Transcript La canula tracheale

La canula tracheale
55
LA CANNULA TRACHEALE
G. Ferrari
La tracheotomia è l’apertura della parete tracheale e della cute, con conseguente comunicazione tra la trachea cervicale e l’ambiente esterno, tale da consentire un passaggio di aria
atto a garantire un’efficace respirazione. Il mantenimento del tramite richiede l’utilizzo di
un sussidio tubulare di materiale biocompatibile, la cannula tracheale, per evitare il collasso
Fig. 1 - Esempio di cannula tracheale con le caratteristiche dimensionali che la caratterizzano (lunghezza, diametro esterno, diametro interno).
dei tessuti molli che andrebbe a ostacolare il flusso d’aria inspiratorio. Pertanto il fine ultimo della cannula tracheale è quello di permettere un soddisfacente flusso d’aria fra la via
aerea e l’ambiente esterno by-passando le vie aeree superiori. Non trascurabile, inoltre, è
l’agevolazione che la presenza della cannula tracheale fornisce all’operatore sanitario nella
rimozione delle secrezioni presenti nelle vie aeree (tracheo-broncoaspirazione) e nell’esplorazione endoscopica dell’albero tracheo bronchiale (tracheo-broncoscopia transtomiale).
U.O.C. di Otorinolaringoiatria, Ospedale “G. da Saliceto” - Piacenza
56
G. Ferrari
Caratteristiche di base della cannula trachele
La cannula è un tubo più o meno ricurvo (cannula angolata o a semicerchio) inserito nella
breccia tissutale chirurgica caratterizzato da 2 ordini dimensionali che sono la lunghezza
(somma del tratto orizzontale e del tratto verticale nella cannula angolata e la distanza fra la
flangia e l’estremità distale nella cannula a semicerchio) ed il diametro esterno (OD) (fig. 1).
La flangia è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula che ne rappresenta il limite
d’inserimento, ne determina la lunghezza e ne permette l’ancoraggio al collo. In alcune
produzioni la flangia ha una posizione regolabile sulla cannula (fig. 2A).
La controcannula è un tubo coassiale di diametro (ID) inferiore rispetto al diametro della
cannula tracheale da cui risulta facilmente rimuovibile. La controcannula facilita la pulizia
e la manutenzione del presidio consentendo di mantenere in sede la cannula riducendo notevolmente il rischio di complicanze della metodica (fig.2B).
L’otturatore o inseritore è un mandrino che, completamente inserito all’interno del lume
della tracheocannula, sporge dalla sua estremità distale. La punta dell’otturatore è smussa
per facilitare l’inserimento della cannula stessa nella tomia (fig.2C).
Fig. 2 - Caratteristiche di base della cannula tracheale. 2A: esempio di flangia; 2B: esempio di contro-cannula; 2C: esempio di mandrino.
L’estremità prossimale della cannula tracheale o della controcannula (connettore) dev’essere confezionata in modo che possa essere utilizzato il raccordo universale per la ventilazione manuale o meccanica e quindi avere dimensioni standardizzate indipendentemente dal
diametro interno ed esterno della cannula stessa. La cannula tracheale è catalogata in base al
diametro interno (ID); una cannula 8 ha, ad esempio, un ID pari a 8 mm. Il diametro esterno
(OD) invece è variabile in base alla presenza o meno di controcannula, che vi è alloggiata,
e allo spessore del materiale impiegato. Per quanto riguarda la lunghezza vi sono varie
misure che trovano impiego in base alla necessità clinica. In casi particolari sono impiegati
anche semplici presidi chiamati bottoni stomiali che hanno il compito di mantenere pervio
il pertugio chirurgico senza invadere l’ambiente tracheale.
La canula tracheale
57
Tipologie e Materiali
Le caratteristiche tipologiche sono definite dall’eventuale presenza della cuffia endotracheale, della fenestratura o di entrambe le caratteristiche.
La cuffia è rappresentata da un palloncino in materiale plastico/siliconico a parete sottile
applicato in prossimità dell’estremità distale del tratto endotracheale della cannula in grado
di essere gonfiato dall’ambiente esterno mediante un tubicino dotato di valvola unidirezionale. La cuffia ha il compito di “sigillare” la cannula alla parete tracheale permettendo
l’utilizzo di ventilatori meccanici in ambito anestesiologico, pneumologico e/o neurologico. Essa è inoltre indispensabile per prevenire l’aspirazione di sangue e secrezioni nei
postumi della chirurgia delle vie aero-digestive superiori e di boli di varie consistenze nei
gravi disfagici. Indispensabile è l’utilizzo di
cuffie ad alto volume e bassa pressione per
evitare sofferenze ischemiche della mucosa
tracheale nel tratto a contatto con la cuffia
stessa. La sofferenza ischemica può innescare complicanze locali anche letali; dall’iniziale formazione di processi infiammatori
granulomatosi ostruenti e/o sanguinanti si
può infatti arrivare sino alla rottura dei grandi vasi mediastinici. La corretta pressione
della cuffia è compresa fra 15 e 20 mmHg ed
è controllata utilizzando un semplice manoFig. 3 - Esempio di cannula tracheale con cuffia metro dedicato (fig. 3).
e manometro necessario per verificare la corretta Una pressione superiore a 25 mmHg applicata per prolungati periodi di tempo compressione della (15-20 mmHg).
porta rischio elevato di sofferenza ischemica
della mucosa tracheale. Al contrario, una pressione inferiore a 18 mmHg implica possibili
microaspirazioni di secreti mucosi, saliva e liquidi. Il metodo, peraltro molto diffuso, di
“palpare” il palloncino situato in prossimità della valvola di gonfiaggio della cuffia per giudicarne la corretta tensione è invece empirico e impreciso.
In commercio sono reperibili cannule cuffiabili dotate anche di una linea di suzione che permette l’aspirazione del materiale ristagnante a monte della cuffia
stessa, la cosiddetta aspirazione subglottica (fig. 4).
Se una cannula tracheale viene deliberatamente tappata prima dell’espirazione, il flusso d’aria espiratorio sarà forzatamente diretto verso la laringe permettendo al paziente l’emissione di suoni più o meno
validi e articolati. Infatti, la corrente d’aria espirata è
in grado di incrementare la pressione sottoglottica e
quindi d’innescare la progressione dell’onda mucosa Fig. 4 - Esempio di cannula con cuffia
delle corde vocali e quindi l’emissione, appunto, del endotracheale e linea di aspirazione
suono. Questa manovra è possibile con ogni tipo di subglottica.
58
G. Ferrari
Fig. 5 - Esempi di cannula tracheale fenestrata. 5°:cannula con cuffia endotracheale e fenestratura;
5B: cannula fenestrata ma non dotata di cuffia endotracheale.
cannula a condizione che l’eventuale cuffia sia sgonfiata.
In commercio esistono cannule dotate di fenestratura, un’apertura medio-dorsale della cannula tracheale. La presenza della fenestratura non fa altro che incrementare il flusso d’aria
espirata a tutto vantaggio della pressione sottoglottica e quindi della fonazione.
Il continuo microtraumatismo esercitato dai bordi della fenestratura sulle pareti tracheali può favorire la formazione di processi granuleggianti e cicatriziali che complicano la
tracheostomia rendendo talora inutile l’utilizzo di questo tipo di cannula. Le fenestrature
multiforo disponibili sul mercato risultano meno traumatiche; esse ridurrebbero il rischio
dei granulomi locali.
La cannula fenestrata non è controindicata nei soggetti che necessitano di ventilazione a
pressione positiva, a meno che questa metodica non debba essere mantenuta per 24 ore
al giorno, infatti la fuga d’aria dalla fenestratura può essere impedita con l’inserimento di
controcannula non fenestrata (fig.5).
Per ottimizzare la funzionalità della cannula fenestrata
è consigliabile l’utilizzo di un accessorio applicabile
all’estremità prossimale della cannula con incastro a
pressione. Si tratta della valvola fonatoria, costituita
da un tappo dotato di sottile membrana in grado d’introflettersi durante l’inspirazione consentendo un adeguato rifornimento d’aria. La membrana della valvola,
al contrario, non è in grado di estroflettersi durante l’espirazione; in tal modo è impedita la fuoriuscita dell’aria espirata dalla cannula che viene così deviata verso
la regione sottoglottica (fig. 6).
Fig. 6 - Valvola fonatoria applicabile
all’estremità prossimale della cannula Le cannule sono realizzate con materiali biocompatibili e termosensibili in modo da permettere un certo
con incastro a pressione.
La canula tracheale
59
adeguamento morfologico all’anatomia della trachea del paziente. L’uso delle cannule metalliche è divenuto occasionale. È intuitivo che, per tali motivi, la cannula tracheale debba
essere considerata un dispositivo monopaziente.
La “vita” media della cannula tracheale è strettamente connessa alla presenza del biofilm
batterico che inevitabilmente s’insedia e si accresce nel tempo sulla sua superficie. Lo sviluppo del biofilm è dipendente dal rapporto tra la qualità e la quantità delle secrezioni presenti nell’ambiente tracheale e dalla frequenza delle operazioni di manutenzione svolte sulla
cannula stessa. Il biofilm si forma indistintamente sia su superfici organiche sia inorganiche
mediante un meccanismo combinato di adesione, colonizzazione e successiva maturazione.
Ormai è universalmente riconosciuto come principale fattore d’infezione delle basse vie
respiratorie nel tracheocannulato cronico (>50%). È costituito da una matrice extracellulare
formata da polisaccaridi e proteine e da numerosi ceppi batterici e miceti (cocchi, bacteroides, pseudomonas, moraxella, klebsiella,candida ecc.) che ivi trovano un ambiente adatto
allo sviluppo ed alla crescita
Nella nostra realtà (Ambulatorio dedicato alla sostituzione delle cannule tracheali e di protesi fonatorie dell’U.O. ORL) la durata media della cannula tracheale è di 4 mesi +/- 20 gg.
I dispositivi dotati di controcannula hanno durata media di gran lunga maggiore rispetto a
quelli che ne sono privi.
In quest’ultimo caso la sostituzione è richiesta generalmente entro un mese dal suo posizionamento che avviene, a parte casi clinici selezionati, pressoché esclusivamente nelle sale
di Rianimazione contestualmente all’esecuzione della tracheotomia percutanea con guida
endoscopica.
Problematiche legate alla presenza della cannula
La cannula tracheale è “nemica” sia della fonazione che della deglutizione. La pressione
vigente nel tratto sottoglottico, infatti, non può raggiungere i picchi ottimali per innescare l’onda mucosa cordale, e quindi l’emissione sonora. Allo stesso modo non può essere garantita l’apnea intra-deglutitoria né la corretta
escursione longitudinale della laringe che comporta
abbassamento dell’epiglottide, ossia i presupposti che
garantiscono una deglutizione “sicura”. Alla presenza
della cannula tracheale l’aria inspirata non è climatizzata dal passaggio nasofaringeo. Essa non è quindi
riscaldata, né umidificata né depurata dal particolato
sospeso nell’aria. Per ovviare a questi inconvenienti è
possibile applicare all’estremità prossimale della cannula tracheale un filtro ‘dedicato’ in spugna (fig. 7). Fig. 7 - Filtro da applicare all’estremità della cannula che consente il riscalQuesto dispositivo porta l’aria in transito a una temdamento e l’umidificazione dell’aria.
peratura superiore ai 32° e a un’umidita del 90-95%.
In questo modo si riduce l’essiccamento delle secrezioni e quindi la formazione di “tappi”
mucosi crostosi, che spesso richiedono provvedimenti urgenti, e i fenomeni irritativi/infiammatori secondari alla scarsa qualità dell’aria inspirata. Il dispositivo, infatti, provvede anche a filtrare l’aria dal particolato sospeso. Il modesto incremento della resistenza
al flusso inspiratorio causato dalla sua presenza è in genere ben tollerato. La quantità e le
60
G. Ferrari
Fig. 8 - Malposizionamento in mediastino di cannula tracheale.
caratteristiche delle secrezioni condizionano considerevolmente l’efficacia di tale filtro, che
in ogni caso non ha una durata superiore alle 24 ore.
Il posizionamento della cannula tracheale richiede sicuramente occhio e mano esperti. È
indispensabile inserirla con cautela e delicatezza per evitare di creare o percorrere false
strade che possono causare infezioni mediastiniche e/o di pericolosi eventi traumatici a tale
livello (fig. 8).
La cannula tracheale in commercio
La cannula tracheale è commercializzata in confezioni monouso. Solitamente la confezione
contiene oltre alla cannula tracheale anche una o più controcannule con connettore di 15
mm (standard) e di cui almeno 1 aperta (se trattasi di confezione di cannula fenestrata), un
mandrino o inseritore, una fascetta regolabile per l’ancoraggio ed una scheda identificativa
per la tracciabilità del prodotto.
La canula tracheale
61
Bibliografia
01. Bach JR, Alba AS. Tracheostomy ventilation: a study of efficacy with deflated cuffsand cuffless
tubes. Chest 1990; 97:679-683.
02. Draf W. Der Umgang mit der Trachealkanüle. Deutsches Ärzteblatt 1973; 70:907-10.
03. Draf W. Bedrohliche Zwischenfälle bei Trägern von Trachealkanülen. Notfallmedizin 1978;4:1423.
04. Gilbert RW, McTwain JC et al. Management of patients with long-termtracheostomies and respiration. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 1987;96: 561-564.
05. Helms U. Indikation zur prolongierten Intubation und Tracheotomie. Prakt. Anästh. 1976; 11:
249.
06. Kluin KJ, Maynard F, Bogdasarian RS. The patient requiring mechanical ventilatory support: use
of the cuffed tracheostomy talk tube to establish phonation. Otolaryngology Head Neck Surgery
1974;625-627.
07. Knöbber DF. Der tracheotomierte Patient. Springer, Heidelberg 1991.
08. Knöbber, D.; Wilhelm, H. J.; Schätzle, W.: Die Tracheotomie und PflegeTracheotomierter. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 1987; 63: 7.2.
09. Light RW, Aten JL et al.: Decannulation procedures for patients with chronictracheostomies.
Chest 1987; 96: 257.
10. Maier H, HG Hohannsen (Hrsg.) Stimmrehabilitation nach Laryngektomie.Symposium Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Verlag Phoniatrische Ambulanz der universität Ulm, Ulm 1995.
11. Maier H, Weidauer H. Chirurgische Stimmrehabilitation nach Laryngektomie durch eine Modifikation des Verfahrens nach Asai. HNO 1995; 42: 99-103.
12. Mallinckrodt Medical: Shiley Tracheostomy Tube Adults Home Care Guide. Eigenverlag 1995.
62
G. Ferrari
63
La canula tracheale
NURSING E CAREGIVING
64
G. Ferrari