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Al Responsabile del
Distretto Socio Sanitario Sud Ovest
ASL Provincia di Como
Oggetto: SCELTA DEL NUOVO MEDICO
Io sottoscritta/o
nata/o il
Codice Fiscale
Tessera sanitaria
Abitante a
Via
Tel.
n.
Cellulare
e-mail
Preso atto che
la Dottoressa Elena Castelli, Medico incaricato subentrante alla dr.ssa Angela Maria
Bracuti, cesserà dal servizio in data 28/02/2015 e che con decorrenza 02/03/2015 verrà
iscritto negli elenchi dei medici convenzionati per la medicina generale dell’ambito
Fenegrò, Limido Comasco e Lurago Marinone il dr. Pasqualino VARRIANO
con la presente formalizza la scelta del nuovo medico di Medicina Generale nella
persona del dr. Pasqualino VARRIANO unitamente ai seguenti familiari
Cognome e nome
dell’assistito
Data
Data di nascita
codice fiscale
Firma
n. tessera sanitaria