Transcript DIA broncoscopia_2014 - Master in Pneumologia Interventistica

P.Pretelli, A.Bechi
Anestesia e Rianimazione
Settore Chirurgia Toracica e Broncologia Interventistica
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Firenze, 31-03-2014
Oggetto
L’anestesia ed il monitoraggio nella
broncoscopia rigida operativa
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Obiettivo
Nella broncoscopia operativa anestesista e
broncologo agiscono “contendendosi” le vie
aeree.
Conoscere il lavoro dell’anestesista migliora la
collaborazione tra gli operatori
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Precauzioni e Protezioni
Protezione specifica per gli occhi e per i denti
N.B. collo instabile o grave cifoscoliosi
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Nella broncoscopia operativa è raccomandata
l’anestesia generale.
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Anestesia Profonda ed Endovenosa
E’ necessario un piano di anestesia profondo
In quanto l’introduzione del broncoscopio rigido è una manovra
estremamente reflessogena, con aumento significativo della
risposta simpatica, che può indurre ischemia miocardica o aritmie;
un piano di anestesia inadeguato può causare laringospasmo e
broncospasmo.
E’ preferibile l’anestesia endovenosa
L’anestesia inalatoria comporterebbe inquinamento ambientale,
difficoltà ad ottenere il piano anestetico desiderato per la presenza
di zone polmonari disventilate, un elevato consumo di anestetici
inalatori per gli alti flussi di gas freschi utilizzati.
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Gli Obiettivi Perseguiti
- mantenere i parametri vitali entro un range di
“accettabilità” se non proprio di normalità;
- agevolare l’introduzione del broncoscopio rigido;
- garantire condizioni operative ottimali in un pz
senza tosse/movimenti;
- ottenere un rapido recupero dello stato di
coscienza e dei riflessi protettivi delle vie aeree.
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Preossigenazione
(ventimask 10 12l/min)
Premedicazione
(midazolam)
Ipnosi e analgesia
con farmaci a breve
durata d’azione
(propofol,
remifentanil)
miorisoluzione
Accesso e.v.
anestesia
preparazione
Gli Obiettivi Perseguiti
Blocco
neuromuscolare
con rocuronio,
dotato di
antagonista
selettivo
(sugammadex)
L’anestesia ha l’obiettivo di indurre ipnosi, raggiungere un buon piano di
analgesia e rendere il pz immobile.
Importante la scelta di farmaci a breve durata d’azione per ridurre le
complicanze postoperatorie legate all’anestesia
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Ossigenazione e Ventilazione
Ossigenazione apneica
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Ventilazione assistita manuale
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Ossigenazione Apneica
- Impiegata durante le fasi operative;
- Consiste nell’erogazione in modo continuo di O2
al 100% in trachea, attraverso la porta laterale del
broncoscopio;
- Mancando la ventilazione si ha un aumento
progressivo della CO2 (incremento di 6mmHg il
primo min, poi 3-4mmHg/min);
- Utile fase di iperventilazione manuale assistita fino ad una paCO2 di
30mmHg, per aumentare i tempi di tolleranza, che sono comunque
individuali;
- Limiti accettati per decidere di riventilare il pz: SpO2≤90%,
tcCO2≈60mmHg,
- Obbligatorio il monitoraggio continuo della SpO2.
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Ventilazione Assistita Manuale
Ventilazione manuale intermittente a pressione
positiva, tramite connessione diretta del
circuito di anestesia al canale laterale del
broncoscopio e mantenendo occlusa l’uscita
prossimale dello stesso.
Per ridurre ulteriormente le perdite attorno al
broncoscopio si possono utilizzare garze umide poste su naso e bocca.
Consente di stabilizzare i parametri ventilatori, riducendo i rischi
correlati all’acidosi respiratoria ed alla ipossiemia.
Broncoscopista e anestesista devono negoziare i momenti operativi e
quelli in cui è possibile riventilare il pz ,sospendendo
momentaneamente la procedura.
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Ventilazione Durante Terapia Laser
FiO2≤40%
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
La Strumentazione
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Monitoraggio standard ASA
- Il monitoraggio di base è costituito
da:
- ECG (per impatto cardiovascolare
della procedura, con rischio di
aritmie e di ischemia cardiaca);
- Pressione arteriosa non invasiva;
- SpO2 (per rischio ipossia).
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
CO2 Transcutanea
3 modalità possibili di misurazione della CO2
— PaCO2: gold standard per misurare i gas ematici; richiede
prelievo arterioso; fornisce dati intermittenti
— etCO2: non realizzabile perché lavoriamo con un sistema aperto
— TcCO2:consente monitoraggio continuo, non invasivo della CO2;
altamente correlato con i valori del gas nel sangue (sovrastima
la CO2 reale di 5,2-6,4mmHg, per cui sono utili periodiche
calibrazioni con prelievo arterioso)
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
CO2 Transcutanea
Disponibile un sensore combinato
per la misura della tcCO2, della
saturimetria e della FC.
Richiede una calibrazione di 5’ ed
altri 5-10’ per la stabilizzazione
della misura.
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
CO2 transcutanea
Possibili varie localizzazioni del sensore: giugulo, lobo
dell’orecchio, fronte, guancia
Ispessimenti cutanei, edema, ipoperfusione possono
alterare la lettura
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
CO2 transcutanea
Si basa sul riscaldamento cutaneo locale a 42°da parte del sensore: questo
aumenta il flusso capillare e la diffusione della CO2 nella cute, oltre ad un aumento
della sua produzione da parte del metabolismo locale.
Generalmente sovrastima la CO2 reale di 5,2-6,4mmHg, per cui sono utili
periodiche calibrazioni con prelievo arterioso
Ispessimenti cutanei, edema, ipoperfusione possono alterare la lettura
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Monitoraggio invasivo della pressione arteriosa
— Pz con BPCO severa (FEV1
<40% del predetto e/o SaO2
<93%)
— Pz a rischio di eventi avversi
cardiaci o pazienti con stenosi
carotidee significative in cui
vanno evitate ipotensioni e
ipoperfusioni cerebrali
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Saturimetria Cerebrale
Pazienti con vasculopatia cerebrale
documentata, carotidopatia nota,
ateromasia polidistrettuale
Consente di monitorizzare in modo continuo la saturazione di O2 del
sangue cerebrale, riducendo le complicanze neurologiche.
Pressione arteriosa e pulsossimetria forniscono un monitoraggio
indiretto della funzione cerebrale, ma la loro normalità può
associarsi ad un calo della ossigenazione cerebrale.
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Saturimetria Cerebrale
Vengono applicate due piastre adesive applicate
sulla fronte, una per ogni emisfero.
Il monitor fornisce un valore numerico per ogni
emisfero, che rappresenta la saturazione di
ossigeno della corteccia cerebrale sottostante il
sensore (rSO2).
Viene registrato il valore basale di rSO2 (60-80%)
Esiste ampia variabilità dei valori basali tra paziente e paziente
E’ normale una asimmetria di 2-4 pt dei valori basali di rSO2 tra i due emisferi
Una riduzione del valore assoluto di rSO2 <50% o un suo calo >20% rispetto al
valore basale devono indurre ad instaurare interventi terapeutici
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Risveglio
Maschera laringea (LMA)
Alla fine della procedura il broncoscopio
rigido viene rimosso e viene inserita la
LMA, consentendo di ventilare il
paziente mentre gradualmente recupera
lo stato di coscienza
e la capacità di ventilazione spontanea
Vantaggi della LMA: E’ un presidio sovraglottico, cioè si pone al di
sopra del livello delle corde vocali, per cui non interferisce con
stent posizionati a livello tracheale; è meno invasivo rispetto al
tubo orotracheale
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Risveglio
La broncoscopia rigida può essere associata a varie complicanze:
perforazione delle vie aeree (pnx/pneumomediastino), ostruzione
delle vie aeree ( stent malposizionato, edema, laringospasmo,
sangue dopo la manipolazione chirurgica), emorragia severa.
Per questo è necessaria la presenza del broncoscopista anche in fase
di risveglio e nell’immediato p.o , per eventuale necessità di
riposizionare il broncoscopio, aspirare le vie aeree da secrezioni e
sangue e rivalutare posizionamento dello stent.
Posizionamento
del Paziente
Condotta
Anestesiologica
Tecnica di
Ventilazione
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Dimissione
Livello di coscienza
Score SpO2
sveglio e orientato
risvegliabile con minimo stimolo
risponde solo allo stimolo tattile
2
1
0
Attività motoria
>90% in aria ambiente
richiede supplemento di O2 (occh)
<90% con suppl. di O2
2
1
0
Dolore p.o.
capace di muovere le 4 estremità al comando
debolezza nei movimenti dei 4 arti
incapace di muovere volontariamente le estremità
2
1
0
Stabilità emodinamica
PA<PAM di base (non <15%)
PA intorno al 15-30% dei valori basali di PAM
PA< PAM di base >30%)
assente o lieve
moderato-severo, controllato con analgesici ev
dolore severo persistente
capace di respirare profondamente
tachipnea con tosse efficace
dispnea con tosse non efficace
Condotta
Anestesiologica
2
1
0
Nausea e/o vomito
2
1
0
nausea assenteo leive, senza vomito
vomito transitorio
nausea e/o vomito moderao-severi persistenti
Stabilità respiratoria
Posizionamento
del Paziente
Score
Punteggio Totale x Dimissione
2
1
0
Tecnica di
Ventilazione
2
1
0
>12
Fonte: Song et al. 2004
Monitoraggio
Risveglio e
Dimissibilità
Saturimetria Cerebrale
Utilizza una spettroscopia vicino all’ infrarosso (NIRS)
Ogni piastra comprende una sorgente di luce infrarossa, capace di
penetrare tutti i tessuti, e due rilevatori di luce posti a distanze differenti; il
rilevatore più vicino è quello che registra i dati più superficiali. Questi
vengono sottratti al segnale profondo, in modo da eliminare i segnali
extracerebrali.
5. Monitoraggio: saturimetria cerebrale
Fornisce una misura dell’emoglobina nell’intero letto vascolare cerebrale
(mix di tessuto cerebrale, sangue arterioso e venoso)