La telemedicina a supporto degli interventi di Care Management e delle Cure Domiciliari: descrizione dello stato dell’arte

dott.ssa Mina de Gennaro Dirigente Infermieristica AReS Puglia

Presa in carico di persone affette da patologie croniche

Progetto Leonardo Progetto Nardino Programma Care Puglia

(presa in carico attraverso un approccio sistemico ed Evidence Based)

Programma Care Puglia

Che cosa è?

È un modello assistenziale basato sulla presa in carico del paziente cronico, nell’ambito delle Cure Primarie, secondo il Chronic Care Model, e prevede un approccio sistemico, multiprofessionale ed Evidence-based alle patologie croniche.

Programma Care Puglia

Chi è l’infermiere Care Manager?

Il Care Manager coniuga le capacità professionali infermieristiche con quelle di informazione, educazione al self-management e coaching del paziente. E’ figura professionale di assistenza ma anche di collegamento tra i diversi attori del percorso assistenziale, favorendo l'integrazione e fungendo da tutor del paziente.

Programma Care Puglia

Perchè?

Attraverso l’educazione e la responsabilizzazione del paziente e la sua collaborazione con i MMG, Care Manager e specialisti, si migliora l’aderenza ai percorsi di cura e al trattamento, con una forte attenzione agli stili di vita salutari, per ottenere migliori outcome clinici

Femmine Maschi Totale

Programma Care Puglia

Pazienti presi in carico al 10.04.2014 1.358 1.193 2.551 Anni Pazienti presi in carico per fasce d’età n. < 25 26 – 35 36 – 45 46 – 65 > 65 14 21 75 864 1.577 % 0,54 0,823 2,940 33,86 61,81 2.551 100% Totale

Programma Care Puglia

Pazienti presi in carico per patologia Diabete tipo I Patologia Diabete tipo II Rischio MCV Scompenso cardiaco Rischio Diabetico BPCO MCV conclamata n. 103 1.086 932 35 46 203 335 % 4,037 42,57 36,53 1,372 1,803 7,957 13,13

TELEMEDICINA: Strumentazione a supporto del Care Management

1.

Equità d’accesso all’assistenza sanitaria; 2. Migliore qualità dell’assistenza garantendo la continuità delle cure; 3. Migliore efficacia, efficienza, appropriatezza.

TELEMEDICINA: ambiti prioritari

1. Continuità delle cure e integrazione Ospedale – Territorio 2. Malattie croniche e malattie rare; 3.

Sistema dell’Emergenza e Urgenza; 4. Aree remote e disagiate; 5. Riorganizzazione della diagnostica di laboratorio e diagnostica per immagini; 6. Sanità penitenziaria;

TELEMEDICINA: definizione

Per TeleMedicina s’intende la modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information Communication Technologies (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località.

TELEMEDICINA: classificazione

CLASSIFICAZIONE

TELE VISITA TELEMEDICINA SPECIALISTICA TELE CONSULTO TELE COOPERAZIONE SANITARIA TELE SALUTE

AMBITO

sanitario sanitario

PAZIENTI

Può essere rivolta a patologie acute, croniche, a situazioni di post-acuzie Presenza attiva del Paziente Assenza del Paziente Presenza del Paziente,

in tempo reale

E' prevalentemente rivolta a patologie croniche Presenza attiva del Paziente

RELAZIONE

B2C B2B2C B2B B2B2C B2C B2B2C TELE ASSISTENZA REMOTA socio assistenziale Può essere rivolta ad anziani e fragili e diversamente abili * B2B: individua la relazione tra medici B2B2C: individua la relazione tra un medico e un paziente mediata attraverso un operatore sanitario B2C: individua la relazione tra medico e paziente

Programma Care Puglia

Sperimentazione della

Telediabetologia Telecardiologia

PROGETTO Di TELEDIABETOLOGIA "ZONE DEPRIVATE: SOSTEGNO AI PAZIENTI DIABETICI” Emoglobina Glicata

A.Re.S Puglia

La lezione dello UKPDS:

controllo migliore, meno complicanze

OGNI 1% di riduzione dell’HbA1c 1% Morte per diabete Attacchi cardiaci Complicanze microvascolari Malattia vascolare periferica -21% -14% -37% -43%

*p <0.0001

PROGETTO "ZONE DEPRIVATE: SOSTEGNO AI PAZIENTI DIABETICI”

Scopi

1. Intercettare tempestivamente le alterazioni del compenso glicemico, principale meccanismo patogenetico delle complicanze croniche; 2. Facilitare l’accesso alla valutazione dell’HbA1c, marker riconosciuto del livello del compenso glicemico e principale target terapeutico del diabete mellito; 3. Personalizzazione dei valori targets dell’HbA1c nella terapia del diabete mellito.

Metodologia dello studio

Risultati

Numero medici che hanno aderito al progetto: 33 Numero pazienti attesi: circa 10-15 pazienti/medico= circa 300/500 Numero medici che effettivamente hanno partecipato: 7 Numero pazienti esaminati= 88

88 pazienti 86 misurazioni effettuate

TELECARDIOLOGIA

non solo in emergenza ma anche in pazienti fragili affetti da cardiopatie Sperimentazione nei Distretti di Campi Maglie Minervino Spinazzola

CARE MANAGER

Aumenta e riqualifica l’offerta di assistenza territoriale diventando, pertanto, il punto di forza che presidia la funzione di "presa in carico“; Assicura la continuità delle cure ed opera un reale "filtro" al ricorso improprio al pronto soccorso ed al ricovero ospedaliero.

Quando viene utilizzata

1. Nella

PREVENZIONE e MONITORAGGIO

delle malattie cardiovascolari;

2. EMERGENZA-URGENZA

: in presenza della seguente sintomatologia: DOLORE ANGINOSO (toracico, epigastrico, braccia o mandibola); DISTURBI DELLA COSCIENZA SUDORAZIONE PROFUSA; (lipotimie, pre-sincopi, sincopi); CARDIOPALMO (ritmico, aritmico); DISPNEA IMPROVVISA (da sforzo

3. Tutti quei casi che, a giudizio medico,

necessitano di un o a riposo); SHOCK controllo elettrocardiografico MALESSERE GENERALE; ALTERAZIONI DELLA CENESTESI (vertigini, nausea, ipostenia di lato o bilaterale, disturbi del visus, dis-afasie, parestesie importanti, emiparesi, emiplegia);

TELECARDIOLOGIA

Esecuzione Ecg Teleconsulto Specialistico Holter Cardiaco Holter Pressorio

ELETTROCARDIOGRAFO TRANSTELEFONICO

HOLTER CARDIACO

HOLTER PRESSORIO

1. Tutti i 293 presidi del Servizio di Emergenza 118 della Regione Puglia; 2. Medici di Medicina Generale e Medici del Lavoro; 3. Farmacie, ASL, Aziende, Onlus, Cooperative; 4. Case di riposo e Case di cura; 5. Tutti gli istituti penitenziari della Regione Puglia; 6. Aeronautica Militare 61° e 16° Stormo.

POSIZIONAMENTO DEI PATCHES SUL TORACE DEL PAZIENTE

MODALITA’ DI REGISTRAZIONE

Registrazione delle derivazioni I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1,V2

MODALITA’ DI REGISTRAZIONE

Registrazione delle derivazioni V3, V4, Registrazione delle derivazioni V5 V6

l'elettrocardiogramma può essere trasmesso a distanza in modo tale che uno specialista possa fornire un referto e un teleconsulto

il suono trasmesso dall’apparato da qualsiasi località, viene automaticamente visualizzato in grafica

.

Rilevato l’ECG il cardiologo fornisce la propria consulenza

segnalando:

la normalità del tracciato; le eventuali alterazioni che rendono opportuna una visita cardiologica specialistica di approfondimento; l’evidenza di una patologia in atto che necessita il ricovero urgente; una patologia che necessita, secondo protocollo, della trombolisi preospedaliera; una patologia che necessita, secondo protocollo, dell’angioplastica primaria.

TRASMISSIONE ECG

L’ ECG completo con diagnosi e la firma del cardiologo refertante è trasmesso alla destinazione concordata come segue:

a mezzo fax; a mezzo e-mail .

PROGRAMMA “CARE PUGLIA” E PROGETTO EUROPEO “CAREWELL” Promozione di modelli integrati di gestione delle cronicità attraverso l’utilizzo di sistemi Information and Communication Technology (ICT), telemedicina e telemonitoraggio remoto

PROGETTO EUROPEO “CAREWELL”

Obiettivo

Sviluppo di Servizi SocioSanitari integrati, i cui destinatari sono persone ultrasessantacinquenni, fragili ed affette da patologie croniche, con bisogni sanitari e sociali complessi. Tali servizi saranno supportati da strumenti ICT per facilitare la condivisione di informazioni tra gli operatori sociali e sanitari, il telemonitoraggio, l'autogestione dei pazienti ed il coinvolgimento di caregiver informali.

PROGETTO EUROPEO “CAREWELL”

E' prevista la realizzazione di 6 pilot riguardanti due generi di servizi:

1. il coordinamento del percorso di cura integrata

(es. cartelle informatizzate condivise, prescrizione elettronica, teleconsulenza, ecc.);

2. un sistema di empowerment del paziente con il supporto a domicilio (

telemonitoraggio clinico, protocolli web based per l'allenamento cognitivo e fisico, PHR, call center).

PROGETTO EUROPEO “CAREWELL” ( pathway #1) Servizi di assistenza integrata CareWell funzionalita ICT / fasi di costruzione componenti correlati della soluzione ICT

Fascicolo Sanitario Elettronico

per condividere, in tempo reale, tra gli operatori sanitari, tutte le informazioni digitali rilevanti sul paziente. Inclusi anche immagini digitali, test clinici, ecc.

L'accesso ai dati e la condivisione: la disponibilità e la condivisione dei dati clinici del paziente a diversi livelli di assistenza

Ricetta elettronica

per migliorare la gestione del farmaco, sostenere meglio la prescrizione tra cure primarie e ospedaliere, nonché il processo di erogazione e somministrazione di farmaci.

1. Coordinamento del percorso di cura integrato (ICCP)

: Migliorare la comunicazione, il coordinamento e la condivisione delle informazioni tra assistenza sanitaria e professionisti del settore sociale

Consultazioni della cartella clinica elettronica

tra cure primarie e medicina specialistica per fare consultazioni, al fine di ridurre le visite specialistiche.

Migliorare la capacità diagnostica medica, ridurre le consulenze specialistiche: le consultazioni virtuali

Sessioni cliniche virtuali (Lynk Server)

tra i diversi operatori sanitari per condividere piani di assistenza, supporto al coordinamento del team e aumentare i professionisti.

Un migliore coordinamento: la gestione dei casi / paziente centralità

Customer Relationship Management (CRM)

per gestire i pazienti in processi dinamici: favorisce il coordinamento tra assistenza, facilita il follow-up del paziente sociale e sanitario

PROGETTO EUROPEO “CAREWELL” ( pathway #2) Servizi di assistenza integrata CareWell 2. Empowerment del paziente e percorso di supporto domiciliare:

Tenere i pazienti a casa migliorando la loro qualità di vita

funzionalita ICT / fasi di costruzione componenti correlati della soluzione ICT

Telemonitoraggio e teleassistenza domiciliari

per i pazienti controllati a distanza e intervento tempestivo se appare qualche evidenza di peggioramento clinico o esigenze sociali

.

Controllo continuo: Telemonitoraggio

AAL e Piattaforme digitali domiciliari che offrono diversi servizi:

protocolli web-based interattivi per promuovere l'esercizio fisico o migliorare le capacità cognitive, attività per facilitare l'aderenza alle cure, diario giornaliero ... L'infrastruttura tecnologica per il telemonitoraggio domiciliare è già in atto per alcune malattie.

L'accesso dei pazienti ai propri dati; l'educazione del paziente e l'autogestione

Messaggeria

(e-mail, registrazione vocale) tra i pazienti e gli operatori sanitari.

Piattaforma digitale (Cartella Sanitaria Personale)

dove il paziente può visualizzare i rapporti del loro centro sanitario o ospedaliero, consultare la loro storia farmaceutica o la loro storia di vaccinazione, controllare i loro prossimi appuntamenti ... Aggiungere le informazioni del paziente nel suo Fascicolo Sanitario Elettronico, utilizzando la cartella personale sanitaria, dove il paziente apposterà la sua segnalazione e i suoi dubbi o domande a cui risponderà il suo medico.

Programmi web-based

in cui il paziente può accedere materiale didattico (documenti, video) per facilitare l'auto-gestione.

Miglioramento della comunicazione, coordinamento, consulenza e risposta

Call center:

Follow-up telefonico che fornisce assistenza sanitaria o consigli per mantenere costanti contatti con i pazienti.

Call center:

consente il coordinamento tra sociale e sanitario a seconda delle esigenze dei cittadini (emergenze, sanità ...)

Servizio di consulenza sanitaria

via telefono (call center) o web.

Grazie per l’attenzione