Transcript 4.Documento approvato dal CdA FASCHIM su Indagine

Oggetto: Considerazioni di FASCHIM, approvate dal suo C.d.A. nella seduta del
17/7/14, sulle conclusioni del Documento dell’indagine delle Commissioni riunite V e
XII della Camera dei Deputati su SSN (e Fondi integrativi).
Le seguenti considerazioni sono state realizzate e condivise dal C.d.A. di Faschim nella
seduta del 17/7/14 e sono proposte come materia di riflessione all’attenzione delle sue
Fonti Istitutive che, nell’ambito delle loro responsabilità ed autonomia, potranno definire i
propri orientamenti relativi alle materie contenute nel presente documento.
Il presente documento ha lo scopo di analizzare con maggiore approfondimento tutti i temi
indicati sull’indagine di cui in oggetto che, direttamente o indirettamente, sono di interesse
per FASCHIM e/o possono presentare delle criticità per lo stesso.
Il documento parlamentare, salvo in due aspetti, non indica proposte ai fini decisionali:
sembra sia stato elaborato soprattutto per fornire lo spunto e la motivazione per alcuni
interventi che il Governo, forse, ha già in mente.
Questo fa pensare che molto di quanto ipotizzato nel documento potrebbe – prima o poidivenire “fatto normativo”. Diciamo prima o poi perché alcune soluzioni richiedono tempi
medi e mediazioni tra le necessità di risparmio e quelle di investimenti necessari per
realizzarle.
A)
Valore insostituibile del Servizio Sanitario Nazionale quale strumento
indispensabile per la tutela “universalistica” della salute di tutti i cittadini
Questo tema è stato condiviso da parte della quasi totalità dei soggetti auditi dalle
Commissioni.
Sembrerebbero superati quei preconcetti ideologici che indicavano nella sanità
privata o integrativa lo strumento per minare alla base l’esistenza del SSN.
Tuttavia è necessario prendere atto che il tessuto sociale, i bisogni, gli stili di vita sono
profondamente mutati rispetto alla data di costituzione del SSN (1978), ed è per questo che
tale modello va adeguato: il problema sta appunto su come tale adeguamento può essere
realizzato con riferimento alla realtà dei fondi sanitari integrativi e in particolare quelli di
carattere negoziale.
Nelle conclusioni del documento sono analizzati quattro temi, i cui aspetti saranno
declinati con riguardo alle nostre specificità :
1) Il riparto costituzionale delle competenze tra Stato e Regioni
2) L’organizzazione territoriale del SSN
3) Il finanziamento del SSN da parte dello Stato
4) L’appropriatezza delle prestazioni.
1) Il riparto costituzionale delle competenze tra Stato e Regioni – Su questo tema la
chiave di lettura è duplice: da un lato la definizione dei LEA (livelli essenziali di
assistenza) e il controllo dell’erogazione degli stessi, dall’altro – anche se trattato
come tema a sé stante – i ticket che, nell’applicazione della potestà normativa
delle singole Regioni, hanno creato delle differenziazioni economiche, appunto tra
le diverse Regioni, significative.
Questo punto trova spazio nel “Patto per la salute” approvato recentemente dalla
Conferenza Stato-Regioni e le cui risultanze potrebbero avere conseguenze
critiche per il bilancio di FASCHIM, come precisato nei punti successivi.
2) L’organizzazione territoriale del SSN – L’obiettivo che emerge è quello di
un’evoluzione del Sistema per orientarlo ad affrontare i crescenti bisogni e
problemi di salute connessi alla cronicità e all’invecchiamento della
popolazione, attraverso il superamento delle logiche ospedalo-centriche a favore
della domiciliazione di strutture intermedie di prossimità che possano
“prendere in carico il paziente”.
Questo cambiamento implica un investimento nell’immediato per la riconversione
di alcune strutture ospedaliere verso sistemi di piccole equipe multiprofessionali.
La cronicità e la lungodegenza sono aree che il SSN presidia in misura ridotta
mediante trasferimento economico alle famiglie dallo Stato e dal Territorio.
Assunto che questo modello sembra essere inefficiente perché la domanda è
isolata mentre l’offerta è prevalentemente privata, e talvolta totalmente in nero (si
pensi al fenomeno delle badanti), sia nelle conclusioni dell’indagine che in altri
convegni sta emergendo l’esigenza che tali aree socio-sanitarie debbano
essere presidiate dai fondi sanitari integrativi con proprie risorse
economiche ivi destinate.
Peraltro, un primo passo verso “la prescrizione” ai Fondi di tale prestazione è già
contenuto nell’elenco delle risorse vincolate erogate (min. 20% del tot.) di cui al
D.Lgs. del 27/10/2009 “Sacconi”, ma come noto tale 20% viene garantito dai
Fondi quasi esclusivamente con le prestazioni di odontoiatria, fattore per cui,
qualora fossimo obbligati a garantire per tali prestazioni un’ulteriore quota,
potremmo non avere le risorse economiche necessarie oppure, addirittura,
non avere i soggetti che vi beneficiano, atteso che tale situazione riguarda
quasi esclusivamente la terza o la quarta età, che FASCHIM attualmente
non assiste (pensionati). In sintesi l’imposizione governativa di specifiche
tipologie di prestazioni potrebbe minare alle fondamenta l’attuale modello
organizzativo e soprattutto contributivo di FASCHIM.
3) Il finanziamento del SSN da parte dello Stato – Assunto che le risorse finanziarie
destinate al Servizio sanitario nazionale negli ultimi anni si sono ridotte, e con
esse quelle per le politiche socio-assistenziali e le non autosufficienze, le
conclusioni del documento fanno emergere la consapevolezza che il SSN
non può sopportare ulteriori definanziamenti, pena l’impossibilità di
garantire i livelli di assistenza e la loro effettiva esigibilità.
In questo ambito il documento rileva l’importanza della revisione dei LEA (livelli
essenziali di assistenza) e l’avvio della discussione sui LIVEAS (livelli essenziali
assistenza socio-assistenziale) e in particolare il tema del “finanziamento della
non autosufficienza che, attualmente, in mancanza di un quadro normativo
dedicato, risulta frammentato su diversi livelli di governo”.
Questo è il tema ricorrente in questo documento e che a livello politico
individuerebbe, errando perché non ci sono le risorse finanziarie, nei fondi
sanitari integrativi lo strumento aggiuntivo di tutela. Qualora i Fondi sanitari
venissero obbligati a erogare una rendita vitalizia (vita natural durante) a un
soggetto non autosufficiente, adeguata alle sue esigenze di cura, dovrebbero
destinare per la sola copertura di tale prestazione una contribuzione media di ca.
100 euro all’anno.
Con ciò, se consideriamo che l'attuale contribuzione annua versata a FASCHIM è
di 288 euro, verrebbe seriamente compromessa l'erogazione di buona parte
dell'attuale gamma di prestazioni fino a modificare radicalmente la sua
fondamentale natura di fondo sanitario di tutela della salute per spostare
significativamente impegno e risorse sull’area del socio-sanitario.
Se si dovesse garantire l’erogazione di un tale tipo di prestazione, riferita alla
persona (per tutta la vita) anziché ad un lavoratore con riferimento al suo
specifico rapporto e contratto di lavoro, occorrerebbe garantire la portabilità di
quanto accantonato da un sistema assistenziale ad altro, che sarebbe - per un
fondo come FASCHIM - un grosso fattore di criticità.
Le criticità sopra esposte si potrebbero tradurre in effetti economici deprimenti per
Faschim a meno che:
 non si ritenga di aumentare le contribuzioni attualmente dovute a Faschim
(evento, allo stato, decisamente escluso dalle Parti Sociali istitutive, titolari
del CCNL);

non intervenga una forte e migliorativa modifica tributaria;

non si ritenga di implementare in altre forme di previdenza e/o assistenza
integrativa il tema della non autosufficienza.
4) L’appropriatezza delle prestazioni . E’ questo un tema che, in presenza di risorse
scarse, comincerà a diventare nodale. Pur condividendo l’obiettivo espresso nel
documento di indagine di utilizzare al meglio – come SSN – i fattori produttivi
disponibili eliminando l’erogazione di servizi e tipologie di prestazioni non
necessarie e/o non richieste, non possiamo sottovalutare il fatto che tale
operazione di rimodulazione dell’appropriatezza clinica – attraverso la definizione
di corretti percorsi diagnostici e terapeutici per varie patologie e delle tipologie e
frequenze di esami – se non accompagnata da campagne di informazione
/formazione ai cittadini da parte dello Stato e per un diverso approccio culturale
del medico per contenere la “medicina difensiva”, rischia di spostare molti
ricorsi per queste prestazioni verso il privato, stante l’attuale livello di
sensibilità/conoscenza dei cittadini,
in particolare di coloro che possono
beneficiare del rimborso del proprio Fondo/Cassa o polizza.
Il conseguente aumento delle frequenze di spesa di prestazioni private potrà
così causare al bilancio di FASCHIM un ulteriore incremento dei costi per
prestazioni.
Viene tuttavia ribadita nel documento la necessità di un potenziamento
dell’assistenza sanitaria territoriale.
Sempre nell’ambito del tema del recupero di efficienza del sistema sanitario, nel
documento parlamentare vengono individuate la prevenzione primaria e
politiche anche non strettamente sanitarie quali strumenti per limitare il ricorso
al SSN : questo tema potrebbe essere validamente supportato anche dai Fondi
sanitari, qualora venisse reintrodotto nell’ambito delle “risorse vincolate” di cui al
DM 27/10/2009, come già presente nel precedente DM 31/3/2008.
B)
Compartecipazione alla spesa – ticket
Come premesso, il documento dell’indagine riserva una parte specifica al ticket,
partendo dall’analisi svolta dall’Agenas sugli effetti dell’introduzione della quota fissa
aggiuntiva rispetto al costo del ticket.
Da tale analisi si era evinto che l’aumento del ticket non aveva prodotto gli effetti
prefissi: piuttosto che ridurre il numero delle prestazioni le ha invece trasferite nel
settore privato, con evidenti iniquità, come testimoniato recentemente dalla Corte
dei Conti rilevando il forte incremento della spesa a tale titolo nell’ultimo triennio.
Nel documento si afferma come necessaria “la revisione della compartecipazione
alla spesa sanitaria” : è stata quindi fatta propria la proposta dell’Agenas di fissare
una franchigia, calcolata in percentuale del reddito, superata la quale le prestazioni
sarebbero gratuite o con minime forme di compartecipazione ad effetto dissuasivo e
comunque legate a percorsi di appropriatezza clinica.
Così verrebbe, secondo gli estensori del documento, tutelata l’appropriatezza clinica,
senza limite agli accessi più costosi o più frequenti ( quindi patologie croniche o
percorsi terapeutici altamente costosi).
Prosegue l’analisi evidenziando tre criticità:
1) l’elevato numero di soggetti esenti dall’applicazione del ticket: il 50%
sarebbe esente e tuttavia consuma circa l’80% delle prestazioni;
2) i ticket riguardano solo un segmento minimo della spesa sanitaria:
specialistica, diagnostica e, in misura marginale, la farmaceutica;
3) mancano dei criteri di
regolamentazione dei ticket.
appropriatezza
delle
prestazioni
nella
L’indicazione di queste criticità, espressa con molta enfasi, motiva e lascia dunque
presagire una “stretta” governativa (come anche confermato da indiscrezioni sulla
stampa) sulle esenzioni (attraverso la modifica degli indicatori reddituali e la
riduzione del numero delle patologie interessate) e la revisione delle modalità
applicative del ticket e la sua estensione a prestazioni oggi non assoggettate.
Questo scenario implica una revisione degli attuali modelli dei calcoli statistici
previsionali per FASCHIM, poiché verrebbero introdotte nuove variabili: franchigia,
livello di reddito ed eventualmente una o più aree di incidenza dei ticket (erano
circolate delle proposte di applicazione di un ticket giornaliero per la degenza
ospedaliera), minori esenzioni.
E’ probabile, comunque, che alla luce dell’età media della popolazione assistita da
FASCHIM e del reddito medio dei lavoratori cui viene applicato il ns. CCNL di
riferimento, si possa verificare un aumento della spesa per ticket e,
conseguentemente in egual misura – a meno di non voler introdurre modelli
regolamentari per calmierare la spesa – dei rimborsi di FASCHIM. Quindi il
bilancio di FASCHIM verrebbe pesantemente compromesso alla luce
dell’elevato aumento della componente di ricorsi al SSN con pagamento del
ticket da parte degli associati a FASCHIM (oggi la componente di rimborso del
ticket corrisponde al 30 % del totale delle prestazioni liquidate).
C)
Sanità integrativa
Il documento individua esplicitamente nella sanità integrativa lo strumento per
incentivare l’efficienza del Sistema sanitario e verrà considerata sempre più una sua
componente organica.
Premesso che l’attuale regime delle agevolazioni fiscali prevede per i Fondi di
assistenza sanitaria a carattere negoziale la deducibilità dal reddito fiscalmente
imponibile dell’associato e il solo pagamento del contributo di solidarietà del 10%
all’INPS per i datori di lavoro mentre non vi è alcuna agevolazione per le polizze di
assicurazione del ramo malattie sottoscritte sia in forma collettiva che individuale, il
documento mescola impropriamente, all’interno della sanità integrativa, i fondi
sanitari che già dispongono di una normativa di riferimento con le polizze di
assicurazione, adducendo la tesi, quasi in contraddizione con le affermazioni di
“strumento per migliorarne l’efficienza”, che “la sanità integrativa dovrebbe
comunque essere affrontata senza pregiudizi ideologici e valutando
preventivamente con molta attenzione i costi e i benefici derivanti dal ricorso a
tale soluzione”.
Tale affermazione sembra voler sgomberare il campo dai vecchi, ma ancora non
morti, pregiudizi secondo cui assistenza (e previdenza) debbono essere totalmente
garantiti dalla mano pubblica, per prefigurare un sistema integrato pubblicoprivato all’interno del quale anche quella integrativa sarebbe una forma di
assistenza che, come ogni altra componente del Sistema sanitario, dovrebbe essere
valutata esclusivamente in base al rapporto costi/benefici.
Ma quella frase, un po’ criptica, può voler anche significare che, diventando parte
integrata del Sistema sanitario più complessivo, anche l’assistenza integrativa
(casse e fondi contrattuali) dovrà assoggettarsi a vincoli, controlli e indirizzi
pubblici/ legislativi.
E’ evidente che le imprese di assicurazione, al pari di quanto avvenne per la
previdenza complementare relativamente al collocamento dei PIP (piani individuali
pensionistici), spingono la politica per un’estensione, a loro favore, delle agevolazioni
fiscali e, se è comprensibile questa situazione, è altresì preoccupante l’eventuale
stravolgimento in peggio dell’attuale impianto normativo (D.Lgs. 27/10/2009
Sacconi), con una evidente contrazione dei livelli di autonomia di scelta della
gamma delle prestazioni garantite dai fondi di assistenza sanitaria e in
particolare quelli di emanazione negoziale.
D)
L’eterogeneità dell’offerta delle prestazioni dei diversi Fondi sanitari
Il documento dell’indagine conclude le sue osservazioni con una considerazione
sulla eterogeneità dell’offerta di prestazioni dei fondi sanitari, adducendo la tesi
che tale situazione determina un acuirsi di fenomeni di differenziazione delle tutele
offerte ai cittadini che li allontana dalle prestazioni di cura per la cronicità e per la
“long term care” (lunghe degenze).
Non si comprende come gli estensori del documento non tengano conto che il
risultato dell'eterogeneità delle offerte è il risultato delle diverse/i scelte, forme
e livelli di contribuzione versata ai Fondi di assistenza integrativa , convenute/i
liberamente dalle parti sociali nell'ambito dell'autonomia negoziale dei propri
CCNL di categoria. Nel documento si evidenzia chiaramente che i fondi sanitari
dovrebbero viceversa implementare sistemi di offerta per la cronicità e per la
“long term care”.
Qualora questo si traducesse in una modifica normativa per i fondi sanitari,
così come spiegato nei punti precedenti, FASCHIM correrebbe il rischio di:
a) non avere le risorse finanziarie per far fronte alle “cronicità, alla LTC e
altre
eventuali nuove vincolate prestazioni e di non avere, forse, neanche
i beneficiari di tali prestazioni, atteso che riguardano in larga parte le fasce
della terza e quarta età;
b) vedersi fortemente condizionata – su tale materia - la libertà ed autonomia
contrattuale delle sue parti sociali istitutive dalla quale trae legittimazione e
orientamento per la sua missione.
Milano, 17 luglio 2014