Transcript Presentazione di PowerPoint

Il cuore……..una questione di genere
Sala della Protomoteca
Roma, 6 Marzo 2014
A.M. Giammarioli
Reparto di Medicina di Genere
Dipartimento del Farmaco
Istituto Superiore di Sanità
Nascita della Medicina di Genere
All‟inizio degli anni „90, medici e ricercatori osservano che
lo stato di salute o malattia può essere influenzato non solo
da aspetti sanitari legati al sesso ma anche
da ruoli socio-economici e culturali
1990
Studio condotto da ricercatori del National Institute of Health (NIH)
evidenzia che la maggioranza delle sperimentazioni cliniche
sono condotte prevalentemente sui individui di sesso maschile
1991
La cardiologa americana Bernardine Healy denuncia sul
prestigioso New England Journal of Medicine il comportamento
discriminante dei cardiologi nei confronti delle donne
Fino al 1990
La medicina si costruisce sulla nozione
che il corpo maschile sia il riferimento.
Uniche differenze riconosciute
riguardano
l’apparato riproduttivo/ginecologico
Sindrome del bikini
Medicina di Genere
Uomini e donne pur essendo soggetti
alle medesime patologie presentano
significative differenze riguardo:
• Insorgenza
• Progressione
• Risposta ai trattamenti
• Prognosi di molte malattie
La Medicina di genere indaga tutti gli aspetti
della salute umana focalizzando la propria
attenzione sulle disparità di genere
•Sesso
Differenze biologiche che sono universali e immutabili
•Genere
Caratteristiche sociali e culturali
(che possono condizionare le differenze biologiche)
Fattori
GENERE
Comportamenti culturali
Ruoli sociali
Fattori Economici
Ruoli Familiari
Esperienza
Biologiche
Genetiche
Ormonali
Fisiologiche
Massa corporea
Organi
SESSO
“Paradosso Donna”
•Le donne presentano una longevità
maggiore rispetto agli uomini
•Le donne riportano e soffrono di un
numero maggiore di patologie, di
disabilità e di giorni di ospedalizzazione
•Gli uomini in età avanzata appaiono più
robusti e forti, ma muoiono di più e prima
•Le donne vivono più a lungo e peggio
Gli Uomini e le Donne presentano significative
differenze riguardo
•Incidenza
•Progressione
•Risposta alla terapia
•Esito
Malattie
Cardiovascolari
Tumorali
Polmonari
Neurodegenerative
Infettive
Immunitarie
Condizioni di
salute
Malattie
Cardiovascolari
Differenze di genere
incidenza
decorso
sintomatologia
Si,
Si
Si,
Malattie
Neurodegenerative
No
No
Alzheimer
No
No
Lupus
Si
No
Shock settico
piu’ frequenti
nella donna
Si,
Malattie infettive
Infarto
piu’ frequente
nella donna
Si,
Malattie autoimmuni
puo‟ essere
diversa
ritardate nella
donna
Si,
specie in alcune
infezioni virali
Si,
Linfoma non-Hodgkin,
Si
Aggessività
localizzazione
risposta alla
terapia
No
Melanoma, Tumori tiroide,
polmone, colon-retto,
epatici
incerto
No
No
BPCO, Asma
Tumori
Malattie respiratorie
esempio
Si,
Malattie Metaboliche
piu’ frequenti
nella donna
Aterosclerosi
No
No
No
Si,
No
No
Invecchiamento
donne piu‟
longeve
Diabete
Il tumore è una malattia multifattoriale
che si sviluppa per accumulo di danni
• esogeni (esposizione a sostanze cancerogene, radiazioni,
organismi infettivi e stili di vita come fumo, dieta….)
• endogeni (mutazioni ereditarie, ormoni, alterazioni
del sistema immunitario).
In questo contesto non è facile distinguere
tra differenze biologiche (sesso)
e socio-culturali (genere).
UOMINI
Incidenza(%)
5,3 Milioni di
Casi
UOMINI
Mortalità (%)
4,7 Milioni di
Morti
DONNE
Incidenza(%)
4,7 Milioni di
Casi
DONNE
Mortalità(%)
2,7 Milioni di
Morti
Prostata
Mammella
Polmone
Colon/Retto
Stomaco
Fegato
Cervice Uterina
10.2
18
9.4
10.5
7.5
-
4.3
17
5.4
8.6
7.3
-
57
7
9.4
6.7
3.5
10.0
13
10
8.7
8.9
6.0
8.6
Esofago
Vescica
Linfoma nonHodgkin
5.3
4.9
4.8
2.1
2.8
1.6
4.1
1.2
2.9
1.9
2.5
2.5
Leucemia
Cavità Orale
2.7
3.2
2.3
1.7
2.4
2.0
3.2
1.7
Pancreas
Rene
Ovaio
Melanoma
2.2
2.2
4.0
2.3
1.2
2.8
2.1
1.5
4.0
3.0
3.7
1.2
4.2
1.9
Malattie Respiratorie
A livello mondiale, le malattie respiratorie si collocano
al secondo posto tra le principali cause di morbosità
e mortalità dopo le malattie cardiovascolari
In Italia, rappresentano la terza causa di mortalità dopo
le malattie cardiocircolatorie ed i tumori
L'interazione tra sesso ed età nella
prevalenza della asma
Da: Carey MA et al., 2008
(-)Sviluppo
sviluppo (+)
(+)
(-)
(?)Fibrosi
fibrosi (-)
(?)
(-)
(+/-)Asma
asma(+/-)
(-/+)
(+/-)
(?)Tumore
Tumore(?)
(?)
(?)
Effetti indotti dagli ormoni sessuali sui polmoni.
(+) indica un’effetto positivo,(-) indica un’effetto negativo, (+/-) indica un’effetto
controverso, (?) indica un’effetto non conosciuto
Livelli ormonali durante il ciclo mestruale
Ruolo degli ormoni
femminili
Stimolano la produzione di
molecole attive nella risposta
immune (ad es. citochine
infiammatorie)
Stimolano il sistema
immunitario
Le Malattie Autoimmuni sono più frequenti
nelle donne
100
%
femmine
80
60
40
20
0
maschi
Differenza di genere nelle malattie neurodegenerative
Malattie
neurodegenerative
Differenze
Uomini vs Donne
Note
Dovuta a fattori:
Genetici (mutazione di
alcuni geni presenti sul
cromosoma X);
Parkinson
2 volte più frequente negli uomini
Ormonali (le donne sono
protette dagli estrogeni)
Ambientali (uomini sono
più esposti a sostanze
tossiche)
Alzheimer
Circa 2 volte più frequente nelle
donne
Le donne sviluppano
deficit nel campo del
linguaggio e sono più
vulnerabili alla
depressione
Purtroppo il concetto di differenza di genere
è stato fino ad oggi trascurato nella ricerca
preclinica come nelle sperimentazioni
che determinano le strategie terapeutiche
Nelle sperimentazioni cliniche sono
arruolati principalmente UOMINI
Perchè le donne sono state poco
arruolate negli studi clinici?
1. Contenimento dei costi della ricerca
Fisiologia femminile è più complessa e
richiederebbe test aggiuntivi nelle diverse fasi della
vita di una donna
Donne in
età fertile
•Donne nelle diverse fasi del Ciclo Mestruale
•Donne che usano Contraccettivi Orali
•Donne che NON usano Contraccettivi Orali
Donne in
età non fertile
•Donne in menopausa che usano TOS
•Donne in menopausa che NON usano TOS
•Donne Anziane >65
Perchè le donne sono state poco
arruolate negli studi clinici?
• Contenimento dei costi della ricerca
• Etici = esclusione di possibili interferenze
sulla fertilità e/o gravidanza
• Similarità tra uomini e donne ha fatto
supporre che i dati ottenuti sugli uomini
potessero essere estrapolati alle donne
Il genere condiziona non solo l‟inizio e
l‟evolversi della patologia
ma anche la risposta alla terapia
Quali sono le principali differenze?
Fattori che influenzano la risposta ai farmaci
Genetici
Fisiologici
(età e sesso)
(assorbimento, distribuzione, metabolismo,
eliminazione)
Farmacodinamica
(effetto del farmaco sull’organismo)
Patologici
(malattie epatiche,
renali, cardiache)
Ambientali
(terapie concomitanti,
dieta, fumo, alcool,
inquinanti)
RISPOSTA
Farmacocinetica
Il processo metabolico di un Farmaco nell‟organismo
Farmacocinetica
• Assorbito
• Distribuito in tutto il corpo
• Metabolizzato
• Eliminato
Farmacodinamica
Il farmaco è assunto in diversi modi :
Effetto Farmacologico
Orale
Inalato
Endovena
Generalmente gli esseri umani presentano risposte differenti ai
farmaci o agli agenti tossici in base a differenze di
Differenze nella dimensione, composizione del corpo e di alcuni
parametri fisiologici che possono influenzare la farmacocinetica
dei farmaci e degli agenti tossici
Parametri
Uomo Adulto
Donna adulta
Gravidanza
Peso (kg)
++
-
+
Altezza (cm)
++
-
-
Acqua totale (L)
++
-
+
Acqua intracellulare (L)
+
-
+
Acqua extracellulare (L)
++
-
+
Plasma totale
-
+
++
Massa Grassa
-
+
++
Portata media cardiaca
-
+
++
Funzioni polmonari
+
-
--
Gittata cardiaca normalizzata per superfice
corporea
+
-
--
PH gastrico (acidità),
mobilità gastrointestinale, svuotamento gastrico
+
-
--
++
-
Velocità di Filtrazione Glomerulare (GRF)
Gandhi M et al, 2004,. Clin Pharmacokinet. 2009;48:143-57
La famiglia del citocromo P450
(abbreviata come CYP) rappresenta
il principale meccanismo di
detossificazione dell‟organismo
per una gran numero di substrati, sia
esogeni (farmaci e tossine di origine
esterna) che endogeni (prodotti di
scarto dell'organismo).
Gli enzimi della famiglia del citocromo CYP450 sono una delle
cause alla base della
variabilità del rapporto dose\risposta
in soggetti differenti che assumono lo stesso farmaco
Il metabolismo dei farmaci e degli agenti
tossici è sessualmente dimorfico
60
%
50
40
30
20
10
0
CYP3A4 CYP2D6 CYP3A
CYP2C9 CYP1A2 CYP2E1
Franconi F et al “Farmacologia di Genere” Seed Ed. 2010
Un più lento smaltimento della molecola
farmacologicamente attiva può portare ad una sua
eccessiva permanenza nell‟organismo, quindi al
manifestarsi di effetti collaterali dovuti al sovradosaggio,
mentre un‟eccessiva attività enzimatica aumenta la
velocità di smaltimento del farmaco e può portare ad una
diminuzione del suo effetto o anche
alla mancanza di effetti clinici.
Le donne presentano maggiori effetti avversi ai farmaci
DONNE e preparati erboristici o
integratori fitoterapici
I preparati a base di erbe
vengono comunemente percepiti
dalla popolazione come innoqui
e vengono spesso
presi senza cautela
ALCUNI ESEMPI
• prodotti erboristici (iperico = riduce effetti anticoagulanti e
contraccettivi orali)
• alimenti funzionali (pompelmo = interferisce con anti-aritmici,
statine, immunosoppressori)
• integratori
(fibre = riducono assorbimento dei farmaci)
Internet e informazione sanitaria
• Tutti possono accedere a siti di informazione sull’uso
dei farmaci e prodotti correlati.
• Da controllare: data di aggiornamento dei messaggi,
Ente preposto al controllo dell’informazione, qualifiche
del responsabile della pagina di informazione o del
relativo messaggio, eventuale connessione ad attività
commerciale.
• Per saperne di più a livello scientifico:
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed
www.farmacovigilanza.org
www.sifit.org
www.simn.org
Fattori che influenzano la risposta ai farmaci
Genetici
Fisiologici
(età e sesso)
(assorbimento, distribuzione, metabolismo,
eliminazione)
Farmacodinamica
(effetto del farmaco sull’organismo)
Patologici
(malattie epatiche,
renali, cardiache)
Ambientali
(terapie concomitanti,
dieta, fumo, alcool,
inquinanti)
RISPOSTA
Farmacocinetica
Fattori fisiologici che influenzano la risposta
ai farmaci nelle donne
ESTROGENI e PROGESTINICI
modificano l‟assorbimento, il metabolismo e
la distribuzione dei farmaci determinando
numerose interazioni che possono avere
conseguenze cliniche
Non solo donna!
•I metodi di ricerca hanno
prodotto dati cumulati per i due
generi in fisiologia, fisiopatologia
e farmacologia, carenti
soprattutto per le funzioni
femminili.
•Ma entrambi i generi sono
soggetti al bias di genere
Per alcune patologie anche i dati sulla salute maschile sono persi, ne
sono esempi:
•
•
•
•
il carcinoma della mammella maschile (1% del totale CM)
osteoporosi
depressione
emicrania
La medicina di genere è volta ad indagare le differenze in
generale senza focalizzarsi in maniera esclusiva su un solo
genere
I vantaggi della Medicina di Genere
Un approccio di genere alla medicina consente di:
•
ridurre il livello di errore nella pratica medica;
•
promuovere l‟appropriatezza terapeutica;
•
•
migliorare e personalizzare le terapie;
generare risparmi per il Servizio Sanitario
Il Progetto di Ricerca Strategico
“Salute della Donna”
(e un esempio “speciale” di diseguaglianza di genere)
Progetto Strategico finanziato dal Ministero della Salute
coordinato da Stefano Vella, Dipartimento del Farmaco,
Istituto Superiore di Sanità (2009 - 2011)
Regioni coinvolte
Di cosa si è occupato…..
Patogenesi e terapia di patologie con
differenze di genere
●
Appropriatezza delle cure
Malattie iatrogene
(malattie provocate da effetti collaterali dei
farmaci)
Aspetti socio-economici
Prevenzione
Linee Guida
La filosofia del progetto……
• Studiare la salute della donna vuol dire proteggere
la salute di tutta la popolazione
• Il Progetto risponde alla necessità di una salute
“disegnata sulle persone”
• Siamo tutti uguali (per quanto riguarda i diritti) e
tutti diversi (per quanto riguarda i bisogni)
Per questo motivo è indispensabile
identificare….
bioindicatori “genere associati”
che “in tempo reale” possano essere predittivi
sia della progressione di patologie che della
risposta ad un trattamento farmacologico
Donna, Uomo e sicurezza
• Valutare rischi diversi ed un parametro unico,
o, alternativamente,
• Valutare per uno stesso rischio parametri
diversi??
• Sviluppare una sicurezza di genere (diversita’
di rischio uomo/donna al di la’ della “sindrome
del bikini”)
Giammarioli AM, Siracusano A, Sorrentino E, Bettoni M, Malorni W. Integrating gender medicine into the workplace health and safety policy in the
scientific research institutions: a mandatory task. Ann Ist Super Sanita. 2012;48(3):311-8.
Servizio Prevenzione e Protezione ISS
LA RILEVANZA DELL‟OTTICA DI GENERE -1
• Sistema sesso-genere
• Identificazione dei pericoli: differenze
sociali culturali
• Valutazione dell’esposizione: differenze
biologiche e morfologiche
Approccio semi-qualitativo, approccio
quantitativo