Transcript AZIENDA U.L.S.S. N. 14 - Avis Comunale Chioggia

REGIONE DEL VENETO
DIMT VENEZIA - SERVIZO TRASFUSIONALE
AZIENDA U.L.S.S. N.
Modulo di accettazione
e consenso
14
alla donazione
(Per qualsiasi chiarimento è a sua disposizione, pr€sso qùesto Centro un Medico trasfusionisla al quale rivolgersi)
sig.
Nato a
Sesso M F
Residente a
Via
Tel. Ufficio
Tel. Abitazione
QUESTIONARIO
Professione
SI ! quali?
2) Ha sofferto o soffre di malattie allergiche ! , autoimmuni E , dell'apparato respiratorio ! ,
gastointestinale !, osteoarticolaÌe E, tumo maligni !, tubercolosi !,diabete E, convulsioni e/o
svenimentiE,attacchiepilettici!,episodifebbriliosindromiinfluenzali!,malattiecardiovascolari!,
ipertensione !, malattie infettive E, ittero e/o epatite !, malattie renali !, ematologiche., reumatiche
tropicali ! ? NESSUNA DI QUESTE MALATTIE !
3) È attualmente in buona salute?
4) Sta facendo terapie farmacologiche o è in cura dal suo medico?
5) Ha ingerito di recente (meno di 5 giorni) aspirina o altri analgesici?
l)
Ha sofferto deìle comuni malattie dell'infanzia?
6) E stato sottopostorecentemente
7)
a
NO
!
!,
medicazioni?
Ha notato perdita di peso negli ultimi tempi?
8) Ha sofferto di febbri di natura ignota E , o notato ingrossamento delle ghiandole linfatiche tr ?
9) E dedito all'alcool?
10) Ha fatto recentemente vaccinazioni?
Quali?
Quando?
ll) Ha letto e compreso le informazìoni sull'AIDS, I'epatite virale e le altre malattie tasmissibili?
l2) Ha assunto sostanze stupefacenti?
13) Ha mai avuto componamenti sessuali a rischio di trasmissione di malattie infettive e/o in cambio di
denaro o droga?
l4) È mai risultato positivo ai test per l'epatite B e/o C e per I'AIDS?
15) Ha mai avuto rapporti sessuali con un partner risultato positivo ai test per I'epatite B e/o C e/o per
I'AIDS?
16) In famiglia vi sono stati dei casi di malattia di Creutzfeldt di Jakob, di insonnia familiare mortale, di
demenza, di encefalopatie spongiformi?
a trapianto di corneaodi dura madre !, trapianto di cellule o di tessuti
somministrazioni di ormoni della crescita e/o di estratti, ipofisari ! ?
Dove?
18, Ha fauo viaggi e/o ha soggiomato all estero?
precedenza
di non donare sangue?
t9) Le è mai stato detto in
Dall'ultima donazione e comunque negli ultimi quatÍo mesi:
201 È sraro sorroposro ad interventi chirurgici? ... ... ... ... . .
Quali?
2l) Ha effettuato indagini endoscopiche ú o terapie che comportino I'uso di cateîere E ?
22) Ha effettuato cure odontoiatriche?
17) È stato sottoposto
...
23) Si
è sottoposto
quando?
24)
25)
26)
27)
28)
!
I
n
o ricevuto
Quando?
Quando?
atatuaggiE,foraturadelleorecchieodialtrapartedeìcorpo!,agopunturaE?Sesì
È stato sottoposto a hasfusione di sangue e/o di emocomponenti e/o emoderivati?
Si è ferito accidentalmente con una sidnga o altri strumenti contaminati dal sangue?
È stato accidentalmente esposto ad una contaminazione delle mucose con il sangue?
Ha avuto gravidanze o interruzione di gravidanze?
Da quanîe ore è a digiuno?
E in gravidanza?
Non ci sono variazioni di rilievo rispetto all'ultimo modulo da m€ compilato.
Data
Firma
RISERVATO AL SERVIZ IO IMMUNO.TRASFUSIONALE
I
I
Donazìone: S.L
Reazioni: NO
!
D ;PFC
!
;PLT
SI tr :quali?
!
:Volume
HbG
Freq.
Durata
ACD
Firma del Medico
SI ú NO !
lmportante messaggio a tutti i donatori
Queste informazioni vengono date a tulli idonatori potenziali con lo scopo di prevenire la
trasmissione di malattie dal donatore al paziente tramite la trasfusione di sangue.
Leggele pertanlo attentamente e, se pensate che il Vostro sangue possa rappresentare un
rischio per il paziente che dovesse riceverlo, astenetevi dal compiere la donazione.
AIDS
Si pensa che questa sindrome possa essere trasmessa con contatti intimi e probabilmente
ricevendo sangue con la trasfusione.
Le persone affette da AIDS presentano una diminuizione delle proprie difese naturali e possono
pir:r facilmente essere colpite da polmonite o da altre gravi malattie.
Per il momento non esisle alcun esame di laboratorio che permette di individuare con assoluta
ceîtezza tutte le persone affeîte da AIDS.
Pertanto, per escludere quei soggetti il cui sangue potrebbe trasmettere l'AIDS ai pazienti ai quali
venisse trasfuso, dobbiamo basarci anche sulle informazioni che il Donatore ci fornisce circa il suo
stato di salute.
Sono stati individuati alcuni gruppi di persone per le quali esiste un rischio maggiore di sviluppare
I'AIDS.
Questi gruppi comprendono:
-
-
persone che presentano segni e sinlomi che possono far pensare ad unaAlDS: quali:
.
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.
.
abbondantr sudorazioni notturne;
ripetute febbri di non chiara origine;
perdita di peso ingiustificata:
linfoadenopalie (ingrossamento di ghiandole o linfonodi);
sarcoma di Kaposi (una rara forma di tumore);
uomini omosessuali o bisessuali che dividono con diversi partners la loro attività sessuale;
tossicomani che fanno uso di droghe per via endovenosa;
partners sessuali di persone ad alto rischio.
Se pensate di appartenere ad un gruppo di persone che hanno un più alto rischio di contrarre
I'AIDS, Vi preghiamo di rinunciare a divenire donatori.
Se vorrete altre informazioni, il personale medico sarà lieto di offrirvele-