Transcript Iatrogenic tracheal lesions - Master in Pneumologia Interventistica

G. Galluccio
Lesioni e fistole bronco-pleuriche e broncoesofagee:
trattamento endoscopico
Forum di Pneumologia Interventistica
Bologna, 7-8 aprile 2013
LE FISTOLE BRONCOPLEURICHE
POSTCHIRURGICHE
G. Galluccio
Az. Osp. S. Camillo Forlanini
Roma
DEFINITION and INCIDENCE
A Bronchopleural fistula (BPF) is a communication
between the bronchial tree and pleural space.
BPF is a relatively rare (1 – 5%) but feared
complication of several pulmonary conditions
and the mortality varies between 18-67%.
CLASSIFICAZIONE
classificazione per eziopatogenesi
POSTCHIRURGICHE (65%)
Associate con la resezione
Patologia neoplastica
Trauma
Patologia infettiva
LVR
CLASSIFICAZIONE
NON POSTOPERATIVE (35%)
Idiopatiche
Infezioni
PNX spontaneo persistente
Trauma toracico
Necrosi tissutale dopo radioterapia o chemioterapia
ARDS (complicationi della ventilazione meccanica)
Fistole Bronco pleuriche
classificazione per sede
• Fistole centrali
– Problemi legati al moncone
– Infezione del cavo pleurico
• Fistole Periferiche
– Rotture del parenchima
– Infezioni ascessualizzanti polmonari
Fistole Bronco pleuriche post
chirurgiche
•
•
•
•
Tipo di intervento
Complessità della procedura
Tecnica chirurgica
Esperienza del chirurgo
Incidenza 1.5/28%
Cause di cedimento del moncone
bronco pleurico
•
•
•
•
•
Trattamento radiante
Eccessiva scheletrizzazione del moncone
Cedimento della sutura
Infiltrazione neoplastica
Infezione del cavo pleurico a partenza dal
parenchima
RISK FACTORS
GENERAL
- AGE
- DIABETES
- HYPOALBUMINEMIA/CIRRHOSIS
SURGICAL
- RIGHT PNEUMONECTOMY/COMPLETION PNEUMONECTOMY
- RESECTION FOR INFECTION OR INFLAMMATION
- RESECTION FOLLOWING FULL-DOSE RADIATION
- PROLONGED MECHANICAL VENTILATION (BAROTRAUMA)
- POSTPNEUMONECTOMY EMPYEMA OR INFECTED POST
RESECTION SPACE
- RESIDUAL TUMOR AT STUMP
- TECHNICAL FACTORS:
DEVASCULARIZATION (lymphadenectomy)
BRONCHIAL SUTURE (stapler?)
CLINICAL PRESENTATION
ACUTE (1-7 DAYS)
à Life-threatening condition due to TENSION PNX and
RESPIRATORY FAILURE from pulmonary flooding
Sudden appearance of:
• DYSPNEA
• HYPOTENSION
• SUBCUTANEOUS EMPHYSEMA
• COUGH WITH PURULENT OR FLUIDS EXPECTORATION
• SHIFTING OF THE TRACHEA AND MEDIASTINUM
• PERSISTENCE OF AIR LEAK >24 hours after the development of
pneumothorax
CLINICAL PRESENTATION
SUBACUTE (8-30 DAYS)
•
•
•
•
WASTING
MALAISE
FEVER
MINIMALLY PRODUCTIVE COUGH
à Very insidious presentation
CLINICAL PRESENTATION
CHRONIC (>30 DAYS)
• Usually associated with an infectious process
• The fibrosis of the pleural space and mediastinum
prevents the mediastinal shift.
DIAGNOSIS
ü CLINICAL PRESENTATION
ü CHEST X-RAY
ü BRONCHOSCOPY
ü CT-SCAN STUDIES
ü INSTILLATION OF METHYLENE BLUE THROUGH
THE STUMP AND ITS DETECTION IN THE CHEST
TUBE
RIGHT PNEUMONECTOMY
22° PO
days
25° PO
days
Reappearance of air
OR a drop in air-fluid
level
Mediastinal shift
Subcutaneous or
mediastinal
emphysema
Contralateral lung
consolidation from
transbronchial spill
Subcutaneous or
mediastinal
emphysema
Reappearance of air
and air-fluid level
INFERIOR RIGHT
LOBECTOMY
Prevalence of Bronchopleural Fistula
According to Side of Resection
Percentage of Operations Performed
Resection
Right Side
Segmentectomy
Left Side
0
0
Lobectomy
1.7
0.3
Pneumonectomy
8.6
2.3
Bronchoplasty
6.9
0
Pleuropneumonectomy
25.0
0
All resections
3.0
0.9
From Asamura H, et al: Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations.
Univariate and multivariate analysis of risk factors, management and outcome.
J Thorac Cardiovasc Surg 104:1456, 1992.
PREVENTION
POINT ON:
BRONCHIAL STUMP COVERAGE
- AGE
- DIABETES
- MALNUTRITION
- STEROID THERAPY
POINT ON:
METHOD OF BRONCHIAL
CLOSURE:
MANUAL VS STAPLED
BRONCHIAL SUTURES.
POINT ON:
METHOD OF BRONCHIAL
CLOSURE:
CLOSURE TO REDUCE TENSION
ON SUTURE LINE
MANAGEMENT
INVASIVE
Drainage of infected pleural space, closure of BPF, and obliteration of
dead space
- Open Window Thoracostomy (OWT)
– Bronchial
stump resuturing
- Myoplasty
– Thoracoplasty
– Pleural cavity debridement and lung decortication
MANAGEMENT
CONSERVATIVE
–
LARGE SIZE CHEST TUBE (MULTIPLE IF NECESSARY)
USE OF A DRAINAGE SYSTEM WITH ADEQUATE CAPABILITIES
– MECHANICAL VENTILATION THAT CAN MINIMIZE AIR LEAKS
• ADJUST CONVENTIONAL VENTILATOR SETTINGS
• HFV
• INDEPENDENT LUNG VENTILATION
– SUPPORT NUTRITIONAL STATUS
-
BRONCHOSCOPY AND DIRECT APPLICATION OF SEALANT
(cyanoacrylate, fibrin agents, absorbable gelatin sponges)
1. BPF SIZE
INTRATHORACIC FLAPS
PERICARDIAL POSTERIOR FLAP
PERICARDIAL ANTERIOR FLAP
INTRATHORACIC FLAPS
INTERCOSTAL MUSCLE FLAP
5 RIBS
THORACOPLASTY
OR
8 RIBS
THORACOPLASTY
3. BPF SITE
MAIN STEM
BRONCHUS
à TRACHEOBRONCHIAL
SUTURES
LOBAR BRONCHUS
à COMPLETION
PNEUMONECTOMY/SLEEV
E LOBECTOMY
Trattamento endoscopico delle fistole
bronco-pleuriche
Il tipo di trattamento endoscopico dipende
dalle caratteristiche delle fistole post
exeretiche
• Età della fistola:
§ Fistole precoci ( entro la prima settimana)
§ Fistole recenti (entro il primo mese)
§ Fistole croniche
• Calibro:
§Fistole di piccolo calibro (2-4 mm)
§Fistole di medio calibro (4-6 mm)
§Fistole di grosso calibro (6 mm-pieno canale)
Fistole bronco-pleuriche
Metodiche per il trattamento delle
fistole bronco-pleuriche
Il posizionamento di un tubo di drenaggio
deve sempre precedere il trattamento
endoscopico, onde impedire la formazione di
versamento, l’aumento di pressione nel cavo,
l’infezione del moncone.
Fistole bronco-pleuriche
Le fistole recenti e di
calibro piccolo e medio
sono generalmente
trattabili per via
endoscopica
Metodiche per il trattamento delle fistole
bronco-pleuriche
di piccolo e medio calibro
• Iniezioni sottomucose di
sostanze sclerosanti
(Policanol)
• Iniezioni sottomucose di colla
di fibrina
• Apposizione di cianacrilato
• Posizionamento di mesh in
mersilene
• Causticazione con acido
tricloroacetico
Iniezione sottomucosa di collanti o materiali inerti
Trattamento con cianacrilato
Trattamento con cianacrilato
Metodiche per il trattamento delle fistole
bronco-pleuriche di grosso calibro con
piccolo cavo retrostante
• I tempo: talcaggio del
cavo residuo attraverso
il broncoscopio rigido
• II tempo: zaffatura dello
stump ed eventuale
apposizione di
cianacrilato
ATTENTION TO
ARTERIAL
FISTULA!!!!
Courtesy of Federico Rea
Metodiche per il trattamento delle fistole
bronco-pleuriche di grosso calibro
• Posizionamento di
cilindro di schiuma
espandibile
biocompatibile
(Merocel ), che
viene poi caricata
con cianacrilato
fluido.
• Posizionamento di
Amplatzer Device
Amplatzer
Fistole bronco-pleuriche
Casistica Forlanini (2001-2009)
2011 EACTS Lisbon Meeting
Tipo di intervento:
Lobectomia
Bilobectomia
Pneumonectomia
29
9
5
Età della fistola
0-30 gg
1-6 mesi
6-12 mesi
>12 mesi
34 (79%)
5
3
1
Trattamento endoscopico 32/43 Guarigione: 28/32 (81,25%)
(fistole <8 mm)
Trattamento chirurgico 11/43 (> 8 mm, necrosi massiva)
Mortalità overall 7% (3.7% pz endoscopia, 12.5 % chirurgici)
Spigots di Watanabe
Fistole broncopleuriche periferiche non trattabili
chirurgicamente
Conclusioni
•
La fistole broncopleuriche (BPF) sono una condizione grave e
potenzialmente fatale
•
Non vi sono al momento linee guida definite per il trattamento
delle BPF
•
Diagnosi precoce, drenaggio e trattamento dell’infezione sono
fattori critici
•
La prevenzione è fondamentale (tecnica chirurgica accurata,
attenzione alla vascolarizzazione bronchiale).
•
Ricorso alla chirurgia in caso di insuccesso delle tecniche
endoscopiche.
•
Importanza di un lavoro di gruppo che comprenda il clinico, il
chirurgo toracico, lo pneumologo interventista.
Trattamento delle fistole
Tracheo-esofagee
Trattamento delle fistole Tracheo-esofagee
INDICAZIONE ELETTIVA ALLA RIPARAZIONE
CHIRURGICA
Situazioni nelle quali il trattamento chirurgico può essere
rischioso o inopportuno:
•
Gravi comorbidità o fattori di rischio
•
Aspettativa di vita breve
•
Pazienti postcomatosi, con peg, in cattive condizioni
•
Recenti nterventi maggiori sul torace
Trattamento endoscopico delle fistole
Tracheo-esofagee
•Trattamento palliativo
•Ponte verso la chirurgia
Posizionamento di duplice stent tracheale
ed esofageo
La protesizzazione parallela
della trachea e dell’esofago
evolve quasi costantemente,
a causa del reciproco
contatto, verso la completa
diastasi della parete
Trattamento di fistola tracheo-esofagea
mininvasivo videoassistito
• Visualizzazione della fistola mediante
broncoscopia rigida e telecamera
• Tracheostomia di servizio
• Sutura introflettente a punti staccati dei
margini della fistola attraverso il tracheostoma
sulla guida della visione endotracheale
Trattamento di fistola tracheo-esofagea
mininvasivo videoassistito
LESIONI TRAUMATICHE DELLA PARETE DELLE
VIE AEREE: PATOGENESI, CLASSIFICAZIONE E
TRATTAMENTO
Iatrogenic tracheal lesions
•
Iatrogenic tracheal lesions, are
a rare but serious complication
of endotracheal intubation.
•
These lesions, for the possible
serious complications like
subcutaneous or mediastinic
emphysema and mediastinitis,
require an early diagnosis by
means of bronchoscopy, and
an urgent treatment.
Iatrogenic tracheal lesions
• In most patients pars membranacea is
involved
• Mediastinal and subcutaneous emphysema
developes
• Evolution towards mediastinitis is possible
and potentially fatal
Iatrogenic tracheal lesions
Why?:
• Malpractice?
• Movements of the patient during anaesthesia
• Tracheal malacia or tracheal diversion (due
to traction or extrinsic compression)
The lesions may be classified in :
• Substance losses
• Limb lesions
• Linear tears
Substance losses
Generally due to emergency intubation
Unfrequently severe
Limb lesions
• Extubation with cuffed tube
• Bleeding!!
Linear tears
- Almost always related to intubation (1 out
of 20000)
- Double lumen tubes (0.05-0.35%)
- Rigid bronchoscopy? (possible but never
described)
- Tracheostomy
Tracheal lacerations after endotracheal intubation: a proposed
morphological classification to guide non-surgical treatment
Giuseppe Cardillo, Luigi Carbonea, Francesco Carleoa, Sandro
Batzellab, Raffaelle Dello Jaconob, Gabriele Lucantonib and Giovanni
Gallucciob
Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:581–587.
Struttura della parete tracheale
Classification
- I level: lesions of mucosa or submucosa
without mediastinic emphysema;
- II level: lesions of muscular wall with
subcutaneous or mediastinic emphysema;
- IIIa level :
complete lesions of the wall with
oesophageal or mediastinal soft tissue hernia in
trachea;
- IIIb level: like IIIa with tracheoesophageal fistula
Tipi di lesione
The Gold Standard ?
(according to the literature)
Surgery
Toracotomy or cervicotomy to suture the
laceration
Conservative Endoscopic
treatment
In linear tears of 1st and 2nd level and in
substance losses
•
Covering of the lesion with a layer of
activated fibrin human glue
•
Complete parenteral nutrition
•
Systemic treatment with antibiotic
and sedation of cough
Approccio endoscopico
conservativo
In lacerazioni lineari grado 1° e 2° ed in perdite di sostanza
Sigillare con colla di fibrina umana, allo scopo di:
•
evitare la mediastinite
•
indurre il riassorbimento dell’enfisema
•
favorire la riepitelializzazione
5 microns
Apposizione di colla di fibrina
Apposizione di Colla di Fibrina
Umana
Limb lesions with massive
bleeding
• Haemostasis by means of Laser coagulation
• Fotoevaporation of necrotic limb
• Sealing
Iatrogenic tracheal lesions:
personal experience
In last 4 years we treated 32 patients with tracheal
lesions:
• 27 linear tears (extension from 2 until 12 rings), 2
of 1st level, 22 of 2nd level, 3 of 3rd level
• 3 substance losses (two 1st level and one 2nd
level)
• 2 limb lesion (II level)
Iatrogenic tracheal lesions:
personal experience
Mean stay in hospital: 12.9 days
Spontaneous ventilation
Parenteral nutrition
Antibiotic therapy
Follow up:
Endoscopy at 7, 28, 90, 180 days
Iatrogenic tracheal lesions:
personal experience
In all patients a complete healing was
achieved in 1 to 5 weeks.
Mediastinal emphysema reabsorbed in all
subjects in 72 hours.
No infections were observed.
No late complications (stenosis, diverticula or
adherences ) developed in 6 to 36 months of
follow up.
Conclusions
Endoscopic conservative treatment of tracheal lesions
appear to be safe, simple and effective
Depending on the results of last years, in our Institution
(5000 bronchoscopies and 1200 thoracic surgery
interventions per year), in lesions of 1-2 level, endoscopic
approach has become the treatment of choice.
Conclusioni
Unità Operativa di Endoscopia
Toracica
108000 broncoscopie flessibili dal
1984
8000 broncoscopie rigide
4500 interventi laser
Copertura 24 ore su 24
dell’emergenza broncologica
Pazienti provenienti da oltre 65
ospedali
Aggiornamento professionale per
medici provenienti
da oltre 40 diverse Aziende e da 5
Scuole di Specializzazione