Transcript IL DOLORE NEL BAMBNO

IL DOLORE DEL BAMBINO
Seconda Parte
SONIA BASIGLI
Faenza , 29/3/2014
1
TECNICHE NON FARMACOLOGICHE
SOLLIEVO DEL DOLORE NEL NEONATO
MODIFICHE AMBIENTALI
Luce , suoni , “clustering” attività
infermieristiche, sonno, manipolazione
delicata delle vie infusive, TET, cateteri
POSTURA nido, amaca, contenimento
TOCCO carezze, massaggio, kangaroo
care
DISTRAZIONE musica, cullare, voce
dolce
SUZIONE NON NUTRITIVA
ciuccio, tettarella
SACCAROSIO
24-50%, 0.1 ML os 2 minuti prima della
procedura (siringa o ciuccio)
GLUCOSIO
30% 0.3-1 ML os 1-2 minuti prima della
procedura
Am J Matern Child Nurs, 2004
TECNICHE NON FARMACOLOGICHE
… le modifiche ambientali
• ⇓ intensità
intensità luminosa
• ⇓ volume dei monitor, telefono,
campanello, voci
• Non appoggiare
rumorosamente oggetti sulle
incubatrici
• Raggruppare attività
attività
infemieristiche e mediche
(rispetto sonno!!)
• Manipolazione delicata vie
infusive,
infusive, cateteri, sondini, TET
• Modifiche ambientali
• Holding (wrapping,
wrapping, marsupiomarsupio-terapia)
• Suzione non nutritiva (Sol. Gluc.
Gluc. 10%10%-30%, saccarosio:
non uniformità
uniformità di comportamento)
• Saturazione sensoriale (BellieniBellieni-Siena):
Siena): recente
acquisizione clinica sperimentata su nati a termine e
pretermine.
pretermine.
Consiste nel massaggiare il neonato, parlargli, fargli
ascoltare musica, agganciare attivamente lo sguardo e
fargli annusare odori profumati durante l’l’esecuzione
procedurale.
4
TECNICHE NON FARMACOLOGICHE
… la postura
•
•
•
•
Nido
Amaca
Posizione prona
Facilitazione
mesializzazione
TECNICHE NON FARMACOLOGICHE
… la suzione non nutritiva
INDICAZIONI UTILI PER IL CONTROLLO DEL
DOLORE
PER ETA’
Neonato:
suzione non nutritiva
saturazione sensoriale
holding
0-2 anni:
contatto fisico
filastrocche
bolle di sapone
giocattoli sopra la culla
musica
libri illustrati
2-6 anni:
respirazione
guanto magico
lettura di libri
bolle di sapone
interruttore del dolore
giocoterapia
6-11 anni:
respirazione
guanto magico
video giochi
bolle di sapone
lettura di libri
psicoterapia individuale
11–
11–13 anni:
respirazione
videogiochi
storia preferita
psicoter. indiv. e di gruppo
Adolescenti:
musica
rilassamento muscol.
videogiochi
colloqui indivduali
7
RIDURRE IL DOLORE
STEPS
• VALUTAZIONE DEL DOLORE
• TERAPIA NON FARMACOLOGICA
• TERAPIA FARMACOLOGICA
Sintomatologia dolorosa
Il 4040-45 % dei ricoveri è legato
al sintomo
- Il 45% delle visite è
dovuto a sintomatologia
dolorosa
Il problema di lenire il
dolore è evenienza di
tutti i giorni
- Frequente è la necessità di
eseguire procedure
dolorose
9
•La letteratura evidenzia un limitato ricorso all’analgesia
SOPRATUTTO al di sotto dei due anni
•L’analgesia è usata in frequenza MINORE rispetto
all’adulto:
53% dei casi nel bambino
73% dei casi nell’
nell’adulto
•Si utilizzano farmaci sottodosati per peso ed età
•sono ritardate la loro prescrizione e somministrazione
10
I FARMACI PER LA GESTIONE DEL DOLORE
ANALGESICI NON OPPIOIDI
Se il dolore
persiste o
aumenta
. Paracetamolo
. Noraminopirina
. Ibuprofene
. Indometacina
. Kerotolac
Oppioidi
forti
. Ketoprofene
3
con o senza adiuvanti
ANALGESICI OPPIOIDI
Se il dolore
ANESTETICI
LOCALI
persiste
o
aumenta
ALTRI ANALGESICI
. Codeina
. Tramadolo
. Morfina
. Fentanile
deboli
2
Oppioidi
con o senza. Lidocaina
adiuvanti
. Mepivacaina
. Bupivacaina
. EMLA
Non oppioidi - FANS
con o senza. Ketamina
adiuvanti
1=LIEVE
1
2=MODERAT
O
3=FORTE
ADIUVANTI
. Midazolam
. Anticonvulsionanti
. Cortisone
. Antiistaminici
11
70
I FARMACI PER LA GESTIONE DEL DOLORE
FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI
ANALGESICI NON OPPIOIDI
SeMolecola
il dolore
persiste o
Paracetamolo
aumenta
Vie di sommin.
orale, rettale
. Paracetamolo
. Noraminopirina
Dose (mg/kg)
Nome comm.
. Ibuprofene
orale: 10-15
Tachipirina
. Indometacina
Supp.125-250-500Kerotolac
rettale:.15-20
Oppioidi
forti
1000
. Ketoprofene
dose max:
Se il dolore
ANESTETICI
LOCALI
persiste
o
aumenta
Ibuprofene
orale
No < 3 mesi
< 5.6 kg
ALTRI ANALGESICI
ADIUVANTI
4-6
3
Cpr 250-500-1000
Scir.1ml=24 mg
Codeina
Gocce 3 gtt=8 mg
con o senza
100mg/kg/die
ANALGESICI OPPIOIDI
N° somm./die
adiuvanti
.
. Tramadolo
. Morfina Efferalgan
Supp.80-150-300
.
Fentanile
deboli
Oppioidi
Cpr 500-1000
Scir. 3%
con o senza. Lidocaina
adiuvanti
2
Buste 150
. Mepivacaina
2.5 – 10
Nureflex
. Bupivacaina
dose max:
. EMLA Scir.1ml=20 mg
Non 30
oppioidi
Nurofen1
mg/kg/die- FANS
Cpr 200
con o senza. Ketamina
adiuvanti
Brufen
Cpr 400-600
. Midazolam
Buste 600
. Anticonvulsionanti
. Cortisone
. Antiistaminici
3-4
1=LIEVE
2=MODERAT
O
3=FORTE
12
70
71
FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI
Molecola
Ketoprofene
Vie di sommin.
orale, rettale,
i.m,ev
No < 6 anni
Dose (mg/kg)
orale: 1-2
rettale: 1-2
i.m, ev: 0.5-1
Nome comm.
Oki
N° somm./die
2-3
Supp.30-60-160
Gocce 1 gtt=4 mg
Bus.bip. 80
Fl 160
Orudis
Supp 100
Cpr 50
Fl 100
Ketorolac
No < 16 anni
orale,i.m, ev
orale: 0.2
Dose max 0.8
mg/kg/die
i.m, ev:
1° dose 0.5
2° dose 0.2-0.3
Lixidol
Toradol
Cpr 10
Gocce 1gtt=1 mg
Fl 10-30
3-4
Max 7 gg x os
Max 5 gg x im,ev
13
72
FARMACI ANALGESICI OPPIOIDI MINORI
Molecola
Vie di sommin.
Codeina
orale, rettale
+
Paracetamolo
Dose (mg/kg)
Nome comm.
0.5 – 1 codeina
Lonarid
10 – 15 paracet
Supp.latt. 2.5/60
Supp bb 5/200
Supp ad 20/400
Cpr 400
N° somm./die
4
Tachidol no<1aa
Scir. 1ml = 1.5/25
(1ml ogni 4 kg)
Buste 30/500
Tramadolo
No < 12 anni
Orale, ev
1-2
Contramal
dose max:
400 mg/die
Supp 100
Cpr 50-100
Gocce 1 gtt=2.5mg
Fl 100
3-4
14
73
FARMACI ANALGESICI OPPIOIDI MAGGIORI
Molecola
Morfina
Vie di sommin.
Dose (mg/kg)
orale, im,sc,ev
orale: 0.15-0.3
im,sc,ev:
0.05-0.1
Farmaco di prima
scelta e più usato
nei bb nel dolore
grave
Fentanile
Oppioide di sintesi
rapida insorg.(1
min) e breve dur.
d’azione (30-60
min). Più potente
della morfina.
< effetti cardiovasc.
e resp.
Nome comm.
Morfina
N° somm./die
4-6
Fl 10 - 20
Infus.cont.ev:
0.5-5mcg/ora
orale, sc, ev
orale:15-20mcg
sc,ev (bolo):
1 mcg/kg (max 50
mcg/dose) ripet.
ogni 3 min.
Infus.cont.ev:
0.5-5mcg/ora
Fentanest
Fentanyl
4-6
Fl 2 ml (1 ml=50
mcg)
Antagonista della Morfina o del Fentanile
NALOXONE (Narcan): fiale 0.4 mg/ml
Dosaggio: 0.1 mg/kg (ev,im) in bolo. Max 2 mg/dose. Ripetibile ogni 2 min.
15
74
Dolore da procedura
*PROCEDURE
PROCEDURE NON ALGOGENE per le quali può essere
necessaria la sedazione del bambino non collaborante
-RMN
-TAC
-Indagini in Medicina nucleare
*PROCEDURE
PROCEDURE ALGOGENE MINORI (sedazione lieve)
-accesso venoso
-suture di ferite superficiali
-rimozione di corpi estranei
-catetere vescicale o sondino pH-metria
-rachicentesi
ACCESSO VENOSO
COME RIDURRE IL DOLORE
?
• Presenza dei genitori
• “Genitori complici”
• Distrazione
• Cercare posizione megliore
• Applicazione di EMLA (crema magica)
17
EMLA
la “crema magica”
magica”
• Lidocaina al 2.5% + prilocaina 2.5%
• Almeno 3030-60 min prima, con bendaggio occlusivo
• Effetto analgesico dura per almeno 1 h dopo rimozione
• Dosaggio circa 2 g
• Bambini piccoli dosaggio 0.50.5-1g
• Controindicato bb < 3 mesi
• Non efficace per puntura da tallone
• Pallore transitorio
18
ANESTETICI LOCALI
Gli anestetici più usati sono:
• Lidocaina
• Mepivacaina
• Bupivacaina (MARCAINA): 0.25% (fl 10 ml),
0.5 %(fl 10 ml)
• Ropivacaina (NAROPINA): 0.2% (fl 10 ml)
Dose 2-2.5mg/kg
• EMLA
19
EMLA: la “crema magica”
20
BUZZY
21
BUZZY
si tratta di uno strumento a forma di ape
Utilizzabile nei bambini a partire dai 3 anni
dotato all’interno di un sacchetto di ghiaccio e di un motorino che produce una
vibrazione.
sia il freddo sia la vibrazione desensibilizzano le terminazioni nervose
nelle sedi dove è necessaria un’iniezione
Il suo utilizzo ha dimostrato una riduzione significativa sia del dolore che
dell’ansia percepita dai bambini durante la venipuntura.
Inoltre, ha determinato una riduzione di 2 punti della scala dolorifica
durante l’esecuzione di prelievi ematici rispetto all’utilizzo del solo
spray refrigerante
22
PER LA SEDAZIONE LIEVE
-Trattamento non farmacologico del dolore
-Preparazione stanza:queste sedazioni possono essere effettuate
al di fuori della sala operatoria ma comunque in Ambiente
Protetto (=Ambulatorio dotato di presidi quali monitor ECG,
Apparacchio per PA, erogatore di O2, saturimetro, pallone
Ambu, farmaci per emergenza…
-Preparazione paziente:
1)raccogliere consenso informato dai genitori
2)laddove indicato applicare EMLA 30-60’ prima della
procedura
FARMACI PER LA SEDAZIONE
LIEVE
Se non si dispone d accesso venoso ed a seconda della
collaborazione del piccolo
-Cloralio Idrato 50-70 mg/kg per os (sciroppo 5%)
-Midazolam 0.5-0.75 mg/kg per os, (sciroppo o diluire in
gluocosata o succo di frutta)
-Midazolam 0.1-0.15 mg/kg i.m
-Midazolam endonasale 0,2-0,5 mg/Kg ( dose max di 15 mg)
L’effetto si manifesta dopo 15-30 minuti e la sedazione dura
per 60-90 min circa
CONTROLLO DEL PAZIENTE DURANTE e DOPO
SEDAZIONE
MISURARE:
•SaO2 e FC in continuo fino al risveglio completo
•PA all’inizio della sedazione, a 30’dalla fine della procedura e al
risveglio completo
•In caso di SaO2<94% avvertire il medico e somministrare O2 a 6 lt/min
•In caso di ipotensione avvertire il medico e contestualmente infondere
SOLUZIONE FISIOLOGICA a 10 ml/kg/h
•Al termine della procedura mettere il paziente in posizione laterale di
sicurezza,con il capo moderatamente iperesteso,da mantenere sino al
completo risveglio
•Il genitore viene coinvolto nel monitoraggio del bambino dopo adeguata
spiegazione
IL DOLORE
NELL’U.O.
DI PEDIATRIA AZIENDALE
COSA FACCIAMO
?
• Uso di scale soggettive
WONG-BAKER
VAS
• Uso di scale oggettive
FLACC
U.O. PEDIATRIA AZIENDALE
FLOW CHART
DOLORE POST CHIRURGICO
PRIMA VALUTAZIONE
dopo 1 ora dal rientro dalla S.Operatoria
bb.0-3 anni
bb.3 - 8 anni
bb > 8 ANNI
FLACC
WONG BAKER
VAS
(6 faccette)
Se < 4 proseguire monitoraggio
Se > 4/5 terapia non sufficiente
somm.zione RESCUE DOSE
RIVALUTAZIONE DEL DOLORE DOPO 1 ORA
27
PA42
NEL POST-OPERATORIO….
L’infermiera controlla al rientro del bb.Dalla S.Op.
che sia impostata
• la TERAPIA DI BASE
• e la TERAPIA ANALGESICA AL BISOGNO
(RESCUE DOSE) da somministrare
automaticamente in base al punteggio ottenuto con
l’utilizzo delle scale di misurazione del dolore