LES GROSSES JAMBES: DALLA FUNZIONE ALL'ESTETICA Diagnosi Differenziale degli Edemi degli Arti Inferiori Guido Arpaia Responsabile U.O.S. di Angiologia Az. Osp. di Desio e Vimercate Presidio di Vimercate - MB

Il caso della sospetta TVP è paradigmatico!

Solo meno di ¼ dei casi sospetti ne è realmente affetto!

Come definiamo gli accumuli di liquido nel corpo umano? Edema (accumulo di liquidi negli spazi interstiziali) Idrope (accumulo di liquidi in una cavità corporea: Colecisti, Pleura, Peritoneo...) Anasarca (accumulo di liquidi che interessa tutti i distretti corporei)

Definizione di EDEMA (degli arti inferiori)

Incremento percepibile del volume del fluido nel tessuto interstiziale identificato dalla formazione di una impronta sotto pressione.

Spiegazione

: questa definizione NON include solo l'edema attribuibile alla malattia venosa. L'edema venoso si manifesta di solito nella regione della caviglia ma può estendersi al piede e alla gamba.

Dove si forma l'edema? Nel Microcircolo!

Unità funzionale microcircolatoria come sede degli scambi metabolici   L'equilibrio si mantiene grazie a tre differenti gradienti pressori: Idrostatico Osmotico  Oncotico Regolati dalla Legge di Starling.

L’aumento del volume di liquido interstiziale – edema- si sviluppa per uno squilibrio del rapporto tra filtrazione capillare e velocità di flusso linfatico

Come è fatto l'Edema? Il liquido interstiziale è essenzialmente costituito da acqua, sali (soprattutto NaCl) e poche proteine (0.3-0.5 g/dl). La pressione oncotica è legata alla concentrazione di proteine, 1 g di albumina esercita una pressione oncotica di 6 mm Hg, mentre 1 g di globuline esercita una pressione oncotica di 1.5 mm Hg. Il liquido interstiziale è extracellulare ed extravascolare e rappresenta il 15% dei liquidi corporei totali (~ 6-7 litri). Perché si formi un edema visibile il volume interstiziale deve aumentare di almeno 2.5-3 litri.

Perchè si forma? La prima condizione è un’alterazione dell’emodinamica capillare che favorisce lo spostamento di liquido dallo spazio vascolare all’interstizio. Ma per provocare un edema ci vogliono almeno 2.5-3 litri di liquido, essendo il plasma totale del corpo di soli 3 litri, è chiaro che l’organismo andrebbe incontro ad una marcata emoconcentrazione e shock se il liquido edematoso derivasse solo dal plasma. Ecco perché c’è una seconda condizione necessaria alla formazione dell’edema rappresentata da un’abnorme ritenzione di acqua e sodio da parte del rene: meccanismo omeostatico che serve a preservare il liquido plasmatico essenziale per la PA e per la sopravvivenza.

E infatti in caso di Edema: aumenta la produzione di renina ed angiotensina che stimola il riassorbimento prossimale di sodio; aumenta la produzione di aldosterone che stimola il riassorbimento di sodio nel tubulo distale e collettore; aumenta la produzione di ormone antidiuretico (ADH) che aumenta il riassorbimento di acqua nel tubulo collettore.

Fisiopatologia dell'Edema Fisiologicamente vi è un piccolo gradiente di pressione di 0.5 mm Hg che favorisce la filtrazione al di fuori dello spazio vascolare. Una parte del liquido filtrato ritorna poi nel sistema circolatorio attraverso i vasi linfatici in modo da prevenire l’accumulo di liquidi nello spazio interstiziale; un’altra parte del liquido interstiziale ritorna nei vasi a livello delle venule post-capillari perché qui la p. idrostatica intravascolare è nettamente inferiore e la p. oncotica è aumentata. Naturalmente il tutto è condizionato dall’integrità della parete capillare che mantiene le proteine all’interno.

MA QUANTE –

E QUALI

- SONO LE CAUSE DI EDEMA DEGLI ARTI INFERIORI?

Proviamo ad elencarle!

1. Sindrome post-trombotica 2. Malattia varicosa 3. Edema post-chirurgia venosa 4. Grosse gambe e flebopatie funzionali 5. Dermo-ipodermiti 6. Agenesia della vena cava inferiore 7. Edema angiodisplasico 8. Edema da compressione della vena iliaca sinistra 9. Aneurisma venoso popliteo 10. Edema ca compressione da aneurisma aorto iliaco o popliteo 11. Edema da rivascolarizzazione 12. Edemi in vasculiti 13. Linfedema 14. Ematoma post-traumatico 15. Ematomi intramuscolari (sindrome Pedrata) 1. Edema da traumi distorsivi 2. Edemi da immobilizzazione iatrogena 3. Edema in gravidanza 4. Edema allergico 5. Edema articolare 6. Edema da farmaci 7. Edema da disuso 8. Edema in corso di cardiopatia 9. Edema nella nefropatia 10. Edema in corso di malattie endocrine 11. Lipedema 12. Cisti di Baker 13. Compressioni venose inusuali 14. Compressione da fibrosi retroperitoneale 15. Compressione da masse tumorali

Cause di Edema (degli arti inferiori) Aumento della permeabilità della parete capillare: favorisce lo sviluppo dell’edema sia direttamente che indirettamente permettendo alle proteine (albumina in particolare) di passare nell’interstizio con diminuzione del gradiente di pressione oncotica. Cause: 1. ipossia 2. flogosi 3. reazioni allergiche (angioedema) 4. ustioni 5. traumi 6. sepsi

Cause di Edema (degli arti inferiori) Aumento delle pressione idrostatica capillare, causata espressamente dall'incremento della pressione venosa (La PA arteriosa non determina alterazioni per la presenza degli sfinteri precapillari): 1.Espansione del volume plasmatico 2.Ostruzione o rallentamento del circolo venoso

Cause di Edema (degli arti inferiori) Diminuzione delle pressione oncotica plasmatica con albumina < a 2g/dl 1.Perdita di proteine (s. nefrosica, enteropatia protido-disperdente) 2.Diminuita sintesi (cirrosi epatica, malnutrizione, malassorbimento)

Cause di Edema (degli arti inferiori) Ostruzione linfatica 1.Chirurgia/radioterapia 2.Atresia 3.Processi infettivi 4.Infestazione parassitaria

Cause di Edema (degli arti inferiori) Mixedema nell’ipotiroidismo: edema provocato da un aumento della pressione oncotica interstiziale per accumulo interstiziale di mucopolisaccaridi che legano le proteine plasmatiche filtrate impedendo la loro rimozione da parte della circolazione linfatica che peraltro non è, dell’ipotiroidismo, così efficace come nelle altre cause di edema.

L'approccio diagnostico clinico/strumentale L' anamnesi! Malattie pregresse, terapie in atto... Tempo e modalità di insorgenza (lento e remittente: linfedema; acuto e rapidamente progressivo: TVP) Concomitanza con eventi scatenanti (trauma locale, dolore spontaneo improvviso: muscoloscheletrico; chirurgia e/o immobilizzazione: TVP Bilaterale con sintomi di accompagnamento (dispnea): sistemico

L'approccio diagnostico clinico/strumentale Se monolaterale suggerisce una causa “locale” SPT TVP Da compressione Da rivascolarizzazione Linfedema... Se bilaterale suggerisce una causa “sistemica” Scompenso CC Epatopatia Nefropatia... o... Una compressione “alta”

L'approccio diagnostico clinico/strumentale Consistenza “molle” con fovea di lunga durata Componente acquosa preponderante, facilmente “spostabile”   Venoso Sistemico Consistenza “dura” con fovea di durata effimera Componente proteica/fibrosa preponderante  Linfatico  Mixedema  Inveterato

L'approccio diagnostico clinico/strumentale Temperatura della cute: Calda: flogosi Fredda: assenza di flogosi Colore delle cute: Pallida (linfedema, renale) Cianotica (cardiaco, TEP) Arrossata (flogosi locale) Cerea (mixedema) subitterica/itterica (epatopatia)

L'approccio diagnostico clinico/strumentale Associazione con altri sintomi: Edema + dolore + arrossamento della cute: flogosi Edema + dispnea + cianosi delle mucose: cardiaco Edema + Ittero: epatopatia...

L'approccio diagnostico clinico/strumentale Ma noi non siamo solo clinici! Abbiamo l'ecografo! L'edema si può vedere e comprimere con la sonda!

L'approccio diagnostico clinico/strumentale Si possono studiare i tessuti:

L'approccio diagnostico clinico/strumentale Valutare i vasi...

L'approccio diagnostico clinico/strumentale Studiare i flussi ed i reflussi

La diagnosi differenziale...

La diagnosi differenziale...

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