Transcript idratazione, alimentazione, dolore, sedazione palliativa

La gestione del malato:
idratazione, alimentazione,
dolore, sedazione palliativa
Flavio Fusco
Responsabile S.S.D Cure Palliative
ASL3 Genovese
Symptom Burden in Chronically Ill Homebound Individuals
Journal of the American Geriatrics Society
Volume 61, Issue 1, pages 126–131, January
2013
Cross-sectional survey.
The Mount Sinai Visiting Doctors (MSVD) program
ESAS scores were completed for 318 participants. Most participants were aged 80
and older (68%) and female (75%); 36% were white, 22% black, and 32%
Hispanic., 45% had a Karnofsky Performance Scale score between 0 and 40 (unable
to care for self), and 43% reported severe burden on one or more symptoms. The
most commonly reported symptoms were loss of appetite, lack of wellbeing, tiredness, and pain; the symptoms with the highest scores were
depression, pain, appetite, and shortness of breath. Participants were more likely to
have severe symptom burden if they self-reported their ESAS, had chronic
obstructive pulmonary disease or diabetes mellitus with end organ damage, or had
a Charlson Comorbidity Index greater than 3 and less likely to have severe burden if
they had dementia
17 studi esaminati
32 sintomi rilevati
Che cos’è una”adeguata idratazione”?
•
Nel paziente sano circa 2200-2300 ml/die
( esogena+sintesi endogena da ossidazione
carboidrati)
Guyton 1996 Textbook of Medical Physiology
•
Nel terminale < liquidi richiesti del 6070%
Fabbisogno medio 840 ml/die
Bruera 2004
L’importanza del setting
Negli USA 62% decessi in H vs
17% casa
Soden K et al Pall Med 2002:
65% pz ricoverati in H è
alimentato/idratato artificialmente
nell’ultima settimana di vita
Mediana volumi infusi = 2000 ml/die
La metà di questi è idratata
artificialmente sino al decesso
•
111 pz in studio
39
72
NAH
no NAH
Riflessione: l’ ANH è una pratica “routinaria?”
Case-mix e traiettorie di terminalità..
Paziente terminale neoplastico
Giorni
ore
Paziente terminale cronico non neoplastico
Settimane
giorni
Paziente terminale cronico geriatrico- neurologico
Mesi
04/03/14
settimane
Lynn J JAMA 2001; 285: 925-32
FAQ : ..ma non lo farete mica morire
di sete?….
“ Non esiste evidenza di correlazione
tra sintomi disturbanti quali
secchezza delle fauci/ sensazione di
sete e livello idratativo ..”
Ellershaw DE, Sutcliffe MJ, Saunders CM JPSM
1995
Nutrizione artificiale?
•
nell’ambito del trattamento palliativo la nutrizione
parenterale è inutile, soprattutto in termini di qualità di
vita residua
Klein S Clinical efficacy of nutritional support in patients with
cancer Oncology 1993; 87-92
•
dove possibile la via enterale è gravata di minori effetti
collaterali
Mercadante S Parenteral vs. enteral nutrition in cancer patients:
indications and practice Supp Care Cancer 1998; 6: 85-93
Indicazioni alla NP:
Rischio di morte “precoce” a causa della
malnutrizione rispetto alla progressione della
malattia
Aspettativa di vita di molti mesi e KPS > 50 (ECOG
≤ 2)
• NE non possibile
• Il malato valuta come buona la QdV, giudica il
prolungamento della vita come coerente con i suoi
obiettivi ed accetta gli oneri e rischi
•
M. Mirhosseini, R. Fainsinger. Parenteral Nutrition in Advanced Cancer
Patients. October 2007 www.eperc.mcw.edu
TAKE HOME MESSAGES
• Non fermarti solo
a considerazioni biomediche
idratazione vs disidratazione..
• Elabora un piano di assistenza completo per le fasi finali!
• Poniti come obiettivo primario il” comfort care”
• Tratta bene i sintomi disturbanti
• Usa piccoli volumi
• Considera vie alternative (enterale/ipodermoclisi)
• Personalizza la terapia!!
..il dolore è “difficile” per chi ce l’ha…
“Ero a casa rimbecillito da un dolore
acutissimo. Il dolore è andato
crescendo settimana dopo
settimana. Uno comincia a perdere
ogni speranza, a pensare che non
potrà mai più stare
meglio, nemmeno un poco, che
starà sempre male così.”
“… il dolore era così tremendo che
pensavo di non poterlo sopportare
più. E pregavo, ti prego, fa che sia
adesso.”
Mc Keever M., Regnard C.:
Qualitative interviews.
Newcastle: St. Oswald’s
Hospice, February 1997.
Increased prescription of opioids in million grams of medication
between 1997 and 2006
Data taken from www.justice.gov/dea/index.htm
Crofford, L. J. (2010) Adverse effects of chronic opioid therapy for chronic musculoskeletal pain
Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2010.24
Premessa : Valuta bene per trattare bene !
•
•
•
•
Chiarire i meccanismi fisiopatologici
Non fermarsi all’unica dimensione
dell’intensità
Ascoltare il paziente e credere al dolore
riferito!
Abituarsi a raccogliere un ‘accurata
anamnesi
Dolore difficile e cause di insuccesso
• Motivazioni terapeutiche
• Non corretto uso oppiacei
• Sottoutilizzo di adiuvanti
• Timore prescrizione oppiacei maggiori (.. Dopo
la legge 38??)
• Scarso controllo/prevenzione eff collaterali
• Scarsa conoscenza rotazione farmaci/vie di
somministrazione alternative
Dolore difficile e cause di insuccesso
• Motivazioni generali
• Hai ascoltato poco/male il paziente ( NaturedBasedMedicine )
• Hai creduto più ad altri (parenti/vicini/libri di
testo/tua esperienza) che al paziente ( ExperienceBased Medicine)
• Sei stato troppo attendista ( Doubt-based medicine)
anziano e oppiacei maggiori
• Superare lo stigma dell’oppioide
• Distinguere tra tolleranza e “addiction”
• Considerare la > sensibilità farmacodinamica
dell’anziano
• Attenzione ai politrattamenti
• No effetto tetto: puoi aumentare le dosi!!
• Rispetta i criteri OMS ( orari
fissi, titration, prevenzione effetti collaterali
Gloth MF JAGS 2001; 49 (2)
Thorsten N Drugs Aging 2004;21 (1) 19-41
Si possono usare basse dosi di oppiacei maggiori x
controllo dolore severo anche in pazienti anziani con
demenza
Manfredi Pl Int J Geriatr Psychiatry 2003 ;18(8):700-705
♦Basse dosi di morfina SR / ossicodone-parac/ ossicodone-naloxone per os
sono efficaci nel controllo del dolore refrattario anche in pazienti
artrosici/artritici o con comorbidità
Griessinger et al Drugs Aging 2003
Fusco F et al G Geront 2007 ; 55:733-37
Corsinovi L et al. Arch Geront &Ger 2009
L’utilizzo di oppioidi nel dolore geriatrico cronico deve avvenire sotto
controllo di un esperto e nel contesto di un approccio multidisciplinare
• La via orale rappresenta la prima scelta «… il trattamento
transdermico può non essere ottimale nel paziente anziano..»
Gianni W et al Ter Ev Bas 2012
SEDAZIONE PALLIATIVA (SP)
Uso di sedativi per controllare sofferenze
intollerabili e refrattarie mediante la
riduzione della coscienza
(The use of sedative medications to relieve intolerable and
refractory distress by reduction in patient consciousness)
T. Morita, JPSM 2002;24:447-453
Sintomo refrattario
Sintomo che non risponde al trattamento convenzionale in uso o la
cui gravità richieda un pronto intervento per alleviare la sofferenza.
Cowan e Walsh, 2001
Sintomo che non può essere adeguatamente controllato nonostante
ogni sforzo volto ad identificare una terapia adeguata che non
comprometta lo stato di coscienza
Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for
evaluation and treatment. J Palliat Care 1994, 10:31-39
Cherny, Portenoy, 1994
Domande chiave
• In che fase della malattia si trova il malato?
• Il sintomo è giudicato intollerabile dal malato?
• Il sintomo intollerabile è da considerare un sintomo
difficile o refrattario?
• Sono già stati attentamente valutati tutti gli altri
possibili approcci terapeutici indicati per quel
sintomo?
• È stato preso in considerazione il ricorso a tutte le
competenze psicosocio-educative e spirituali
disponibili?
Journal of the American Geriatrics Society Volume
58, Issue 9, pages 1671–1678 2010
The Practice of Continuous Palliative Sedation in Elderly Patients: A Nationwide
Explorative Study Among Dutch Nursing Home Physicians
Rogier H.P.D. van Deijck MD, Petrus J.C. Krijnsen MD, Jeroen G.J. Hasselaar MSc, Stans
C.A.H.H.V.M. Verhagen MD, PhD, Kris C.P. Vissers MD, PhD, Raymond T.C.M. Koopmans
MD, PhD
OBJECTIVES: To study the practice of continuous palliative sedation (CPS) by Dutch nursing home
physicians in 2007.
DESIGN: A structured retrospective questionnaire.
SETTING: Nationwide nursing home physician study in the Netherlands.
PARTICIPANTS: One thousand two hundred fifty-four nursing home physicians received a
questionnaire concerning their last case of CPS in 2007; 54% (n=675) responded.
MEASUREMENTS: Characteristics of CPS and requests for euthanasia were measured
The most-reported refractory symptoms were pain (52%), anxiety (44%), exhaustion
(44%), dyspnea (40%), delirium (24%), loss of dignity (18%), and existential distress (16%).
In 98% of cases, CPS was aimed at symptom relief. Of patients with cancer, 17% had previously
requested euthanasia. The mean starting dose of midazolam was 31 mg every 24 hours (range 0–240
mg/24 h), and the mean end dose was 48 mg every 24 hours (range 0–480 mg/24 h).
Maltoni M et al. Palliative sedation therapy
does not hasten death: results
from a prospective multicenter study.
Annals of Oncology 2009;20:1163-1169[
Conclusioni
Lo studio evidenzia come la PST, impiegata per il sollievo dei sintomi refrattari, non
determina l'accorciamento della sopravvivenza nei pazienti terminali
Raccomandazioni della SICP
sulla Sedazione Terminale/Sedazione Palliativa
http://www.sicp.it/linee_guida.asp
Ruolo della famiglia
Intensa ricerca delle volontà
pregresse (desideri, valori, attese) del
paziente.
Attivo coinvolgimento nella
valutazione della situazione clinica in
deterioramento
Attiva partecipazione al processo
decisionale
Attenzione alla persona!
Personalizzare il percorso!!!
TAKE-HOME MESSAGES:
Le Cure palliative sono INDISPENSABILI nell’anziano
Un approccio multidisciplinare ai sintomi è fondamentale anche
nelle fasi avanzate delle malattie NON NEOPLASTICHE
Occorre impostare una precoce e corretta terapia del dolore
, anche con farmaci oppiacei, con regimi personalizzati e sotto il
monitoraggio di un’équipe specialistica
Una cura corretta e completa dei sintomi disturbanti migliora la
qualità di vita residua, riduce i rischi di
ospedalizzazioni/istituzionalizzazioni improprie e restituisce
dignità ad un’età che non è un peso ma un TESORO per la società
"non solo più anni alla vita, ma più vita agli
anni"