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CENTRO QUALIFICAZIONE
PROVINCIALE
352713
'(/
Al Comitato Provinciale FIPAV TARANTO
Il/La Sottoscritto/a
CONFORTI FERNANDO
legale rappresentante della Società Sportiva :
A S D
V O L L E Y
M A S S A F R A
1 5 0 7 7 0 0 1 4
CHIEDE
di poter organizzare la seguente Tappa di:
Minivolley
Mini - Beach
Under 12
*
data:
31/05/2015 luogo:
ora di inizio:
9.30
orario cerimonia di premiazione: 12.30
Disponibilità campi
Campi Minivolley 1° livello mt. 3.00 x 6 - altezza rete da 1,20 a 1,80
Campi Minivolley 2° livello mt. 4.00 x 9 - altezza rete da 1,40 a 2,00
Campi Minivolley 3° livello mt. 4.00 x 9 - altezza rete da 1,60 a 2,00
Campi under 12 mt. 8.00 x 9.00 - altezza rete da 1,80 a 2,15
responsabile dell'organizzazione locale:
suoi recapiti:
cellulare:
DI FONZO PANTALEO- CONFORTI FERNANDO
3771983298-3356901421
fax:
Indicare il numero massimo di squadre che si intende far partecipare alla tappa.
A tal fine dichiara:
di accettare tutte le norme regolamentari vigenti e quelle indicate nella Circolare di Indizione per
la stagione in corso della quale dichiara di aver preso visione in ogni parte; accetta senza riserva
alcuna, tutte le determinazioni che emanerà Il Settore Provinciale Minivolley;
che, per il campo sul quale saranno disputate le gare, il sottoscritto si assume la diretta
responsabilità derivante da eventuali incidenti di qualsiasi natura a tesserati ed a terzi in
conseguenza dell’attività da svolgere, liberando la Federazione Italiana Pallavolo ed in
particolare il Comitato Provinciale FIPAV da ogni conseguente responsabilità civile e penale di
qualsiasi natura e che sia stata richiesta regolare autorizzazione all’ente proprietario dell’impianto
o struttura pubblica.
con la sottoscrizione della presente, il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa
ex articolo 10 L.675/96, ed esprime il proprio consenso, ai sensi degli articoli 11, 20 e 22 della
medesima legge a che i dati possono essere comunicati e trattati dal Comitato Provinciale FIPAV
Taranto.
Data 06/03/2015
Firma
FIPAV Comitato Provinciale Taranto
Sede: c/o Coni Point Via Pisa, 4 - 74121Taranto Tel.: +39 099.73.66.741 - Fax : +39 099.96.42.097 Partita IVA: 01382321006
C/C Postale 10833747 C/C Banca Credito Cooperativo Taranto IBAN: IT03 E0708715801000000000254.
Internet: www.fipavtaranto.it - E-mail: [email protected]