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QUESTIONARIO POLIZZA R.C. PROFESSIONALE GENERICO

CONTRAENTE INDIRIZZO CAP CITTA’ N.CIVICO PROVINCIA COD. FISCALE P.IVA ATTIVITA’ EMAIL

DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’ SVOLTA:

(descrivere con precisione tutte le attività esercitate, sia con riferimento al presente che con riferimento agli anni passati)

INFORMAZIONI GENERALI: Ordine professionale a cui si è iscritti • • • • Anno inizio attività Data iscrizione ordine Numero iscrizione ____________ ____________ ____________ ____________ L’iscrizione è stata mai sospesa, cancellata, modificata o rifiutata

(se sì indicare dettagli)

Esistono cointeressenze di qualunque tipo (finanziarie o altro) con altre ditte, società o organizzazioni?

(se sì indicare dettagli)

___________________________________________________ Sono previste delle variazioni significative all’attività descritta nei prossimi 12 mesi?

(se sì indicare dettagli)

____________________________________________________________________________ Si partecipa a processi di produzione, costruzione, modifica, riparazione, installazione o vendita di prodotto diversi dall’attività di consulenza sopra descritta?

(se sì indicare dettagli)

_____________________________________________________________________________ DETTAGLI SU AMMINISTRATORI SOCI O DIRETTORI:

ANNO DAL QUALE OCCUPA LA POSIZIONE IN AZIENDA NOMI AMMINISTRATORI, SOCI, QUALIFICA ANNO DELLA QUALIFICA DIRETTORI

DETTAGLI SU PERSONALE PROFESSIONALMENTE QUALIFICATO:

NOMI DIPENDENTI CON INCARICHI DIRETTIVI QUALIFICA ANNO DELLA QUALIFICA ANNO DAL QUALE OCCUPA LA POSIZIONE IN AZIENDA

MOD. ADEGUATEZZA RC Prof

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NUMERO TOTALE ALTRI DIPENDENTI: DETTAGLI SUI CONSULENTI: N. TOTALI _____

NOMI CONSULENTI CHE SVOLGONO ATTIVITA’ PER QUALIFICA VOSTRO CONTO

AMMONTARE INTROITI ULTIMI DUE ESERCIZI:

ANNO DELLA QUALIFICA ANNO DAL QUALE SVOLGE ATTIVITA’ DI CONSUELENTE IN AZIENDA ANNO ITALIA EUROPA RESTO DEL MONDO

Quali sono gli introiti ricevuti dal maggior cliente? Introito medio ricevuto dal cliente? ___________________________ ___________________________ Indicare data chiusura del vostro esercizio finanziario ___________________________ Svolgete o prevedete di svolgere lavori per clienti all’estero?

(se sì indicare dettagli)

________________________________________________________________________ Accettate la competenza di Tribunali diversi da quelli italiani per risolvere le controversie che potrebbero sorgere nello svolgimento dell’attività? ?

(se sì indicare dettagli)

________________________________________________________________________ Nell’esercizio della vostra attività, vi avvalete della collaborazione di terzi in qualunque forma prestata? ?

(se sì indicare dettagli)

___________________________________________________ I terzi di cui sopra sono in possesso di polizza di Rc professionale che li copre per tale attività?

(se sì indicare i massimali)

____________________________________________________________ Utilizzare formulari standard di contratti/accordo o lettere d’incarico nei confronti dei vosrtri clienti??

(se sì allegarne copia)

___________________________________________________ MASSIMALI DI GARANZIA: _________________________ RCT - Responsabilità Civile verso Terzi CONDIZIONI PARTICOLARI RICHIESTE: Perdita documenti Ingiuria o diffamazione Violazione del copyright Violazione segreto professionale PRECEDENTI ASSICURATIVI

:

Vi hanno mai rifiutato una proposta di assicurazione per questo rischio?_____________ Vi è stata mai disdetta una polizza di assicurazione per questo rischio? ______________ Siete a conoscenza di circostanze che potrebbero dar luogo a richieste di risarcimento per negligenze, errori od omissioni? ____________________________________________ MOD. ADEGUATEZZA RC Prof

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SINISTRI ULTIMI 3 ANNI:

(indicare data, causa, importo liquidato per ciascun sinistro)

Eventuali note:

Data…………………………………… Firma del contraente/proponente _______________________________

DICHIARAZIONI CIRCA L’ADEGUATEZZA Il Contraente dichiara:

Che le notizie sopra riportate sono veritiere.Inoltre: » il Contraente ritiene che l'Intermediario gli abbia illustrato in modo esauriente e facilmente comprensibile gli elementi essenziali del contratto, con particolare riguardo alle caratteristiche principali, durata, costi e limiti della copertura, gli eventuali rischi finanziari connessial prodotto.Ritiene altresì che l'Intermediario abbia risposto in modo esauriente e facilmente comprensibile alle sue domande sul contratto. » il Contraente ritiene pertanto che l'Intermediario abbia fornito tutte le informazioni utili per giungere ad una decisione pienamente consapevole in relazione alle proprie esigenze. Firma del Contraente ___________________________

Ovvero

Di non voler rispondere alle domande riportate nel presente Questionario o ad alcune di esse, nella consapevolezza che ciò ostacola la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle Sue esigenze assicurative.Dichiarainoltre di voler sottoscrivere comunque il contratto. Firma del Contraente_________________________ L’intermediario dichiaradi aver informato il Contraente dei principali motivi per i quali sulla base delle informazioni disponibili o non rese dal Contraente la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Firma Intermediario _______________________ Firma del Contraente_______________________ Prodotto emesso da ......................................... Luogo e data _________________ ________ MOD. ADEGUATEZZA RC Prof