Transcript Modulo di iscrizione per nuovo socio

AEIT
Associazione Italiana di Elettrotecnica, Elettronica, Automazione, Informatica e Telecomunicazioni
Tel. 02 87389960
Via Mauro Macchi 32, 20124 Milano
Fax 02 66989023
mail: [email protected]
http://www.aeit.it
MODULO DI ISCRIZIONE ANNO 2016
SOCIO INDIVIDUALE
Il sottoscritto chiede di essere iscritto all’AEIT – Associazione Italiana di Elettrotecnica, Elettronica, Automazione,
Informatica e Telecomunicazioni in qualità di:
 Socio individuale
Quota annua
Euro 85,00
 Socio giovane (fino al compimento del 28° anno di età)
Quota annua
Euro 26,00
Quote scontate riservate ai soci iscritti anche alla IEEE previo comunicazione Numero Membership
 Socio individuale
Quota annua
 Socio giovane (fino al compimento del 28° anno di età)
Quota annua
Euro 75,00
Euro 21,00
Nome e Cognome ....................................……………………………………….........………....………….............................
Data di nascita ................................................. Via .................................................................................. N ............…….
CAP ...............…….................................................................... Città ....................................................... Prov ...............
Telefono ............................................................... Cellulare ................................................. Fax .....................................
E-mail ...................................................................................... Codice Fiscale ..................................................................
L’indirizzo e-mail indicato sarà utilizzato per la corrispondenza con il Socio.
Eventuale Socio Proponente: Nome e Cognome ....................................……………………………………….........…
TITOLO DI STUDIO E FORMAZIONE




Diploma (specificare quale) ………………………………………………………………………………………....…………
Diploma Universitario (specificare indirizzo) .…………………………………………………………………..….…………
Laurea (specificare indirizzo)......................…………………. 1° Livello, ……………………….. 2° Livello …………….
Eventuale specializzazione post laurea e /o dottorato di ricerca (specificare quale)
……………………………………………………………………………………………….…………………………………………..
 Altro …………………………………………………………………............……………………………………………….……
ATTIVITÀ LAVORATIVA
Professione (specificare il settore di appartenenza) …………...…………………………………………………………………
Specializzazione ……….....………………………………………………………….…………………........………………………
Azienda .......................................……………………………………………………………………………………………………
Indirizzo ........................................................................................................………………...... N ....…..........………………
CAP ...............…….........................……. Città ....................................................………………… Prov …..……...…………
Telefono ................................…….............. Fax ........................………..…................... WEBSITE …………………………
Incarico ricoperto …………………….....................................................................................................................................
da trasmettere a:
AEIT Ufficio Centrale - Via Mauro Macchi 32, 20124 Milano
Fax 02 66989023
AEIT
Associazione Italiana di Elettrotecnica, Elettronica, Automazione, Informatica e Telecomunicazioni
ASSOCIAZIONI E GRUPPI TEMATICI DI INTERESSE
Chi desidera aderire alle Society deve barrare la lettera P (prioritaria) per indicare l’Associazione AEIT che, tra le
quattro, corrisponde alla prevalente area di interesse. Per l’anno 2016 tale adesione è gratuita.
Per ulteriori adesioni ad altre Society AEIT, che dovranno essere contrassegnate con la lettera S (secondaria) è
prevista, in aggiunta alla quota associativa 2016, una quota supplementare di adesione di Euro 5,00 per ciascuna
Society.
SOCIETYI
GRUPPI TEMATICI
1. Associazione Energia Elettrica (AEE)
P
S
2. Associazione per la Tecnologia
dell’Informazione e delle Comunicazioni (AICT)
P







Distribuzione
Impianti elettrici utilizzatori
Mercato elettrico
Produzione dell’energia elettrica
Rinnovabili
Sistemi elettrici per i trasporti
Trasmissione dell'energia elettrica
 Fotonica ed Elettro-ottica
 Reti e Sistemi di Telecomunicazione
 Tecnologie Informatiche ed Applicazioni Internet
S
 Telerilevamento, Sistemi di Monitoraggio e Navigazione
3. Associazione Microelettronica, Elettronica,
Semiconduttori (AMES)
 Circuiti integrati, ibridi e stampati
 MEMS
 Microonde
P
S
 Packaging
 Semiconduttori
4. Associazione Scienze e Tecnologie per la
Ricerca e l’Industria (ASTRI)
P
S
 Affidabilità e sicurezza dei sistemi
 Automazione
 Bioingegneria
 Compatibilità elettromagnetica
 Elettromagnetismo
 Formazione e professione
 Misure e strumentazione
 Nanotecnologie
Nome .......................................... Cognome .........................................................................…………………………………
I dati forniti verranno trattati da AEIT nel rispetto del D. Lgs 196/2003
Data .......................................
Firma ..............................................................................…………………………………..
da trasmettere a:
AEIT Ufficio Centrale - Via Mauro Macchi 32, 20124 Milano
Fax 02 66989023
AEIT
Associazione Italiana di Elettrotecnica, Elettronica, Automazione, Informatica e Telecomunicazioni
QUOTE AEIT 2016 E MODALITÀ DI PAGAMENTO
Quota iscrizione Socio:
 Individuale
 Giovani (fino al compimento del 28° anno di età)
Quote scontate riservate ai soci iscritti anche alla IEEE previo comunicazione Numero Membership
 Individuale
 Giovani (fino al compimento del 28° anno di età)
IEEE Numero Membership ...............................................
€ 85,00
€ 26,00
€ 75,00
€ 26,00
• Quota adesione Associazione Prioritaria: Gratuita
• Quota adesione Society Supplementare:




Adesione addizionale alla AEE Society
Adesione addizionale alla AICT Society
Adesione addizionale alla AMES Society
Adesione addizionale alla ASTRI Society
€ 5,00
€ 5,00
€ 5,00
€ 5,00
Nome ..................................................................................................... Cognome .............................................................
E-mail ..................................................................................................... Azienda ...............................................................
La quota associativa ed adesioni addizionali alle Society AEIT possono essere versate con
le seguenti modalità:
 c/c postale n. 42818203 intestato a: AEIT QUOTE SOCIALI – Ufficio Centrale, Via M. Macchi 32, 20124 Milano
 bonifico bancario: c/c N 360672 intestato a: AEIT – Ufficio Centrale aperto presso: ALLIANZ BANK - Financial
Advisors - IBAN: IT64 N 03589 01600 010570360672
 carta di credito:
1. Con comunicazione dei dati via Fax
 VISA
 EUROCARD
 MASTERCARD
 CARTASI’
Autorizzo l’addebito per l’anno 2016 di euro ................................................................................................................
N. Carta ……………..........................................................................CSV.................. Scadenza ……………...............
Titolare …………….................................................................... Firma …………….......................................................
2. Con procedura on-line (collegandosi a: www.aeit.it menu Iscrizioni)
Il Socio si impegna a versare contestualmente alla presentazione della domanda la quota per l’anno in corso.
I Soci che non intendono continuare a far parte della Associazione, devono rassegnare le dimissioni alla Presidenza
della propria Sezione entro il mese di dicembre; le dimissioni decorrono dall’anno successivo. Il Socio che, senza avere
dato le dimissioni nei termini previsti, non versa la quota associativa viene sospeso dal godimento dei diritti sociali.
I dati forniti verranno trattati da AEIT nel rispetto del D. Lgs 196/2003
Data ................................................................................ Firma ............................................................................................
da trasmettere a:
AEIT Ufficio Centrale - Via Mauro Macchi 32, 20124 Milano
Fax 02 66989023