Transcript Modulo - Società Italiana di Psicofisiologia

Domanda di partecipazione – Premio XXV SIPF
TERMINE PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA: 31 dicembre 2015
Dati candidato
Cognome: __________________________________ Nome: _________________________________
Luogo di nascita: ____________________________________ (__) Data di nascita: ____________
Recapiti
Indirizzo: _______________________________________________________________________________
Città : _____________________________________________________ (__)
CAP: _______________
Numero di telefono: __________________ E-mail: _________________________________________
Corso di laurea:
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Università che ha rilasciato /rilascerà il titolo:
(Indicare il Nome dell'Università presso la quale è stato conseguito o sarà conseguito il titolo)
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Titolo della tesi:
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Data di conseguimento o data prevista di dissertazione: _________________________________
(Si rammenta che possono presentare domanda di partecipazione solo i Laureandi/Laureati nell’anno accademico 2014-2015)
Abstract della tesi (max 250 parole):
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Sottoscrivere le seguenti dichiarazioni:
Dichiaro sotto la mia responsabilità che la copia della tesi allegata alla presente
domanda è identica all'originale (obbligatorio)
Autorizzo la Società Italiana di Psicofisiologia e l’Unità di Ricerca in Neuroscienze Sociali
e delle Emozioni a utilizzare i miei dati personali ai soli fini del concorso in oggetto. In ogni
momento, a norma dell'art. 13 Legge 675/96 potrò avere accesso ai miei dati, chiederne
la modifica o la cancellazione oppure oppormi gratuitamente al loro utilizzo (obbligatorio)
Autorizzo la pubblicazione dell’abstract della mia tesi sui siti web della Società Italiana
di Psicofisiologia e dell’Unità di Ricerca in Neuroscienze Sociali e delle Emozioni
(obbligatorio)
Autorizzo la pubblicazione della copia integrale della mia tesi sui siti web della Società
Italiana di Psicofisiologia e dell’Unità di Ricerca in Neuroscienze Sociali e delle Emozioni
(facoltativo)
Luogo e data
Firma
_________________________
_____________________________
INVIARE IL PRESENTE MODULO COMPILATO E FIRMATO INSIEME A UNA
COPIA COMPLETA DELLA TESI IN FORMATO PDF AL SEGUENTE INDIRIZZO:
[email protected]
oppure
[email protected]
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