Transcript I nutrienti e la valutazione nutrizionale

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI
DI TORINO
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
REGIONE PIEMONTE
AOU SAN LUIGI GONZAGA
Scuola di Medicina - Polo San Luigi Gonzaga
Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia
II anno – II semestre – a.a. 2013-2014
Elementi di nutrizione clinica
I Nutrienti
La valutazione nutrizionale
Paolo Avagnina – Sara Diberti
10 Marzo 2014
PRINCIPI NUTRITIVI O NUTRIENTI
Si definiscono nutrienti tutte le sostanze chimiche
presenti negli alimenti, che l’organismo è in grado
di assorbire ed utilizzare attraverso il processo
digestivo
Nutrienti energetici
Sostanze regolatrici
 GLUCIDI O ZUCCHERI
 PROTIDI O PROTEINE
 LIPIDI O GRASSI




SALI MINERALI
ACQUA
FIBRE
VITAMINE
LE FUNZIONI DEI NUTRIENTI
ENERGETICA
Carboidrati 
Grassi

Proteine

PLASTICA
 Proteine
 Proteine ad alto valore biologico
ENERGETICA DI RISERVA
4 Kcal/g
9 Kcal/g
4 Kcal/g
 Lipidi
ENERGETICA DI PRONTO UTILIZZO
BIOREGOLATRICE
 Carboidrati
 vitamine
 sali minerali
REGOLATRICE SPECIALE
REGOLATRICE E IDRATANTE
 Fibre
 Acqua
 semplici
 complessi
FUNZIONE ENERGETICA
Protagonisti:
• Carboidrati
• Grassi
• Proteine
4 cal/g
9 cal/g
4 cal/g
 La loro combustione dà origine al “carburante”
per il nostro organismo
FUNZIONE PLASTICA
Protagonisti: PROTEINE
grassi, carboidrati e sali minerali in minore misura
 Servono a costruire, mantenere e rinnovare tutti i tessuti
dell’organismo
Proteine ad alto valore biologico:
si tratta di nutrienti di alta qualità in quanto apportano tutti
gli aminoacidi essenziali per il nostro organismo
FUNZIONE ENERGETICA DI RISERVA
Protagonisti: LIPIDI
Proteine e carboidrati in minor misura
 Servono a garantire l’apporto energetico
anche in corso di digiuno prolungato
FUNZIONE ENERGETICA DI PRONTO UTILIZZO
Protagonisti: CARBOIDRATI
Semplici (a rapido assorbimento)
Contenuti in: zucchero comune, frutta, latte, yogurt, sciroppi,
marmellata, miele, caramelle, biscotti, torte, gelati, succhi di frutta,
cioccolato…
Complessi (a lento assorbimento)
Contenuti in: pane, grissini, pasta, cereali, riso, patate e legumi…..
FUNZIONE BIOREGOLATRICE
Protagonisti: VITAMINE, SALI MINERALI
 Servono a garantire il funzionamento dell’organismo
in tutte le sue attività
 Contribuiscono a difenderci da molte malattie
 Non apportano energia e agiscono in minime dosi
FUNZIONE REGOLATRICE SPECIALE
Protagonisti: FIBRE
(ortaggi, frutta, cereali integrali, legumi)
 Modulano l’assorbimento di alcuni principi nutritivi
quali ad esempio i glucidi o il colesterolo
 Regolano la motilità intestinale e aumentano il senso
di sazietà
Si raccomanda di assumere una quantità giornaliera di fibra pari ad almeno 30 gr.
FUNZIONE REGOLATRICE E IDRATANTE
Protagonisti: ACQUA
(bevande, tisane, brodi…ecc. e alimenti come la frutta e la
verdura)
 Mezzo in cui hanno luogo le reazioni chimiche
 Solvente per molte sostanze
 Serve a recuperare i liquidi vitali che perdiamo con
l’urina, la sudorazione e la perspirazione
 Provvede al mantenimento della temperatura corporea
L’acqua è il costituente non calorico più elevato di tutto l’organismo. Nell’embrione
rappresenta il 90% del peso corporeo, mentre nell’adulto e nell’anziano scende a valori di 5060%.
IL BILANCIO IDRICO
Per Bilancio Idrico si intende lo stato di equilibrio tra le entrate e le uscite di acqua tale da
mantenere l’organismo adeguatamente idratato
ENTRATE
USCITE
 Bevande (800-2000 ml)
 Alimenti (500-900 ml)
 Acqua metabolica (300 ml)
 Urine / feci
 Sudorazione
 Respirazione
E’ importante
2-2,5 l
(pari al 3-4% del
peso corporeo)
 anticipare il senso della sete e introdurre 1,5 – 2 L/die di acqua
 bere spesso, a piccoli sorsi e lentamente
APPROFONDIMENTI
LIPIDI: INSATURI E SATURI
INSATURI: sono liquidi a temperatura ambiente e si denominano oli. Sono tipici
del regno vegetale e del regno animale marino (olio di pesce)
 dal punto di vista chimico hanno 1 o più doppi legami, in particolare
 MONOINSATURI: un solo doppio legame (es. oleico/olio d’oliva)
 POLINSATURI: da 2 a 6 doppi legami
 ACIDI GRASSI POLINSATURI ESSENZIALI (AGE): 3 e 6
Secondo un rapporto dell’OMS il fabbisogno di AGE dovrebbe essere:
•  6: 5-8% del fabbisogno calorico totale
•  3: 1-2% del fabbisogno calorico totale
Dove si trovano:
•  6: frutta secca (noci in modo particolare), oli di semi (girasole, mais, soia, riso)
•  3: salmone, acciuga, sgombro, olio di semi di lino o di noci o di soia
SATURI: sono solidi a temperatura ambiente si denominano grassi.
Sono tipici del regno animale terrestre e in minor parte del regno vegetale
(cacao, cocco, palma)
 dal punto di vista chimico presentano tutti legami semplici
APPROFONDIMENTI
PROTEINE (20 aminoacidi di cui 9 essenziali)
isoleucina, leucina, valina, Istidina, lisina, metionina, fenilalanina, triptofano, treonina,
arginina, cisteina, tirosina (essenziali nell’infanzia e nello sviluppo)
Nel processo digestivo i protidi vengono scissi in aminoacidi e sotto tale forma
essi vengono assorbiti e portati ai tessuti con la circolazione sanguigna.
Le proteine corporee sono sottoposte ad un continuo turnover. Ovvero ad una
continua degradazione e risintesi. Gli aa che provengono dalla demolizione in
gran parte tornano ad essere utilizzati, ma il processo non è efficiente al 100%.
Una quota, pari ad 1/5 del totale, segue il catabolismo ossidativo o sintetizzata in
componenti azotati non proteici.
Per questo motivo è indispensabile fornire all’organismo la giusta quota proteica
OMS: 0.75g/Kg di peso corporeo
LARN: 1g/Kg di peso corporeo
Le proteine in eccesso rispetto ai fabbisogni non possono venire immagazzinate.
Gli amminoacidi che se ne ricavano vengono trasformati in glucosio
(neoglucogenesi) o lipidi o vengono trasformati in amine (ammoniaca) ed
eliminate.
APPROFONDIMENTI
CARBOIDRATI / GLUCIDI / IDRATI DI CARBONIO
COMPLESSI
 POLISACCARIDI: amidi
Prima digestione orale dove gli enzimi della saliva (amilasi salivare) iniziano la
scissione dei carboidrati complessi. Nello stomaco l'azione degli enzimi salivari
viene interrotta dall'ambiente acido e riprende nell'intestino tenue dove, grazie
ai succhi pancreatici (α-amilasi), i polisaccaridi vengono ridotti a monosaccaridi.
Metabolizzazione nel giro di qualche ora
SEMPLICI: zuccheri
 MONOSACCARIDI: glucosio, fruttosio e galattosio
 DISACCARIDI: saccarosio ,lattosio e maltosio
 OLIGOSACCARIDI: maltodestrine
Digestione rapida con precoce elevazione della glicemia (10-30 min) cui segue
una altrettanto rapida risposta insulinica da parte del pancreas endocrino;
conseguente calo della glicemia che induce comparsa del senso della fame.
Quest’ultimo può precedere l’effettivo utilizzo del nutriente a fini energetici.
APPROFONDIMENTI
LA FIBRA ALIMENTARE
Frazione degli alimenti vegetali che non può essere digerita dagli enzimi digestivi
umani e non può perciò essere assorbita dall’intestino.
FIBRE INSOLUBILI o idrofile: cellulosa, lignina ed emicellulosa
Proprietà: capacità di fissare l’acqua (es. la cellulosa può assorbire acqua
Alimenti:
fino a 25 volte il suo peso)
crusca dei cereali e nella verdura
Azioni:
- accelerazione del transito intestinale
- aumento della massa fecale
Terapia:
regolazione della funzione intestinale
FIBRE SOLUBILI o gelificanti: pectine, gomma, e mucillagine
Proprietà: formazione di gel, elevata fermentabilità
Alimenti:
legumi, frutta, carote, patate, semi di psilio
Azioni:
- rallentamento dello svuotamento gastrico
- aumento del senso di sazietà
- rallentamento del transito intestinale
- ridotto assorbimento e produzione di colesterolo e di altri nutrienti
Terapia:
coadiuvanti nelle diete dimagranti (in diabetici, obesi), per il rallentato
assorbimento dei nutrienti ed aumentato senso di sazietà.
APPROFONDIMENTI
SALI MINERALI
MACROELEMENTI: fabbisogno espresso in grammi o decimi di grammo
(Ca, Mg, Na, K, P, S, Cl)
OLIGOELEMENTI O MICROELEMENTI: fabbisogno espresso in milli o micro grammi
(essenziali Fe, Cu, Zn, Mn Se, Cr, Co, I, F)
L’alimentazione varia e razionale di un individuo sano soddisfa i fabbisogni.
Alcuni oligoelementi (i.e. Fe e Ca) in determinate condizioni fisiologiche (gravidanza,
menopausa) possono risultare carenti e vanno supplementati.
Altre condizioni, richiedono un aumento dei fabbisogni
rispetto ai livelli
raccomandati* (i.e. in caso di stress cresce il fabbisogno di Mg e vit. C)
* RDA (Raccomanded Dietary Allowances)
APPROFONDIMENTI
Sali minerali: FERRO
 EME (o ferro di origine animale esclusi latte e derivati)
 ferro legato a una molecola di emoglobina o mioglobina.
 40% del ferro contenuto nei cibi animali (escluso latte e derivati)
 alta assorbibilità (dal 20 al 40%).
 NON EME (o ferro di origine vegetale)
 ferro presente negli alimenti di origine vegetale (cereali, verdure e legumi).
 assorbimento assai ridotto (tra il 2 e il 10%) in quanto interferito dalla dieta
e dalla presenza di altre sostanze che lo limitano.
Raccomandazioni per favorire l’assorbimento del Ferro della dieta
 Evitare di consumare caffè e tè durante o subito dopo i pasti principali,
(contengono i tannini, sostanze che complessano il ferro degli alimenti
rendendolo non biodisponibile all’assorbimento)
 Limitare il consumo di latte e derivati durante o subito dopo i pasti principali
(il calcio ivi contenuto lega le molecole di ferro rendendolo insolubile)
 L’assorbimento di ferro non eme può aumentare del 20% se all’interno dello stesso
pasto in cui è presente un alimento ricco in ferro, si associa la vitamina C (succo di
limone/arancia)
I GRUPPI ALIMENTARI
 Nessun alimento è in grado di fornire tutti i nutrienti di cui l’individuo
necessita.
 I differenti alimenti infatti contengono diversi principi nutritivi,
ognuno dei quali svolge specifiche funzioni.
 Strumento di conoscenza degli alimenti, dei principi nutritivi in essi
contenuti e delle funzioni cui sono destinati, è la suddivisione in
gruppi alimentari.
 Nei gruppi alimentari, i cibi vengono classificati in relazione a:




composizione,
funzione,
aspetti organolettici,
collocazione nell’ambito delle abitudini di una determinata
popolazione.
I GRUPPI ALIMENTARI
 1° GRUPPO: carne, pesce, uova e legumi
 2° GRUPPO: latte, yogurt e formaggi
 3° GRUPPO: cereali e patate
 4° GRUPPO: frutta
 5° GRUPPO: verdura
 6° GRUPPO: grassi e oli da condimento
LA “PIRAMIDE DEGLI ALIMENTI”
La piramide alimentare è il simbolo di una “alimentazione equilibrata”
ed è un valido strumento che ci guida nella scelta e nella frequenza di
consumo dei diversi alimenti appartenenti a ciascun gruppo.
La Piramide è formata da sezioni
contenenti i gruppi alimentari:
ciascuno deve essere presente
nella
nostra
dieta
in
modo
proporzionale alla grandezza della
sua sezione.
Alla base ritroviamo gli alimenti
che devono essere consumati
quotidianamente,
risalendo
verso
mentre
la
cima
frequenza di consumo si riduce.
la
LA PORZIONE
Una porzione, costituisce la
“unità pratica di misura
della quantità di alimento consumata”
Corrisponde ad un certo quantitativo in grammi che è stato
ricavato sulla base dei consumi medi degli alimenti tipici della nostra
tradizione e delle grammature di alcuni prodotti confezionati.
Questa valutazione sulle porzioni generalmente utilizzate fornisce
il peso netto in grammi
delle varie porzioni dei cibi più diffusi.
LA PORZIONE
Gruppo di alimenti
Alimenti
Porzione(gr)
Latte e derivati
Latte
125 (un bicchiere)
Yogurt
125 (un vasetto)
Formaggio light
150
Formaggio semigrasso
100
Formaggio grasso
50
Carne fresca
70
Carne conservata (salumi)
50
Pesce
100
Uova
60 (un uovo)
Pane
50
Prodotti da forno
20
Pasta o riso (*)
80
Pasta fresca all’uovo (*)
120
Patate
200
Legumi freschi
30
Legumi secchi
(80)-120
Insalate
50
Ortaggi
250
Frutta o succo
150
Olio / Burro / Margarina
10 /10 /10
Carne, pesce, uova
Cereali, patate e legumi
Ortaggi e frutta
Condimenti
(*) in minestra la porzione è dimezzata
GRUPPO 1
CARNE - PESCE / UOVA - LEGUMI
Alimenti
Appartengono a questo gruppo tutte le carni, i pesci, le uova
e i legumi
Principi nutritivi
Gli alimenti contenuti in tale gruppo soddisfano in particolare il fabbisogno proteico,
apportando proteine ad alto valore biologico, e sono inoltre buone fonti di vit B12
(tranne i legumi), vit.PP (niacina), ferro biodisponibile e altri oligoelementi (zinco e
rame). Inoltre forniscono grassi (saturi/insaturi) e colesterolo. In particolare, i grassi
presenti nel pesce (omega 3) sono altamente insaturi, in grado di far diminuire nel
sangue sia il livello dei trigliceridi che la capacità di aggregazione delle piastrine (ossia il
rischio di trombosi), riducendo così il rischio di insorgenza di malattie cardiovascolari
Funzione
Le proteine sono costituite da aminoacidi: in particolare, le proteine animali contengono
aminoacidi essenziali, necessari per costruire, ripristinare e mantenere i tessuti
dell’organismo
Consigliati
Carni magre di ogni tipo, salumi privati del grasso visibile (es. prosciutto cotto, crudo,
bresaola, speck, arrosto di tacchino, manzo affumicato), pesce di fiume e di mare, fresco
o surgelato
Da limitare
Le carni grasse, gli insaccati e le frattaglie. Il consumo di uova deve essere limitato, per il
loro alto contenuto di colesterolo. Allo stesso modo, si fa presente che i crostacei ed i
molluschi (cozze, vongole, gamberi, gamberetti, ecc) devono essere evitati in caso di
ipercolesterolemia. I prodotti in scatola (es. Simmenthal o tonno/sgombro ecc.) devono
essere limitati per l’elevato tenore di sodio (consigliabile un consumo occasionale)
LEGUMI
Alimenti
T u t ti i legumi freschi o secchi (fagioli, ceci, piselli, lenticchie, fave, soia…)
Principi nutritivi
Proteine vegetali, carboidrati complessi, vitamine del gruppo B, fibra
(prevalentemente idrosolubile), ferro e calcio
Funzione
Presentano dei vantaggi rispetto ai cereali perché a parità di volume danno
maggior senso di sazietà. Sono gli alimenti vegetali più ricchi in proteine di buon
valore biologico che, se unite a quelle dei cereali, danno origine ad una miscela
di alto valore biologico, paragonabile a quello delle proteine animali. Pertanto
devono essere utilizzati come sostituto del secondo piatto
Da limitare
I condimenti con cui sono cucinati
FREQUENZE DI CONSUMO DEI SECONDI PIATTI
Carne
4 volte alla settimana
Pesce
3 volte alla settimana
Formaggio
2 volte alla settimana
Uova
2 uova 1 volta alla settimana
Salumi
2 volte alla settimana
Legumi
2 volte alla settimana
LATTE – YOGURT- FORMAGGI
GRUPPO 2
Alimenti
Appartengono a questo gruppo tutti i tipi di latte e yogurt, i
formaggi freschi e stagionati e gli altri derivati del latte
Principi nutritivi
Proteine ad alto valore biologico, grassi (in percentuale variabile e
prevalentemente di tipo saturo), calcio, fosforo, vit.D, vit. B12 e B2
(riboflavina), lattosio (solo nel latte)
Consigliati
Latte scremato o parzialmente scremato e yogurt magro (alla frutta o non)
oppure dolcificato con aspartame
Da evitare
Latte e yogurt interi o addizionati di zuccheri
Quantità
Latte o yogurt: 1 porzione al giorno
Formaggio: 2 volte la settimana come secondo piatto
In base al contenuto lipidico i formaggi vengono distinti in:
 Grassi (lipidi > 20%)
(parmigiano, stracchino, robiola, osella, caciotta, emmenthal, gorgonzola, scamorza, fontina,
belpaese, ecc. )
 Semigrassi (lipidi 10-20%)
(mozzarella, ricotta, belgioioso, Linea, Philadelfia light/Yo, tomini freschi, primo sale, latteria
 Light (lipidi < 10%): (mozzarella light, fiocchi di latte, ricotta …
GRUPPO 3
CEREALI o PATATE
ALIMENTI
Tutti i cereali (grano, avena, riso, orzo, segale, granturco) ed i
prodotti che ne derivano (es. pane, grissini, fette
biscottate…)
Principi nutritivi
Gli alimenti appartenenti a questo gruppo contengono in
prevalenza amidi (carboidrati a lento assorbimento, fonte di
energia che “dura nel tempo”), vitamina B1, ferro, proteine
vegetali in quantità limitata e fibre specie nei cereali non
raffinati (integrali)
Funzione
Energia che dura nel tempo
Consigliati
Pasta, riso, pane preferibilmente prodotti da farine integrali
Da limitare
I prodotti molto conditi, elaborati, arricchiti in grassi e
zuccheri
Frequenze di
consumo
1 porzione a pasto
(colazione, pranzo, cena ed eventuale spuntino)
GRUPPO 4
VERDURE
ALIMENTI
Ogni tipo di verdura, fresca o surgelata
Principi nutritivi
Acqua, fibre, sali minerali (soprattutto potassio, ma anche
calcio e ferro), vitamine idrosolubili, antiossidanti, zuccheri
semplici in minima quantità
Funzione
Potere saziante per il contenuto di fibra
Consigliati
Verdura di stagione. Consumarla preferibilmente cruda per
garantire l’integrità del prodotto e i suoi contenuti di
vitamine, sali minerali e antiossidanti.
Da limitare
Attenzione ai condimenti aggiunti alla verdura
Frequenze di
consumo
Quantità libera,
attenzione ai condimenti (Patate e legumi non sono verdura!!!)
FRUTTA
GRUPPO 5
ALIMENTI
Ogni tipo di frutta ( esclusa quella secca e oleosa, farinosa e
sciroppata)
Principi nutritivi
Carboidrati a rapido assorbimento (fruttosio), vit. A e C,
antiossidanti (che svolgono una preziosa azione protettiva),
fibra solubile, sali minerali, acqua
Funzione
Energia pronta
Consigliati
Frutta di stagione.
Da limitare
Frutta zuccherina (banane, uva,fichi, cachi) e succhi di frutta
Frutta essiccata (Noci, nocciole)
Da evitare
Frutta conservata in scatola sciroppata, arachidi, pinoli, mandorle, anacardi,
pistacchi, olive, cocco…),
Frequenze di
consumo
2 porzioni al giorno
limitare la frutta più zuccherina:
15-20% di zuccheri: banane, uva,fichi, cachi
10-15% di zuccheri: ananas, mandaranci, mele, prugne,
mandarini
5-10% di zuccheri: albicocche, arance, ciliegie, clementine,
kiwi, melone, pera, pesca, pompelmo, fragola, lamponi, ecc...
GRUPPO 4
ALIMENTI
GRASSI E OLI DA CONDIMENTO
Tutti i grassi animali solidi o semisolidi a temperatura
ambiente (burro, strutto, lardo, pancetta, panna) e i grassi
vegetali liquidi (olio di oliva e di semi) o solidi (margarine) a
temperatura ambiente
Principi nutritivi Grassi e vitamine liposolubili (A, D, E).
Di origine animale: grassi saturi, colesterolo (burro, strutto,
lardo, pancetta, panna).
Di origine vegetale: grassi insaturi (olio di oliva e di semi)
Funzione
Energetica. Rappresentano la maggior fonte di energia (9 kcal/g)
Da preferire
Olio di oliva o di semi (evitare l'olio di semi vari).
E’ sempre preferibile utilizzare gli oli da condimento a crudo a
fine cottura.
Da limitare
I grassi saturi, invece, aumentano il rischio per le malattie
cardiovascolari. Fare attenzione ai prodotti che riportano la parola
“idrogenato” (es. margarine). L’idrogenazione è un processo
utilizzato per solidificare gli oli liquidi vegetali (es. olio di
palma, di cocco, di arachide, di cotone) e animali (es. olio di
balena), trasformandoli da grassi buoni a grassi dannosi.
Un consumo smodato di grassi idrogenati può innalzare i livelli
di colesterolo.
www inran.it/
..
Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e Nutrizione
Offre servizi informativi a cittadini, imprese ed enti pubblici con
consigli, strumenti e tabelle.
Tabelle di composizione degli alimenti
I dati riportati sono per il 70% dati
sperimentali originali, ottenuti ...
Pacchetto didattico
Il pacchetto didattico “Più ortaggi,
legumi e frutta”, prodotto e ...
Linee Guida
Introduzione. LINEE GUIDA PER UNA
SANA ALIMENTAZIONE ...
Concorsi
INRAN - Istituto Nazionale di Ricerca per
gli Alimenti e la ...
Banche dati
Area Riservata
INRAN - Istituto Nazionale di Ricerca per INRAN - Istituto Nazionale di Ricerca per
gli Alimenti e la ...
gli Alimenti e la ...
Altri risultati in Intranet
Riassumendo
plastica
energetica
Ripartizione dei Nutrienti con funzione energetica
funzione
energetica
di riserva
±
±
±
funzione
energetica
di pronto
utilizzo
funzione plastica
FABBISOGNI
COMPONENTI DEL CONSUMO
ENERGETICO TOTALE
SPESA ENERGETICA BASALE (BEE) : Metabolismo Basale
 Spesa energetica giornaliera di un soggetto a riposo, in equilibrio termico, a
digiuno da 12 ore;
 energia spesa per i processi biologici fondamentali delle cellule, per i
movimenti respiratori, cardiaci e per il tono muscolare
SPESA ENERGETICA TOTALE (TEE)
 Spesa energetica giornaliera di un soggetto in condizioni ambientali
e di
attività fisica normali.
TERMOGENESI INDOTTA
 Aumento del fabbisogno energetico dovuto alla spesa energetica dei processi
di assorbimento, trasformazione ed immagazzinamento dei nutrienti che
vengono introdotti per via gastroenterica o endovenosa
ATTIVITA’ FISICA
Bilancio energetico
> 1  Bilancio positivo
necessario per l’anabolismo proteico
ENERGIA INTRODOTTA
ENERGIA CONSUMATA
=
= 1  Equilibrio energetico
< 1  Deficit energetico
esaurimento delle riserve energetiche
(glicogeno, grasso) con utilizzo delle
proteine come fonte di energia
Intervento Nutrizionale
Calcolo della Spesa Energetica Basale (BEE)
Formula di Harris-Benedict: Uomini: 66,5 + 13,75 x PC + 5 x H – 6,75 x E
Donne: 665,1 + 9,56 x PC + 1,85 x H – 4,676 x E
dove PC = peso corporeo attuale in kg; H = altezza in cm; E = età in anni
Calcolo della Spesa Energetica Totale (TEE)
Il BEE va corretto per un fattore di correzione che approssima il TEE :
 neoplasie 1.3 – 1.5
 patologie neurologiche stabilizzate con ipomobilità o plegia e
riduzione della massa magra: 0.65 – 0.70
 patologie neurologiche recenti e/o con mantenimento della massa
magra: 1.1
e, in assenza di malattia, per un fattore di correzione relativo all’attività fisica:
 soggetto seduto: 1.08
 soggetto deambulante: 1.37
Mediamente i pazienti necessitano di apporti calorici giornalieri compresi tra
20 e 35 kcal per kg di peso corporeo attuale; apporti analoghi sono stimati
corretti anche per gli anziani.
La Valutazione Nutrizionale
 Lo stato nutrizionale dei pazienti ambulatoriali o
ricoverati, particolarmente in caso di patologie
oncologiche più a rischio di sviluppare un quadro
di malnutrizione, deve essere valutato all’inizio
dell’iter diagnostico-terapeutico e monitorizzato
durante tutta la fase del percorso al fine di
identificare precocemente quelli che necessitano
di un supporto nutrizionale specifico
 Linee guida SINPE 2002
Definizione di “malnutrizione”
“Stato di alterazione funzionale, strutturale e
di sviluppo dell’organismo conseguente alla
discrepanza
tra
fabbisogni
nutrizionali
specifici ed introito o utilizzazione di nutrienti
essenziali e/o di energia”
(SINPE, Trieste 1992)
Indici clinici
Tests di
screening
Composizione
corporea
Indici
antropometrici
Valutazione
dello stato
nutrizionale
Indici
biochimici
Indici
funzionali
Indici clinici
esame obiettivo
ESAME CLINICO OBIETTIVO IN CORSO DI MALNUTRIZIONE
 calo ponderale progressivo
 edemi arti inferiori, ascite
 edemi sacrali, piaghe da decubito
 masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso
 manifestazioni cutaneo mucose ed annessi cutanei:
• CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti
• OCCHI: affossati, arrossati, disidratati
• LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati
• GENGIVE: sanguinanti, rosse
• LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata
• CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata
• UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate
• VISO: pallido
 alterazioni neuro-muscolari, muscolo-scheletriche (tremori,
fascicolazioni, movimenti involontari)
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DI MALNUTRIZIONE
ORGANO
QUADRO CLINICO
PROBABILE CARENZA
NUTRIZIONALE
 COND. GENERALI
Calo ponderale, aspetto emaciato
PROTEINE ED ENERGIA
 CUTE
Dermatite
PROTEINE, Zn, VIT A
 OCCHI
Xeroftalmia, deficit di visione
VIT A
 SOTTOCUTE
Assottigliato
PROTEINE ED ENERGIA
Edema
PROTEINE, TIAMINA
 MUCOSE
Pallide
FERRO, VIT. E
 UNGHIE
Coilonichia
Fe,carenza di aa solforati
Fragilità, striature
ASPECIFICA
Alterazione colore e struttura
PROTEINE ED ENERGIA
Perdita di capelli
Zn, AG ESSENZIALI, Fe
Lesioni angolari bilaterali, cheilosi
PROT,Fe,VIT B 12 e B 6,ac.
 CAPELLI
 LABBRA
folico, niacina, riboflavina
 SCHELETRO
Atrofia muscolare
PROTEINE, ENERGIA
Indici antropometrici
 peso e altezza,
 peso ideale,
 perdita di peso (%),
 indice di massa corporea (IMC),
 le circonferenze corporee
 plicometria sottocutanea
Indici antropometrici
Peso (kg) e altezza (cm)
Perdita di peso
Peso ideale
(formula di Lorenz)
peso abituale - peso attuale
x 100
peso attuale
statura (cm) - 100 -
Indice di Massa Corporea (IMC)
(indice di Quatelet)
Body Mass Index (BMI)
statura (cm) - 150
2 (F) o 4 (M)
peso (kg)
statura (m)2
MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
(indice di Quatelet)
PRESENTAZIONE CLINICA
IMC
Malnutrizione grave
< 15
Malnutrizione moderata
< 17,5
Malnutrizione lieve
< 20
Normonutrizione
20-25
Sovrappeso
25-29
Obesità
> 30
Moderata  30.0-34.9
Severa
 35.0-39.9
Grave
  40.0
MALNUTRIZIONE PER ECCESSO
INDICI PONDERO-STATURALI:
L’INDICE DI MASSA CORPOREA
NEI BAMBINI
Fissare cut-off rigidi delle classi del BMI è impossibile
perché naturalmente il BMI ideale subisce sensibili
variazioni
durante l’età evolutiva
E’ per questo che per la diagnosi di sovrappeso ed obesità
nel bambino si utilizzano come riferimento i
PERCENTILI DEL PESO E DELL’ALTEZZA o DEL BMI
Riferimenti diversi per:
Bambini < 2 anni
Bambini > 2 anni
Peso, Altezza e BMI – fino a 24 mesi
Valore di cut-off: 85° centile per il sovrappeso, 95° centile per l’obesità
Tabelle CDC 2000 (www.cdc.gov)
Peso , Altezza e BMI - dai 2 ai 20 anni
m
a
s
c
h
i
Cacciari E, Milani S, Balsamo A & Directive Councils of SIEDP/ISPED for 1996-97 and 2002-03,
J Endocrinol Invest, 29(7):581-593, 2006
Peso, Altezza e BMI - dai 2 ai 20 anni
f
e
m
m
i
n
e
Cacciari E, Milani S, Balsamo A & Directive Councils of SIEDP/ISPED for 1996-97 and 200203, J Endocrinol Invest, 29(7):581-593, 2006
INDICI STATURO-PONDERALI
INDICE DI MASSA CORPOREA (IMC)
BODY MASS INDEX (BMI)
 L’ IMC NON E’ un buon indicatore della composizione
corporea: poiché il numeratore include sia massa grassa
che magra
 il calcolo dell’IMC è irrinunciabile da un punto di vista clinico,
ma bisogna aver chiaro che questo calcolo non consente una
valutazione sufficientemente obiettiva della composizione
corporea a livello individuale
Per valutare con precisione la
composizione corporea si ha la necessità
di ricorrere ad ulteriori misurazioni
Circonferenze corporee
Esprimono le dimensioni trasversali dei segmenti
corporei e possono essere utilizzate come indici:
- dello stato di nutrizione
- della distribuzione del grasso viscerale
- della crescita nei bambini
Circonferenze corporee
Le principali misurazioni da effettuare per la valutazione dello
stato nutrizionale sia nel bambino che nell’adulto sono tre:
a)
b)
c)
Circonferenza del braccio
Circonferenza dei fianchi
Circonferenza della vita
Circonferenze corporee: VITA
Circonferenze corporee: FIANCHI
Rapporto vita/fianchi
NELL’ADULTO:
Oltre ad essere stati stabiliti i cut-off correlati ad un maggior rischio
cardiovascolare (> 102 cm m, > 88 cm f), è stata definita una precisa
correlazione tra valori elevati del rapporto tra circonferenza della vita e
dei fianchi (WHR, waist-to-hip
cardiovascolari/diabete
ratio)
e rischio di patologie
Rischio aumentato se:
WHR > 1 in UOMINI
WHR > 0,8 in DONNE
Circonferenze corporee:
rapporto vita/fianchi/BMI
Circonferenze corporee: VITA bambini
IN ETÁ PEDIATRICA:
La circonferenza della vita può essere considerata da sola un
marcatore di rischio cardiovascolare
nei soggetti in
sovrappeso/obesi
MISURAZIONE:
Utilizzo di un metro a nastro
Posizionamento metro: importante per
garantire affidabilità della misurazione
Punto di repere: punto mediano tra l’ultima
costa e la cresta iliaca, corrispondente alla
parte più stretta dell’addome (circonferenza
minima)
= metodo indicato nel 1995 dall’OMS, secondo
McCarthy
Circonferenze corporee:
VITA bambini percentili
Anche per i bambini è
dimostrato che un
valore di circonferenza
della vita > 90°
percentile per sesso ed
età si associa a
maggior rischio
cardiovascolare
rispetto ai coetanei con
minore circonferenza
della vita
Circonferenze corporee: BRACCIO
VALORI MEDI NELL’ADULTO
MASCHI
FEMMINE
32 ± 5 cm
28 ± 6 cm
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI PER
MALNUTRIZIONE NELL ADULTO
MASCHI
FEMMINE
malnutrizione ≥ 18.6 cm < 20.9
lieve
cm
malnutrizione
> 15.2 cm < 20.1 cm
> 13.9 cm < 18.6
media
malnutrizione
≤ 15.2 cm
≤ 13.9 cm
severa
≥ 20.1 cm < 22.8 cm
Indici biochimici
 proteine sieriche,
 rapporto creatinina/altezza,
 bilancio dell’azoto,
 dosaggio aminoacidi
Indici biochimici
Proteine sieriche
Albumina (20 gg)
Transferrina (8-10 gg)
Prealbumina (2-3 gg)
Proteina legante il retinolo (12 h)
Indice creatinina-altezza
creatininuria del paziente 24/h
creatininuria ideale
Bilancio azotato
x 100
Azoto introdotto – azoto eliminato (ureico)
(corretto x 2-4 g di azoto fecale etc)
Caratteri clinici
• riduzione della massa magra
• aumento del compartimento extracellulare
Classificazione
lieve
moderata
grave
5-10 %
11-20 %
> 20 %
10-20 %
21-40 %
> 40 %
99-80
79-60
<60
albumina (g/dl)
3.5-3.0
2.9-2.5
< 2.5
transferrina (mg/dl)
200-150
149-100
<100
RBP (mg/dl)
2.9-2.5
2.4-2.1
<2.1
1200-1500
1199-800
<800
calo ponderale (peso abituale)/3 mesi
calo ponderale (peso ideale)/3 mesi
indice creatinina/altezza (%)
linfociti (n°/mm3)
Caratteri clinici
• riduzione della massa magra
• aumento del compartimento extracellulare
Classificazione
lieve
moderata
grave
calo ponderale (peso abituale)/3 mesi
5-10 %
11-20 %
> 20 %
calo ponderale (peso ideale)/3 mesi
10-20 %
21-40 %
> 40 %
99-80
79-60
<60
albumina (g/dl)
3.5-3.0
2.9-2.5
< 2.5
transferrina (mg/dl)
200-150
149-100
<100
2.9-2.5
2.4-2.1
<2.1
1200-1500
1199-800
<800
indice creatinina/altezza (%)
RBP (mg/dl)
linfociti (n°/mm3)
INDICI FUNZIONALI
Indagini immunologiche
 Linfociti
 Prove di ipersensibilità cutanea ritardata
Prove di funzionalità muscolare
 attiva (dinamometria, forza dei muscoli respiratori)
 passiva (stimolazione elettrica)
Valutazione del profilo psicologico
Prove di funzionalità muscolare
Not affected by the presence of ascites or peripheral edema
Hand-Grip
examination
by dynamometer
HG, was superior to SGA and
PNI (Prognostic Nutrition Index) in this
study. HG was the only
technique that predicted a
significant incidence of major
complications in 1 year in
undernourished
cirrhotic
patients.
M. R. Alvares-da-Silva et al “Comparison between handgrip strength, subjective global assessment, and prognostic
nutritional index in assessing malnutrition and predicting clinical outcome in cirrhotic outpatients,” Nutrition, vol. 21, no.
2, pp. 113–117, 2005
Calcolo della composizione corporea
nel dettaglio
PLICOMETRIA
IMPEDENZIOMETRIA
Percentuale massa grassa
PLICOMETRIA
VANTAGGI
• Tecnica non invasiva
• Semplicità nell’uso dello strumento;
• Bassi costi di attrezzatura;
• Informazioni sia su quantità di massa grassa e sul tipo
di distribuzione distrettuale;
• ripetibilità sullo stesso soggetto anche in tempi brevi;
SVANTAGGI
• Non è utilizzabile su soggetti quali grandi obesi
• La precisione della misurazione operatore-dipende
• Necessità di tre rivelazioni ed utilizzo della media
• Non consente di conoscere la quantità di grasso viscerale
PLICOMETRIA
sedi( S) tipiche, la direzione(D), il riferimento anatomico (RA) e la misurazione (M)
Plica toracica
ha: S toracica, D diagonale, RA
ascella e capezzolo, e M la plica è presa tra ascella e
capezzolo il più alto possibile sulla plica ascellare
anteriore e la misurazione viene fatta 1 cm sotto le
dita -
Plica sottoscapolare
ha: S sottoscapolare,
D diagonale, RA angolo inferiore della scapola, M
la plica è lungo la linea naturale di clivaggio delle
pelle proprio sotto all’angolo inferiore della
scapola, con il calibro applicato 1 cm sotto le dita
Plica ascellare
media ha: S ascella, D
orizzontale, RA articolazione xifosternale, M la
plica è presa sulla linea ascellare media al livello
dell’articolazione xifosternale;
Plica soprailiaca
ha: S soprailiaca, D
obliqua, RA cresta iliaca, M posteriormente alla
linea ascellare media e sopra la cresta iliaca
lungo la linea naturale di clivaggio della pelle,
con calibro applicato 1 cm sotto le dita;
Plica addominale
ha: S addome, D
orizzontale, RA ombelico, M è presa 3 cm
lateralmente e 1 cm inferiormente al centro
dell’ombelico; -
Plica tricipitale ha: S tricipite, D verticale, RA
processo acromiale della scapola e processo
cuneiforme prossimale dell’ulna, M punto centrale, a
metà fra i due riferimenti anatomici;
Plica bicipitale ha: S bicipite, D verticale, M sopra
il ventre del bicipite;
Plica della coscia ha: S quadricipite, D verticale,
RA piega inguinale e rotula, M presa sulla parte
anteriore a metà tra i riferimenti anatomici e il peso del
corpo viene spostato sulla gamba opposta a quella
misurata;
Plica del polpaccio ha: S gastrocnemio, D
verticale (faccia laterale), RA circonferenza massima,
M presa sulla circonferenza massima con ginocchio e
anca flessi a 90°.
Equazione di Pollock
uomini
Toracica: la plica viene presa in direzione diagonale tra
l'ascella ed il capezzolo;
Addominale: la plica viene presa in verticale (od
orizzontale a seconda degli autori), 2 cm lateralmente
all'ombelico;
Quadricipitale: la plica viene presa in verticale, al
centro della distanza tra la piega inguinale e la rotula.
Equazione
S = somma delle tre pliche
E = età
d = 1.1093800 - 0.0008267*S + 0.0000016*S² 0.0002574*E
Grasso Corporeo Totale [%] = 495 / d - 450
donne
Tricipite:la plica viene presa in verticale, a metà del
braccio misurato flesso;
Addominale:la plica viene presa in verticale (od
orizzontale a seconda degli autori), 2 cm
lateralmente all'ombelico;
Soprailiaca:la plica viene presa in obliquo, appena
sopra la cresta iliaca.
Equazione
S = somma delle tre pliche
E = età
d = 1.0902369 - 0.0009379*S + 0.0000026*S² 0.00000979*E
Grasso Corporeo Totale [%] = 495 / d - 450
Equazione di Lohman per il calcolo della
percentuale di grasso corporeo
Rilevare la misura in mm delle seguenti
pliche utilizzando un plicometro
professionale:
Sottoscapolare:la plica viene presa in
diagonale, all'angolo inferiore della
scapola;
Tricipite:la plica viene presa in
verticale, a metà del braccio misurato
flesso;
Addominale:la plica viene presa in
verticale (od orizzontale a seconda
degli autori), 2 cm lateralmente
all'ombelico.
S = somma delle tre pliche mm
d = 1.0982 - 0.000815*S + 0.00000084*S²
Grasso Corporeo Totale [%] = 495 / d - 450
PLICOMETRIA BAMBINI
VALORI DI RIFERIMENTO
Valori di cut-off
(95° percentile)
della plica tricipitale
nei maschi e nelle femmine
per la valutazione
dell’obesità
(Barlow, Dietz et al)
IMPEDENZIOMETRIA
(BIA, Body Impedance Analysis )
- Metodica di valutazione della composizione corporea basata
sulla diversa conduzione elettrica dei tessuti in base al
contenuto di acqua ed elettroliti che è maggiore nella massa
magra rispetto alla massa grassa.
Si fa passare una lieve corrente elettrica ad alta e bassa
frequenza e si misura la resistenza che questa oppone. La
corrente a bassa frequenza attraversa i fluidi extracellulari. La
corrente ad alta frequenza attraversa tutti i fluidi extra ed
intracellulari.
È un esame non invasivo che permette di realizzare un’analisi
qualitativa e quantitativa della composizione corporea.
IMPEDENZIOMETRIA
(BIA, Body Impedance Analysis )
POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI
Elettrodi iniettori: su dorso mano e dorso piede, in posizione centrale e distanti
almeno 2 cm dagli elettrodi misuratori
Elettrodi misuratori: esattamente sulla bisettrice degli epicondili radio e ulna per
l’arto superiore, sulla bisettrice tra malleolo e caviglia per gli arti inferiori
Metodo di rilevazione
Per compiere una corretta rilevazione bioimpedenziometrica è necessario:
•PORRE CORRETTAMENTE GLI ELETTRODI (4 cm di distanza nero prossimale rosso distale)
•RICONOSCERE LA DISIDRATAZIONE
•INSTAURARE UN AMBIENTE DI RILEVAZIONE TERMICAMENTE IDONEO
•PULIRE LA SUPERFICIE DI CONDUZIONE
Inoltre, ricordiamo che per ottenere dati attendibili e ripetibili il soggetto deve:
•ESSERE A DIGIUNO DA ALMENO 4 ORE
•ESSERE ASTINENTE DALL'ESERCIZIO FISICO DA ALMENTO 12 ORE
•AVERE LA VESCICA VUOTA
•ESSERE ASTINENTE DA ALCOL DA ALMENTO 48 ORE
•ESSERE ASTINENTE DA DIURETICI DA ALMENO 7 GIORNI
Le variazioni del peso possono verificarsi sia per il comparto fluido (l'acqua totale
e la sua distribuzione dentro e fuori le cellule) e sia per il comparto solido (grasso
o muscoli). Un organismo che funziona adeguatamente deve avere una buona
idratazione, una massa muscolare ben rappresentata e un tessuto adiposo entro
una percentuale compresa tra il 15 e il 25.
Perché una terapia alimentare sia efficace e rispettosa della salute, è decisivo che
il peso perso sia soprattutto a carico della massa grassa.
Solo la bilancia per una valutazione corretta del peso perso non è sufficiente!
Vantaggi della bioimpedenziometria
rispetto alla plicometria
Sia la plicometria che la bioimpedenziometria sono tecniche di rilevazione
della Composizione Corporea indirette e presentano lo stesso grado di
accuratezza; tuttavia, a volte sarebbe preferibile utilizzare una
bioimpedenziometria in quanto presenta alcuni vantaggi applicativi.
VANTAGGI:
 Non necessita un alto grado di manualità e abilità dell'operatore
 E' più confortevole
 Può essere utilizzata per la valutazione degli obesi e degli allettati
 Valuta anche la CC locale
 Valuta anche l'ECW (acqua extracellulare) e l'ICW (acqua intracellulare)
Calcolo del dispendio energetico nel
dettaglio
 Formule matematiche
 Calorimetria indiretta
 Colorimetria diretta
 Holter metabolico
METODICHE DI MISURAZIONE DEL DISPENDIO
ENERGETICO
CALCOLO DEL DISPENDIO ENERGETICO
DETERMINAZIONE
PREDIZIONE
FORMULE
MATEMATICHE
CALORIMETRIA
DIRETTA
CALORIMETRIA
INDIRETTA
METODICHE NON
CALORIMETRICHE
CALORIMETRIA DIRETTA Vs CALORIMETRIA INDIRETTA
Si basa sul fatto che il
corpo produce calore
Si basa sul fatto che il
corpo consuma ossigeno
Calorimetria diretta
Si basa sul principio di Lavoisier relativo alla trasformazione dell’energia
CALORIMETRO DI LAVOISIER
Lavoisier inventò un
calorimetro a ghiaccio e
dimostrò che la presenza
di un animale aumentava
la quantità di acqua
formatasi, per fusione
del ghiaccio, nell’unità di
tempo
Calorimetria
diretta
Si basa sul principio secondo cui tutti i processi metabolici che
si verificano nell’organismo portano alla produzione di calore
Richiede l’utilizzo di una camera metabolica che rende
possibile la misurazione del calore prodotto dal soggetto in
esame, che viene fatto soggiornare nella camera per almeno
24 ore
Calorimetria diretta
Vantaggi
 Precisione ed Accuratezza
della Misura
(= metodica di riferimento
per la validazione delle
altre tecniche)
Svantaggi
 Costo elevato
Difficoltà legate al
funzionamento degli
impianti
 Complessità
 Tempistiche d’esecuzione
NON APPLICABILE A
LIVELLO AMBULATORIALE
Calorimetria diretta: utilità
E' la tecnica di riferimento per la misura del metabolismo basale,
cioè dell'energia spesa da tutto corpo per le attività cellulari e
metaboliche a riposo.
Attraverso la calorimetria è possibile:
 individuare alterazioni del metabolismo: diete prolungate o
sbilanciate possono ridurre anche di 300-400 Kcal l’importo
calorico giornaliero. In casi di anoressia possiamo trovare
riduzioni caloriche anche più importanti;
 definire un approccio più mirato rispetto al tipo di dieta da
prescrivere in una perdita di peso;
 determinare il metabolismo in casi particolari (gravidanza,
allattamento e attività sportiva).
Calorimetria indiretta
Si basa sul principio della TERMOCHIMICA RESPIRATORIA:
l’organismo ricava energia mediante l’ossidazione dei substrati
energetici contenuti negli alimenti in reazioni stechiometriche
conosciute in cui è consumato ossigeno e prodotta anidride
carbonica
Permette di stimare la spesa energetica a partire:
- dal consumo di ossigeno
- dalla produzione di anidride carbonica
- dall’escrezione urinaria di azoto
Calorimetria indiretta
A CIRCUITO APERTO
Misura del consumo di ossigeno
e dell’anidride carbonica
prodotta, calcolo del quoziente
respiratorio e delle kcal/die
A CIRCUITO CHIUSO
Misura del solo consumo di
ossigeno e calcolo delle kcal/die
tenendo conto di un equivalente
termico per litro di ossigeno di 4,82
kcal
QUOZIENTE RESPIRATORIO
QR = CO2 prodotta/O2 consumato
E’ un parametro utile a valutare la miscela metabolica
utilizzata a riposo o durante un esercizio fisico
La completa metabolizzazione di grassi, proteine e
carboidrati richiede quantità diverse di ossigeno  il tipo di
substrato energetico ossidato andrà ad incidere anche sulla
quantità di anidride carbonica prodotta
QR carboidrati = 1
QR grassi = 0,7
QR proteine = 0,8
QUOZIENTE RESPIRATORIO
In condizioni di digiuno e in condizioni fisiologiche: QR ± 0,82
Il QR aumenta in caso di:
Il QR diminuisce in caso di:
iperventilazione
acidosi metabolica
ipernutrizione con lipogenesi
esercizio fisico
ipertermia
…
ipoventilazione
privazione di cibo
diabete con ketoacidosi
metabolismo dell’etanolo
ipotermia
…
In condizioni di QR al di fuori del limite fisiologico (0,707-1,000) devono essere
tenute in adeguata considerazione ai fini della valutazione dello stato
nutrizionale.
- Valori di QR < 0,707: gluconeogenesi e chetogenesi
- Valori di QR > 1,000: lipogenesi
Calorimetria indiretta: a circuito chiuso
Se si vuole valutare solo il DISPENDIO ENERGETICO
e NON la tipologia di nutrienti ossidati si può
determinare solo il CONSUMO DI OSSIGENO
Questo spiega il diffuso
utilizzo di strumenti
(facilmente applicabili a
livello ambulatoriale)
contenenti equazioni
calorimetriche basate
solo sul consumo di
ossigeno
CALORIMETRIA INDIRETTA
La quasi totalità dell’energia nell’uomo è ricavata da processi
ossidativi
 si può valutare il dispendio energetico in base al consumo
di ossigeno
 da questo è possibile risalire al dispendio energetico
conoscendo l’equivalente calorico per litro di ossigeno
(4,82 kcal/l)
EQUIVALENTE CALORICO (Kcal/l):
CARBOIDRATI: 5,1
PROTEINE:
4,6
LIPIDI:
4,7
CALORIMETRIA INDIRETTA:
CONDIZIONI DI MISURAZIONE STRUMENTALE DEL MB
STANDARDIZZAZIONE
AMBIENTE
SOGGETTO
A DIGIUNO DA 12 ORE
(18 ORE PROTEICO)
TERMONEUTRALITA’
(22-26°C)
ASSENZA DI STIMOLI
ESTERNI
A RIPOSO
(NO ESERCIZIO FISICO
INTENSO DA 12 ORE)
TOTALE RILASSAMENTO
FISICO E PSICOLOGICO
DURATA DEL TEST
NON < 15 MINUTI
Holter metabolico
Misura l'energia spesa durante il giorno e i livelli di attività fisica.
Permette una registrazione continua di variabili fisiologiche
quali:
•
•
•
•
•
•
•
attività fisica,
la spesa energetica,
il livello di attività motoria,
il ritmo sonno e veglia,
il numero di passi,
la temperatura esterna e quella della pelle,
la conducibilità elettrica.
Alcune curiosità…
Tests di screening
SGA (Subjective Global Assessment)
MNA (Mini Nutritional Assessment)
(pazienti anziani)
NRS (Nutrition Risk Screening)
(pazienti ricoverati)
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool )
(Pazienti ospiti di comunità)
SGA
Subjective
global
assessment
J Am Coll Nutr
2000 vol. 19 no. 5 570-577
NUTRITION RISK SCREENING (NRS)
ESPEN (Clinical Nutrition 2003;22:415-421)
Data………………………
Peso Kg………….
Sig………………………………………
Altezza cm…………..
Screening iniziale
Se tutte e 4 le domande hanno risposta negativa il paziente non è a rischio e va rivalutato
dopo 1 settimana
Se anche solo una risposta è positiva, si procede allo screening finale
si
1
BMI < 20,5
Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi *
2
* % dimagramento =
peso iniziale –peso attuale x 100
peso iniziale
3
Il paziente ha ridotto l’alimentazione
nell’ultima settimana
4
Il paziente è severamente ammalato
no
Screening finale
(Se paziente > 70 anni aggiungere 1 al punteggio totale)
Malnutrizione
Assente punti 0 Stato nutrizionale normale
Dimagramento >5% in 3 mesi
Lieve
1
oppure
punteggio ingesta > 11 < 15
Severità di malattia
Assente punti 0
Lieve
1
Dimagramento > 5% in 2 mesi
Moderata
Grave
2
3
PUNTEGGIO
Punteggio totale:
Frattura femore
Malattie croniche con
complicanze (cirrosi,
diabete, dialisi, BCPO),
Neoplasie
oppure
Chirurgia maggiore
Stroke
Emoblastosi
Polmoniti gravi
Dimagramento > 5% in 1 mese
> 15% in 3 mesi
oppure BMI < 18,5
oppure Punteggio ingesta < 5
Trauma cranico
BMI compreso > 18,5 < 20,5
Moderata 2
oppure Punteggio ingesta < 10 > 5
+
Severa
3
PUNTEGGIO
Trapianto midollo osseo
Terapia intensiva
+
Valutazione rischio nutrizionale:
Punteggio < 3 rivalutazione dopo 1 settimana
> 3 paziente a rischio che richiede piano nutrizionale
MODALITA’ OPERATIVE PER IL RILIEVO DELLE INGESTA ALIMENTARI
All’ingresso:
va indagata con quesito specifico al paziente relativamente alla assunzione quantitativa di alimenti
nella settimana precedente il ricovero.
Durante il ricovero:
va monitorizzata l’effettiva assunzione alimentare e registrata con modalità tali da renderne possibile
la quantificazione . A titolo di esempio viene allegata scheda di rilevamento
pasto
Colazione
Pranzo
Cena
Frazione
di cibo
consumata
Latte o
Caffellatte
2
-----
1
-----
0
Biscotti o
Fette biscot.
2
-----
1
-----
0
Primo piatto
4
3
2
1
0
Secondo
piatto
4
3
2
1
0
Primo piatto
4
3
2
1
0
Secondo
piatto
4
3
2
1
0
Totale = …….
N.B.: di ciascun pasto sommare i numeri corrispondenti alle caselle prescelte:
Colazione
es.
pranzo
cena
(1+2) + (2+1) + (3+3) = 12
Legenda
Risultato
Score
Da 20 a 16
Score 0
Da 15 a 10
Da 12 a 5
< 5
Score 1
Score 2
Score 3
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool )
STEP 1
STEP 2
BMI kg/m2
% calo peso 3-6 mesi precedenti
> 20 (>30 obeso) = 0
> 18.5<20
=1
< 18.5
=2
STEP 4
STEP 3
<5
=0
15 – 10 = 1
>1
=2
Effetto della malattia acuta
(punteggio 2)
Se il soggetto ha una malattia acuta
e vi è stata o vi sarà una assenza
di nutrizione per più di 5 giorni
Rischio globale di malnutrizione = STEP 1 + STEP 2 + STEP 3
STEP 5
Punteggio 0 Basso Rischio
(cure cliniche di routine)
• Ripetizione dello
screening:
– in ospedale:
settimanalmente
– nelle cliniche:
mensilmente
– in comunità:
annualmente per
gruppi speciali (> 75
anni)
Punteggio 1 Rischio Medio
(monitoraggio)
• Intake nutrizionale per 3 dì se il
paziente e in ospedale o in clinica
• Se è migliorato o con adeguato
intake: osservazione
• Se non è migliorato: intervento
secondo le linee guida locali
• Ripetizione dello screening:
– in ospedale: settimanalmente
– in case di cura: mensilmente
– in comunità: ogni 2-3 mesi
Punteggio > 2 Alto rischio
(trattamento)
• Fare riferimento al dietista, al team
nutrizionale o implementare le linee guida
locali
• Migliorare e incrementare l’intake
nutrizionale
• Monitorare e rivedere il piano di cura:
– in ospedale: settimanalmente
– nelle case di cura: mensilmente
– nelle comunità: mensilmente
MNA
Mini
Nutritional
Assessment
Campo di applicazione
 I pazienti che vengono ricoverati presso tutte le divisioni
ospedaliere con una previsione di ricovero > 5 gg.
 La procedura va eseguita entro le 48 h dall’ingresso in
ospedale, da parte del personale sanitario del reparto di
degenza.
 Va ripetuta ogni 7 gg , anche nei pazienti senza rischio
di malnutrizione all’ingresso in ospedale
Modalità operative per il rilievo peso
corporeo e dell’altezza
Pazienti pesabili
1 - Rilevare il peso, senza calzature, lasciando indossata solo la
biancheria intima o, al massimo, il pigiama (se molto leggero)
2 - Non pesare il paziente in corso di terapia infusiva
3 - Rilevare il peso nell’arco della mattinata, e comunque, all’interno
dello stesso reparto, nella stessa fascia oraria
4 - Usare preferibilmente bilance a bascula e provvedere anche
alla misurazione dell’altezza del paziente
5 - Riportare il peso in frazioni di 0,5 Kg e altezza in cm
Pazienti non pesabili
Seguire le regole precedenti nei punti 1 - 2 - 3
4 Utilizzare il sollevatore meccanico, indicato per la movimentazione
dei pazienti allettati e dotato di accessorio specifico per il peso
corporeo; in alternativa usare altre attrezzature per la pesata di
pazienti allettati o in sedia.
5 - Per l’altezza procedere con il dato anamnestico o con:
Rilievo dell’altezza al ginocchio:
Al soggetto in posizione supina si fa piegare il ginocchio ad angolo retto; utilizzando
un calibro scorrevole a paletta larga e posizionando la paletta fissa del calibro sotto
la pianta del piede e quella mobile subito prossimamente alla rotula, si misura la distanza
tra le due palette avendo cura che la barra di misurazione dell’antropometro sia parallela
all’asse longitudinale della tibia.Dall’altezza al ginocchio viene estrapolata l’altezza del
paziente mediante le seguenti formule:
• h cm uomo = 64,19 – (0,04 x età) + (2,02 x altezza alle ginocchia)
• h cm donna = 84,88 – (0,24 x età) + (1,83 x altezza alle ginocchia)
oppure con apposito normogramma
Dopo 1
settimana
RICOVERO
Screening
iniziale
No
DIAGRAMMA DI FLUSSO:
SCREENING RISCHIO NUTRIZIONALE
PAZIENTI ADULTI OSPEDALIZZATI
Rischio di
malnutrizione
Screening
finale
Sì
BMI (Kg/m2)
oppure
Involontario calo
ponderale in ≤ 3 mesi
Somma punteggio
+ 1 se pz >70 anni
Severità
di malattia
oppure
Ridotto introito alimentare
nell’ultima settimana
Calcolo del rischio totale di
malnutrizione
<3
Ripetere lo screening
iniziale 1 volta/week
>3
Intervento
nutrizionale