Transcript minimal N2 - Master in Pneumologia Interventistica

TUMORE DEL
POLMONE
Opzione
chirurgica nel
trattamento
multimodale
dell’ N2
Federico Rea
Chirurgia Toracica
Università di Padova
« Minimal N2 »
Mediastino negativo all’indagine TC e
PET
Riscontro di N positivo al post
operatorio
3
Sopravvivenza post-operatoria per il
« minimal N2 »
Suzuki JTCS 1999; 118: 145
Minimal N2 (n=135)
40%
(n=87) <10%
« Clinical N1 »
Presenza di adenomegalie ilari in assenza di adenomegalie
mediastiniche alla TC di stadiazione
• 135 resezioni con linfadenectomia
• scarso valore predittivo
– pN0 19%
– pN1 44%
– pN2 37% (« minimal N2 »)
Watanabe ATS 2005;79:1682-5
5
« Clinical N1 alla Pet-Scan di
stadiazione »
Ipermetabolismo ilare in assenza di ipermetabolismo
mediastinico
– 17 pet N1 : 41 % pN2 (« minimal N2 »)
– 136 pet N0 : 11% pN2
Cerfolio (Chest 2006;130:1791-95)
STAGE III N2
Chemioterapia post-operatoria consigliata
Efficacia dimostrata della terapia Cisplatino-Vinorelbina
Pignon JCO 2008;21:3552-9
Radioterapia post-operatoria (PORT) per pN2?
Meta-analysis 1998 PORT per N2
Old trials with Cobalt++
Lancet 1998 352 257-63
STADIAZIONE CLINICA
STADIAZIONE PATOLOGICA
STADIAZIONE MULTIDISCIPLINARE DEL III
STADIO
Initial Staging
•TAC
•PET
•Endoscopia
•Chirurgia
TAC
•E’ il più importante esame nella stadiazione locoregionale.
•E’ generalmente adeguato nel valutare il T.
•Il criterio dimensionale valuta l’N: > 1cm di minor
diametro indica la sospetta metastatizzazione.
TAC ed N
Sensibilità 51%
Specificità 85%
La scarsa sensibilità si traduce nella possibilità, più o meno
frequente, di avere falsi negativi
La presenza di un tumore ilare o di sospetto N1 indica una probabilità del 2025% di N2 nonostante le dimensioni normali dei linfonodi.
In questo caso sarebbe indicato procedere ad un accertamento citoistologico.
Un I stadio clinico ha la possibilità di essere N2 nel 10% circa dei casi.
Il rischio, relativamente basso, non raccomanda l’accertamento citoistologico
PET
•Validità sia nella stadiazione locoregionale che in
quella a distanza
•E’ più utile nello studio del fattore N rispetto al T
•Integra eccellentemente i dati forniti dalla TAC
PET ed N
Migliora la sensibilità; la specificità non è ottimale
Sensibilità 74%
Specificità 85%
La sensibilità della PET è oltremodo utile nella stadiazione a
distanza: nel 5-25% dei casi evidenzia metastasi a distanza non
altrimenti individuate, soprattutto nel III stadio.
LA STADIAZIONE CHIRURGICA E’
MOLTO SPESSO L’UNICA IN GRADO DI
DEFINIRE L’ESATTO STADIO DELLA
MALATTIA
ENDOSCOPIA ed N
•TBNA per stazioni 4R, 4L, 7: sensibilità del 78% in N2 clinico
•TBNA – EBUS per stazioni 2R-L, 4R-L, 10, 11, 12, 7: sensibilità 94% in N2 clinico
•EUS per stazioni 4L, 10R-L, 7, 8, 9: sensibilità 78% in N2 clinico
pazienti selezionati!
E J C 2009
Considerati i valori di NPV gli N2-3 clinici non confermati dall’endoscopia dovrebbero
essere ulteriormente esaminati con prelievo chirurgico
Procedura operatore-dipendente
MEDIASTINOSCOPIA ed N
Rappresenta il gold standard nella stadiazione linfonodale del mediastino superiore
(stazioni 1, 2R-L, 4R-L, 7)
PROBLEMA…
STAZIONE 5 (FINESTRA AORTO-POLMONARE)
STAZIONE 7 (CARENA)
STAZIONE 8-9 (PARAESOFAGEI E DEL LIGAMENTO POLMONARE)
STADIAZIONE DELL’N
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE N2
LE MODALITA’ E I TEMPI DI INTEGRAZIONE DELLE VARIE TERAPIE
( CHIRURGIA – CHEMIOTERAPIA – RADIOTERAPIA )
SONO FONDAMENTALI PER OFFRIRE I MIGLIORI RISULTATI
TERAPEUTICI
CHIRURGIA
CHEMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
CT neoadiuvante nell’N2
Razionale: ridurre la neoplasia e trattare le micrometastasi.
Studi storici a favore:
•Rosell 1994, 1999.
•Pass 1992
•Roth 1998
Metaanalisi:
•Burdett J Thorac Oncol 2006: 12 studi randomizzati con 998 pazienti,
miglioramento assoluto del 6% a 5 anni, III stadio A 6-7%
•Gilligan Lancet 2007: aggiunta dello studio MRCT/EORTC/NVALT (molti I
stadio), miglioramento assoluto globale del 5% a 5 anni.
CT neoadiuvante nell’N2
SLCG J Clin Oncol 2007 fase II chemio-chirurgia: OR 37% nei pazienti operati
radicalmente; fattori prognostici: downstaging, non tipo di intervento
EORTC 08941 J Natl Cancer Inst 2007 fase III CT neoadiuvante, le risposte
radiologiche randomizzate tra RT e CHIR: non differenze significative in
sopravvivenza (sottogruppo chirurgico lobectomia e downstaging)
Carretta World J Surg 2008 non rileva benefici della RT+CT neoadiuvante
rispetto alla sola CT
GLCCG Lancet Oncol 2008 fase III CT+RT vs. CT in neoadiuvante: CT+RT
tossicità e mortalità doppia, soprattutto dopo pneumonectomia
CT neoadiuvante nell’N2
Non vi sono dati incontrovertibili che la chirurgia sia utile nel
trattamento dell’N2
La chirurgia rappresenta un fattore di incremento di morbidità
Numerosi dati suggeriscono che il downstaging, la lobectomia e
la radicalità della resezione rappresentano i principali fattori
prognostici
Selezione del paziente: comorbidità e riserva cardiorespiratoria,
ristadiazione
Possono essere raccolti fattori prognostici preoperatori dei pazienti affetti da cN2!
1- dimensione della neoplasia
Vansteenkiste Lung cancer 1998;19:3-13
Fattori prognostici pre-operatori:
2- cN2 uni o multi-stazione
cN2
cN2
Riquet ATS 2007
84:1818-24
28% Uni
Multi
17%
V Rusch JTO 2007 2 610
7th classification
UICC/AJCC2010
14 stations (CT)
6 zones
Fattori prognostici pre-operatori:
3-Bulky (>2cm) o no
386 resezioni pN2 (1984-2003)
Riquet ATS 2007;84:1818-24
Non bulky 207
34%
Bulky 126
Micrometastases 53
23%
Fattori prognostici pre-operatori:
4-SUV max della neoplasia
64%
72 stages IIIA
mediano SUVmax:14.2
SUVmax < 14.2
16%
SUVmax > 14.2
Cerfolio JTCS 2005;130:121-9
Possono essere raccolti fattori prognostici postinduzione
dopo ristadiazione?
« Risposta » alla tp di induzione: CT, Pet Scan
« Downstaging »: EUS/EBUS/mediastinoscopia
Initial Staging
Induction CH(RT)
Restaging
Fattori prognostici: evidente risposta alle
immagini TC
RECIST
Response
N=69
20%
No response
N=26
5%
F André, JCO2000; 18: 2981 Stages IIIAN2
Fattori prognostici : Risposta alla Pet-scan
con i medesimi strumento e protocollo per confrontare il SUVmax
SUV>60%
62%
13%
Dooms JCO2008;26:1128
Fattori prognostici Post-operatori :
Down-staging (yN0/N1)?
Betticher JCO 2003;21:1752
38
Come valutare il Downstaging (yN0/N1)
preoperatoriamente?
CT Imaging, Pet Scan, EBUS and EUS non sono
efficaci per valutare il downstaging!
JTO 2010;5:390
39
Remediastinoscopy?
n
Sensitivity Specificity Exactness
Stamatis 2005 165
74
100
93
De Leyn 2006
30
29
100
60
DeWaele2008 104
70
100
80
Aderenza dovute alla precedente mediastinoscopia
First mediastinoscopy++
Staging iniziale
con EBUS
Chemioterapia
Neoadiuvante
Re-staging
con mediastinoscopia
40
Opzioni terapeutiche
I diversi fattori prognostici
non danno indicazioni sul miglior trattamento loco-regionale per
una neoplasia ancora confinata!
Initial Staging
Induction CH(RT)
Restaging
Radio-chemotherapy
Surgery +/-RT
41
2 grandi trials randomizzati che
confrontano: Chirurgia VS RT
EORTC*
• Non resecabile
• Risposta dopo
chemioterapia
• P/L 72/58
• 5 anni OS
– Chir.: 15.7%
– Rt: 14% NS
Intergroup**
• Resecabile
• Non progressione dopo radiochemioterapia
• P/L
54/98
• 5 anni OS
– Chir: 27,2%
– Rt: 20,3% NS
*Van Meerbeeck:J Natl Cancer Inst 2007; 99:442-50
**Albain: Lancet 2009; 374: 379-86
Mediane 5 years
survival survival
EORTC 08941
Radiotherapy
N=165
Surgery mortality 4%
N=167
72 pneumonectomies
Mortality 7.2%
58 lobectomies
Mortality 0%
Overall Survival
100
Overal Survival (%)
80
60
17.5 m
14%
16.4 m
15.7%
13.4 m
12%
25.4m
27%
40
Surgery
20
NS
Radiotherapy
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
Mois
Survival of lobectomy twice as high at 5 years
Intergroup 0139
Overall survival
27% with S
NS
20% without
44
Postoperative mortality 1%. Survival of lobectomy twice as high!
Intergroup 0139
Surg 36%
CH-RT 18%
LOBECTOMIES
Postoperative
mortality 26%
CH-RT 24%
Surg 22%
PNEUMONECTOMIES
Sopravvivenza in
base al tipo di
intervento,
confrontata con RT di
pazienti che
sarebbero stati
sottoposti allo stesso
tipo di intervento se
operati
45
Sintesi dei 2 trials
In entrambi gli studi, buoni risultati sono
stati ottenuti in pazienti sottoposti a
lobectomia, la mortalità post-operatoria dei
pazienti pneumonectomizzati annulla
qualsiasi beneficio legato alla chirurgia.
46
Pneumonectia dopo chemioradioterapia
*
*large number of centers involved
Krasna JTS 2009 138 295-9
NOSTRA ESPERIENZA
MORTALITA’ PNEUMONECTOMIA DOPO TERAPIA ADIUVANTE: 6.6%
RAPPORTO SLEEVE PNEUMO
N. INTERVENTI
300
250
200
150
Pneumonectomie
100
Sleeve bronchiali
50
0
19801995
19962006
20072014
PERIODI DI INTERESSE
Conclusioni
• Il controllo locoregionale è migliore con trattamento
multimodale che comprende la chirurgia rispetto alla sola
chemio-radioterapia
• La chirurgia deve essere presa in considerazione
nell’ambito di una strategia terapeutica multimodale per i
pazienti con N2
• La presenza di N2 monostazione consente di ottenere
risultati migliori rispetto ai casi polistazione.
• Il tipo di resezione chirurgica ha influenza sulla
sopravvivenza a distanza
Padua - italy
Padova
Thank you