Transcript Definizioni ICS 2002

INCONTINENZA URINARIA
DEFINIZIONE ICS 2002
“Any involuntary loss of urine”
Definizioni ICS 2002:
Sintomi di Incontinenza Urinaria
Sintomo
Stress
Descrizione
Perdita involontaria di urina con sforzi,
esercizio fisico, starnuto o tosse
Urgenza
Perdita involontaria di urina accompagnata o
immediatamente preceduta da un forte ed
urgente desiderio di urinare
Mista
Combinazione di incontinenza da stress e da
urgenza
ICS=International Continence Society.
Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-178.
Epidemiologia dell’incontinenza
urinaria nella donna anziana (>65
anni): 30-50%
Epidemiologia dell’incontinenza
urinaria nell’uomo: 5-15%
Quanto costa l’incontinenza
urinaria?
• 16 miliardi di $ negli US nel 1994
Fantl J, 1996
• Con previsione di crescita del 250% nei
seguenti 10 anni
2004
Costi diretti
• Assorbenti + farmaci
• 352 miliardi di lire in Italia nel 2000
Costi indiretti
•
•
•
•
•
Mancata produttività
Qualità della vita
Abbigliamento
Lavanderia
Presidi
Vescica iperattiva: impatto
economico sulla società
20
18
17.6
17.5
15.8
Annual US $ (Billions)
16
13.8
14
12.6
11.1
12
10
8
6
4
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G
O
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an
Hu TW et al.In: c
Incontinence.
2002:965-983
Proiezione della percentuale
di popolazione
ultrasessantacinquenne
30%
25%
20%
1998
2025
15%
10%
5%
0%
US
Germania
Francia
Italia
UK
U.S. Bureau of the Census (http://www.census.gov)
SF-36 Score
Punteggio SF-36 per i pazienti
con vescica iperattiva con e
senza
incontinenza da urgenza
90
80
b
a
b
b
70
b
a
60
b
b
b
b
VIA con
incont. da urg
b
VIA
senza incontinenza
b
b
50
b
c
Controllo
b
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M
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Stewart K, et al. J Am Pharm Assoc. 2002;42:469-478.
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n
40
a- P <0.001 vs control
b- P <0.0001 vs control
c- P <0.01 vs control
EZIOLOGIA (generalità)
• Anomalie congenite
• Traumi o affezioni del sistema nervoso
• Alterazioni vescicali intrinseche
- Muscolari
- Connettivali
- dell’Innervazione (afferenze, controllo somatosensoriale e
coordinazione sfinterica)
• Alterazioni del tessuto connettivo del basso
apparato urinario (supporto dell’uretra)
Età: principale fattore di rischio incontinenza urinaria
Valutazione dei pazienti anziani con
incontinenza urinaria
• Comorbidità
• Anamnesi farmacologica
• Handicap funzionali/cognitivi
Linee guida ICS 2009
Incontinenza urinaria
Forme di incontinenza
• Da urgenza ("urge incontinence")
• Da sforzo ("stress incontinence")
• Da rigurgito ("overflow incontinence")
Alterazioni meccanismi continenza
• Incontinenza
–
Da causa vescicale
• Iperattività detrusoriale (neurogena)
Incontinenza “da urgenza”
–
Da causa uretrale/sfinterica
• Ipovalidità sfinterica (neurogena)
• Prolasso organi pelvici
Incontinenza “da sforzo”
Alterazioni meccanismi continenza
• Incontinenza
–
Da causa vescicale
• Iperattività detrusoriale (neurogena)
Incontinenza “da urgenza”
–
Da causa uretrale/sfinterica
• Ipovalidità sfinterica (neurogena)
• Prolasso organi pelvici
Incontinenza “da sforzo”
Iperattività detrusoriale (DO)
• Presenza di contrazioni detrusoriali
involontarie durante il riempimento vescicale
• Detrusore: muscolo liscio privo di attività
involontaria (peristaltica)
Incontinenza “da urgenza”
"Urge Incontinence"
• Perdita involontaria di urine associata ad
un improvviso e forte desiderio di urinare
("Urgenza minzionale")
Generalmente secondaria a
Iperattività detrusoriale
Disfunzione Vescicale
VESCICA IPERATTIVA
IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE
NEUROGENA
NON NEUROGENA
Incontinenza Urinaria da Urgenza
ml
400
0
Pdet
cm H2O
Pausa Registrazione
Vinfus
Pressione Base
Studio Pressione Flusso#3
20
0
Pves (P1)
cm H2O
20
0
Pabd (P2)
cm H2O
20
0
EMG
uV
50
Vura
ml
Massima Capacità Cistometrica
0
100
0
Qura
m l/s
5
0
Fuga
INIZ
Fu
P
CC
BP
45 s
00:00
01:30
03:00
04:30
06:00
07:30
09:00
Iperattività detrusoriale
• presente nel 50% degli uomini e nel
30% delle donne oltre i 70 anni
• causa di incontinenza nel 61% di
anziani sintomatici
Iperattività detrusoriale idiopatica
• Alterazioni ultrastrutturali
Incremento del numero delle "gap junctions"
con più facile propagazione dell'onda di
contrazione
– riduzione della soglia di contrazione detrusoriale
Clinica
– Incontinenza da urgenza + altri sintomi della
fase di riempimento
• Pollachiuria, urgenza minzionale
UD
– Contrazioni detrusoriali involontarie (iperattività
detrusoriale)
–
•
•
Iperattività detrusoriale post-ostruttiva
• Si ha nel 50% dei pazienti affetti da IPB
• Alterazioni ultrastrutturali
Ipertrofia muscolare; accumulo di collagene
nell'interstizio
(Ipersensibiltà da denervazione ?)
–
• Clinica
Sintomi della fase di riempimento e di svuotamento
UD
– Iperattività detrusoriale
– Flusso urinario ridotto, Pdet di svuotamento elevata
– Residuo Post-Minzionale
–
•
Iperattività detrusoriale associata
a lesioni neurologiche
Più frequentemente presente in:
–
Lesioni midollare, SM, Ictus cerebri, M. di Parkinson.
• Causa: assenza o diminuzione del controllo inibitore dei centri
superiori sul riflesso minzionale
• Clinica
Incontinenza da urgenza + altri sintomi della fase
di riempimento
• Pollachiuria, urgenza minzionale
UD
– Iperattività detrusoriale +/-dissinergia vescicosfinterica
–
•
Incontinenza “da urgenza”
"Urge Incontinence"
• Può essere legata a perdita della
capacità di serbatoio
vescicale
Cistite attinica
– Cistite tubercolare
– Cistite interstiziale
– Neoplasia vescicale
–
Alterazioni meccanismi continenza
• Incontinenza
–
Da causa vescicale
• Iperattività detrusoriale (neurogena)
Incontinenza “da urgenza”
–
Da causa uretrale/sfinterica
• Ipovalidità sfinterica (neurogena)
• Prolasso organi pelvici
Incontinenza “da sforzo”
Fattori necessari al mantenimento
della chiusura uretrale a riposo
• Funzionalità dello sfintere striato
controllato dalla innervazione pudenda
• Integrità strutture di sostegno
EZIOPATOGENESI
Tutti i fattori che determinano una
alterazione di questa dinamica
predispongono alla
INCONTINENZA URINARIA
DA SFORZO
Incontinenza "da sforzo"
• Incontinenza associata ad
aumento della pressione
addominale in assenza di attività
detrusoriale
Prevalenza dei diversi tipi di
Incontinenza Urinaria
Urgenza
Perdita di urina che interviene in
seguito ad un forte ed
incontrollabile urgenza minzionale
in conseguenza di contrazioni
detrusoriali involontarie1
Incontinenza Urinaria
da Urgenza
22%
Incontinenza Urinaria
Mista
29%
Stress
Perdita di urina che interviene in seguito
alle comuni attività fisiche come starnuto o
tosse, risata, sollevamento di pesi o ercizio
fisico, in conseguenza di una inadeguata
pressione di chiusura uretrale 1,2
1. Hampel C, et al. Urology.1997;50(suppl 6A):4-14.
2. Abrams P, et al. Urology. 2003;61:37-49.
Incontinenza Urinaria da
Sforzo
49%
Epidemiologia dell’incontinenza
urinaria da sforzo nella donna
Epidemiologia dell’incontinenza
urinaria da sforzo nella donna
• Frequenza: 50% di tutte le incontinenze
• Frequenza diversa in rapporto all’età
–
Incremento con l’età della frequenza di
incontinenza “da urgenza”
• Da 5% nella fascia 18-44 a 19% in quella >65 aa.
Epidemiologia dell’incontinenza
urinaria da sforzo nella donna
Gravità dell’incontinenza (Forme gravi 6-10%)
Prolasso Genitale
Prevalenza
•
Riscontro oggettivo di descensus a livello dell’imene 2% - 48%1,2,3,4
•
Aumento della prevalenza correlato all’età
1 Samuelsson et al, 1999
2 Bland et al, 1999
3 Progetto Menopausa, 2000
4 Swift 2000
Prolasso Genitale
Prevalenza
Community-based cross sectional survey
•
Selezione casuale da un campione di 1.398 donne (45-85 aa)
•
653 donne sottoposte ad esame obiettivo (POP-Q)
Stadio 0
Totale 639♀
22,4%
Stadio 1 Stadio 2
36,9% 29,0%
Stadio 3
9,2%
Stadio 4
2,5%
40,7%
Slieker-ten et al. Abstract ICS and IUGA Meeting, Paris 2004
Prolasso Genitale
Prevalenza
Casistiche chirurgiche
•
>50% delle donne >65 anni operate in ginecologia ha come
indicazione un prolasso genitale
Al-Allard and Rochette, 1991
Luoto et al, 1994
L’incontinenza urinaria maschile iatrogena
Prevalenza
• Dopo adenomectomia “open”:
1,9% stress
– 0,5% urge
– 0,5% total
Dopo TURP
– 2,1% stress
– 1,9% urge
– 1% total
–
•
US Dept. for Health and Human Services: BPH, 1994
3rd ICI , 2005 edition
L’incontinenza urinaria maschile iatrogena
Cause dopo TURP/Adenomectomia
• Stress
–
Danno diretto delle strutture sfinteriche per lesione
del tessuto endoluminale al di sotto del veru
montanum
• Errore
• Perdita dei landmarks
• Lesione da elettrocoagulazione
3rd ICI, 2005 edition
L’incontinenza urinaria maschile iatrogena
Cause dopo TURP/Adenomectomia
• Urge
–
Riduzione dei LUTS nel 75% dei pazienti dopo
disostruzione
• Cause persistenza iperattività / Iperattività “de
novo”
– Ipersensibilità da denervazione
– Alterata deposizione di collageno
– Riflesso sensoriale alterato/aumentato
– Cause miogene
3rd ICI, 2005 edition
L’incontinenza urinaria maschile iatrogena
Prevalenza
• Dopo prostatectomia radicale
–
–
2-57%
Mediana: 10-15%
3rd ICI , 2005 edition
Time to continence
Author: Walsh PC.*
Continence (%)
•
No pads
•
Discomfort (none/mild)
3m
6m
12 m
18 m
54
96
80
93
93
98
93
95
* Urology 55 (1),2000
Author: Stanford JL. *
Continence (%)
•
Complete
•
Occasional leaks
•
Frequent/continuous leaks
3m
6m
12 m
24 m
-
20.5
45.6
21.3
31.0
43.0
13.5
31.9
40.2
8.4
* JAMA 283 (3),2000
L’incontinenza urinaria maschile iatrogena
Cause dopo prostatectomia radicale
• Stress
–
–
Danno diretto delle strutture sfinteriche
Danno dei piccoli rami del nervo pudendo che innervano lo
sfintere
3rd ICI, 2005 edition
L’incontinenza urinaria maschile iatrogena
Cause dopo prostatectomia radicale
• Urge
–
Riduzione dei LUTS nel 75% dei pazienti dopo
disostruzione
• Cause persistenza iperattività / Iperattività “de
novo”
– Ipersensibilità da denervazione
– Alterata deposizione di collageno
– Riflesso sensoriale alterato/aumentato
– Cause miogene
3rd ICI, 2005 edition
L’incontinenza urinaria maschile iatrogena
Cause dopo prostatectomia radicale
• Urge
–
–
Iperattività detrusoriale
• 40% dei pazienti dopo PR
Riscontro di riduzione di compliance
3rd ICI, 2005 edition
Incontinenza urinaria associata a
ipocontrattilità detrusoriale
Incontinenza urinaria da sovradistensione
("overflow incontinence")
• Incontinenza "da rigurgito"
• Clinica
Perdite "goccia a goccia" in assenza di
stimolo minzionale
– Simula incontinenza “da urgenza” o
“da sforzo”
–
Incontinenza urinaria da sovradistensione
("overflow incontinence")
• Causa
Ostruzione cervico-uretrale
– Ipocontrattilità detrusoriale
–
• Uomo
–
IPB
• Donna
–
Prolasso genitale, stenosi uretrale,
procedure chirurgiche anti-incontinenza
• Altre cause
–
–
Neuropatia diabetica
Chirurgia pelvica radicale
Incontinenza “transitoria”
• DIAPPERS
–
–
–
–
–
–
–
–
Delirium
Infection
Atrophic vaginitis
Pharmaceuticals
Psychological
Excess fluids (in/out)
Restricted mobility
Stool/Constipation
Incontinenze “miste”
• Urgenza + Sforzo
• Urgenza + Rigurgito
• (Sforzo + Rigurgito)