNumeroVerde

Importante!
La richiesta di
pagamento diretto è
soggetta a giudizio di
indennizzabilità.
Maggiore è la
documentazione medica
che si fornisce per la
valutazione e più facile
sarà per la MBA
valutare la fattibilità.

Importante!
Tutta la
documentazione
richiesta dalla MBA
tutela ogni Associato, al
fine di indennizzare
sempre il giusto per
ciascuno.











In questa sezione troverà
delle informazioni utili per
accedere ai suoi servizi e
Sussidi.
In ogni caso, potrà sempre
contattare la Centrale
Salute per avere ulteriori
delucidazioni o assistenza.
14
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
dalLunedìalVenerdìdalle08,30alle17,30.
LaCentraleSaluteforniràtutteleinformazioninecessarieall’Assistito:
 InformazionisuiSussidiesulleProcedureperIRimborsi
 InformazionisulNetworkdistruttureSanitarieecomeaccedervi
 InformazionisulloStatodellePratiche
 GestionerichiestediPagamentoDiretto
ChièWinsalute
Winsaluteèunasocietàdiservizispecializzatainrimborsidispesemediche,
cheoffreipropriserviziadiverseCompagniediAssicurazioneeFondi,Casse
eSocietàdiMutuoSoccorsotracuilaSocietàdiMutuoSoccorsoMutuaBasis
Assistance(MBA).
Offre servizi di Centrale Salute telefonica, Network di Strutture Sanitarie
ConvenzionateegestionedellePratichediRimborso.
DovesitrovaWinsalute
LaCentraleSalutesitrovaaLegnano,inViaCosimodelFante,16.
CosafareperrichiedereunRimborso
Leidevescaricareilmodulodirimborsonell’areariservatadellaMBAonel
sitodiWinsalute,www.winsalute.it(opuòrichiederloallaCentraleSalute)e
lo deve inviare via fax al numero 035/363714 o via e‐mail a
[email protected], compilandolo in ogni sua parte, allegando
la documentazione medica in suo possesso di cui si chiede il rimborso
(impegnativa,cartellaclinica,referti,etc.)elerelativenotulee/ofatture.
Se necessario, la Centrale Salute la contatterà (indichi sempre dei
riferimenti), per richiederle ulteriore documentazione o per comunicarle
informazioniimportanti.
CosafareperrichiedereunPagamentoDiretto
OveprevistodalSuoSussidio,Leipotràrichiedereilpagamentodirettodelle
spesesanitariechedovràsostenere.
Per richiedere il Pagamento Diretto dovrà contattare la centrale Salute
almeno 3 giorni lavorativi prima del presunto ricovero o della prestazione,
per permettere alla Centrale le dovute verifiche e compilare il modulo di
richiesta pagamento diretto che trova sul sito di Winsalute o che potrà
richiedereallaCentraleSalute.Ancheinquestocasodovràinviareinallegato
ladocumentazionesanitariarelativaallaprestazione.
Seaccettatalarichiesta,lespeserimborsabiliverrannopagatedallaMBA,con
“PresainCarico”neiconfrontidellaStrutturaConvenzionataerimarrannoa
Suocaricosoloscopertie/ofranchigiee/oeccedenzadalmassimale.
In caso di urgenza, sarà possibile richiedere il pagamento diretto anche a
ricovero avvenuto salvo far pervenire la documentazione e la richiesta alla
Centraleprimadelledimissionidallastruttura.













Procedura con
pagamento indiretto,
ossia con richiesta di
rimborso.

Procedura per richiedere
il Pagamento Diretto e
“Presa in Carico”

I Centri Convenzionati
15
SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB
SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE
CosafareperaccederealleStruttureSanitarieConvenzionate
PerpoteraccederealleStruttureConvenzionatedelNetworkdiWinsalutedi
cuipotràvederel’elencocompletonellaSuaareariservatadelsitodellaMBA,
dovrà sempre e in ogni caso contattare preliminarmente la Centrale Salute,
che le fornirà tutte le dovute informazioni del caso e la aiuterà in caso di
necessità.
ATTENZIONE:noncontattarelaCentraleSalutepotràinficiarel’applicazione
della relativa convenzione e di conseguenza l’applicazione delle tariffe
agevolate.
con Winsalute sono
attentamente
selezionati da un gruppo
di lavoro esperto nel
settore e sono in
costante
aggiornamento.
Perqualsiasicomunicazionecontattisempre
laCentraleSalute
NumeroVerdedall’Italia
Lun/Ven8,30‐17,30
Numerodall’Estero+390331.1586744
Fax+39035.363714
E‐mail:[email protected]
ociscrivaa:
CentraleSaluteMBA
c/oWinsaluteS.p.A.
ViaCosimodelFante,16
20025Legnano(MI)
16