Inquadramento, Diagnosi e Terapia delle Disfunzioni del Pavimento Pelvico

Inquadramento Diagnostico Funzionale “La MANOMETRIA ANORETTALE”

Prof. Filippo La Torre

Inquadramento, Diagnosi e Terapia delle Disfunzioni del Pavimento Pelvico

DEFINIZIONE

E' un indagine strumentale che, grazie alla determinazione delle pressioni intraluminali, valuta lo stato funzionale dell’ultimo tratto dell'intestino (ano-retto) e della muscolatura del pavimento pelvico, in relazione alla continenza ed alla evacuazione del contenuto intestinale

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Aspetti Tecnici - CATETERI

Catetere: dotato di un lume centrale che si apre nel palloncino montato sulla punta (a). - 4 lumi che si aprono con 4 fori di 0,8 mm di diametro disposti elicoidalmente (radialmente) lungo il catetere a distanza di 0,5 cm -foro distale che si apre a 3 cm dall’inserzione del palloncino - marcatura centimetrica a partire dal lume distale - diametro 4 mm - lunghezza 100 cm. Cannula in PVC, palloncino in LATEX Sterile , monouso (a)

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Aspetti Tecnici – Sistema di acquisizione

- Trasduttore dati - Amplificazione segnale - Registrazione dati - Estrattore meccanico - Inserimento markers (contrazione, ponzamento, etc.) - Acqua distilata/degassificata - Sistema pneumo-idraulico di perfusione: la pompa idro pneumatica con capillari deve assicurare un flusso di perfusione costante (velocità: 0,5-1ml al minuto). - L'acqua nel serbatoio viene messa in pressione mediante gas con bassa solubilità in acqua (idealmente elio o azoto)

Inquadramento, Diagnosi e Terapia delle Disfunzioni del Pavimento Pelvico L'apparato di registrazione prevede quindi l'uso di rilevatori dei valori pressori esistenti nell'ampolla rettale e nel canale anale e di stimolatori dei recettori della sensibilità viscerale della parete rettale. Questo ultimo aspetto viene assolto da un palloncino in lattice che, una volta posizionato nel retto, può essere insufflato con aria o acqua inducendo una dilatazione della parete rettale che elivita sensazioni prima di distensione, poi di necessità di evacuare fino al dolore.

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PARAMETRI

- Tono anale di base - Capacità di contrazione volontaria (valori pressori massimali e mantenimento in durata) - R.I.R.A. (riflesso inibitorio retto anale) - Sensibilità rettale (soglia di distensione, soglia di percezione dello stimolo evacuativo, etc.)

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INDICAZIONI

Stipsi:

- malattia di Hirschsprung (aganglia congenita) - disordini della coordinazione motoria (muscolatura liscia/striata) - ipertonia del canale anale, anismo, dissinergia retto-sfinterica o addomino-perineale - alterata sensibilità rettale

Incontinenza:

- ipersensibilità e/o ridotta distensibilità del retto - capacità contrattile della muscolatura striata - tono a riposo del canale anale - eventuali anormalità pressorie settoriali

Valutazione Preoperatoria:

- tumori - prolasso rettale - ragade anale - fistole complesse - emorroidi

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INDICAZIONI

Valutazione: - riabilitazione funzionale del pavimento pelvico (E.S. – BFB), possibilità di impiego, monitoraggio, valutazione dei risultati .

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CONTROINDICAZIONI

- Mancanza di collaborazione da parte del paziente (comprensione delle manovre richieste) - Presenza di coprostasi (fecaloma in ampolla) - Recenti interventi chirurgici - Dolore (raro) - Rettorragia in atto PRECAUZIONI: - Evitare di eseguire l’esame dopo altre indagini diagnostiche invasive (colonscopia totale, clisma opaco, preparazioni intestinale, esplorazione rettale)

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Metodica

PREPARAZIONE: - clistere fosfato ipertonico di circa 130cc non meno di 2 ore prima dell'esame -decubito laterale sinistro, coscie sovrapposte, flesse a 90 ° sul tronco VALUTAZIONE DEL PROFILO PRESSORIO LONGITUDINALE DEL CANALE A RIPOSO Tracciato ottenuto con pull-through stazionario (catetere a 5 vie) G.I.S.M.A.D.

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Rilevazione

- Lunghezza della zona sfinterica (innalzamento pressorio di almeno 3 canali su 4) - Pressione a riposo massimale (mmHg) - Pressione massima a riposo media (mmHg) - Oscillazioni spontanee dell'attività contrattile (SAI ) G.I.S.M.A.D.

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Metodica

Capacità di contrazione volontaria massimale (squeeze) Il paziente viene invitato ad eseguire una contrazione massimale della muscolatura perineale della durata di pochi secondi. cm Tracciato ottenuto con catetere a 5 vie (radiale)

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Rilevazione

-

Pressione Massima di Squeeze (mmHg) - Incremento radiale medio di Squeeze (mmHg)

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Metodica

Studio del R.I.R.A. e della compliance rettale Tracciato ottenuto con catetere a 5 vie (radiale )

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Rilevazione

- Soglia di comparsa del riflesso inibitore retto-anale (ml) (  5-10 mmHg) - Durata del rilasciamento - Soglia di percezione della distensione (ml) ["presenza d'aria", di "movimento all'interno del retto", di "sensazione di gonfiore"] - Soglia di percezione dello stimolo evacuativo (ml) - Soglia di percezione del dolore (ml)

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Metodica

Valutazione della sinergia retto-sfinterica e della durata della contrazione volontaria. A B A) B)

Rilevazione

Pressione di Straining (mmHg) Mantenimento in durata

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VANTAGGI e SVANTAGGI

VANTAGGI: - Preparazione - Ripetibile - Invasivo ma ben tollerato dal paziente SVANTAGGI - Standardizzazione dei parametri e delle metodiche di misurazione

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CONCLUSIONI

La manometria anorettale è un’indagine diagnostica di prima importanza nello studio delle disfunzioni del pavimento pelvico e delle patologie colorettali. L’abbinamento con gli altri esami specialistici (clisma opaco, colonscopia totale, defecografia, elettromiografia, eco transanale), l’accurata raccolta anamnestica ed un approfondito esame obiettivo (esplorazione rettale) contribuisce al ragiungimento di un preciso inquadramento diagnostico. E’ questo il primo passo verso la scelta di un trattamento adeguato ed efficace.