Transcript consenso sportello psicologico Buccino ok

ISTITUTO COMPRENSIVO DI BUCCINO
VIA VITTIME
84021 BUCCINO (SA)
Tel. 0828/951079-06 –FAX 0828951152
Codice ISTITUTO –SAIC8BE00Q – CF. 91053550652
E-MAIL:[email protected] PEC:[email protected]
www.istitutocomprensivobuccino.gov.it
Prot. 969 /B32
Buccino, 19.02. 2015
Ai docenti
Ai genitori
Agli alunni
Atti –Sito Web
Oggetto: Attivazione sportello di ascolto psicologico a.s. 2014/2015
Si informano le famiglie degli alunni che presso la sede centrale dell’istituto, è attivo lo Sportello di
Ascolto Psicologico (Autorizzato dal Consiglio d’Istituto) per alunni, docenti e genitori, volto alla
promozione del benessere ed alla prevenzione del disagio.
La scuola, insieme alla famiglia, è la principale agenzia di formazione e di socializzazione dell’individuo,
uno dei perni su cui far leva per promuovere il benessere integrale: fisico, psicologico relazionale dei nostri
alunni. Il progetto s’ inserisce in un programma più ampio teso a valorizzare l’alunno nella sua interezza e a
stimolare una crescita cognitiva ed emozionale.
Affinchè gli alunni possano usufruire, qualora lo desiderassero, di tale servizio gratuito è necessaria la
preventiva autorizzazione da parte della famiglia. Si chiede pertanto di firmare l’autorizzazione (All. n.1) e
di restituirla entro la fine di febbraio 2015 presso la segreteria dell’istituto.
Lo sportello sarà aperto il martedì, dalle ore 10,.00 alle ore 12.00, presso l’aula adibita della sede
centrale dell’istituto, nei seguenti giorni 3/03-17/03-7/04-21/04-5/05-19/05.
I complessi e delicati compiti relativi a tale iniziativa progettuale saranno svolti dalla dr.ssa Anna Linda
Palladino, psicologa e mediatrice familiare AIMeF.
Si ricorda che tutti gli interventi della professionista saranno svolti nel pieno rispetto del segreto
professionale e della normativa sulla “privacy” (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196).
Per prenotazioni da parte di docenti e genitori telefonare alla dott.ssa Palladino al n. 347 1380463
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
dott. Dario PALO
(Firma omessa ai sensi dell’art.3, comma 2, D.Lvo. n°39/1993)
Allegato n. 1
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Modulo per consenso informato al colloquio psicologico
I sottoscritti genitori * e/o affidatari ________________________________ e ______________________dell’alunno/a
________________________________ nato/a a _______________ il ________________frequentante la
sezione/classe _______________di Scuola dell’Infanzia/Primaria/S.S. 1°Grado (barrare la voce che non interessa) del
plesso di ____________________________, Autorizzano il/la proprio/a figlio/a ad effettuare dei colloqui psicologici con
la dr.ssa Anna Linda Palladino presso lo sportello d'ascolto attivato dalla scuola di appartenenza.
Data
/
/ 2015.
firma del padre
firma della madre
_________________________
__________________________
In caso di dichiarazione presentata da un solo genitore compilare il seguente paragrafo:
Io sottoscritt__ _______________________________________ madre/padre/ dell’alunn_ ____________________
__________________________ ai sensi e per gli effetti dell’art.47 del DPR 28/12/2000, n.445, sotto la mia personale
responsabilità, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del citato DPR in caso di dichiarazioni mendaci,
dichiaro che_________________________________________ madre/padre/convivente del predetto è a conoscenza
e d’accordo circa l’autorizzazione al colloquio psicologico predetto.
Firma del genitore ______________________