Transcript bossio roberto bruno

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE POUSSÉES
DI SCLEROSI MULTIPLA AL PS: casi clinici
SIN Calabria
Lamezia Terme 8 Novembre 2014
Roberto BRUNO-BOSSIO
Resp. U.O. di NEUROLOGIA
CENTRO SM
ASP di COSENZA
CASO CLINICO: Cenni Anamnestici
Paziente di anni 51, affetto da Sclerosi
Multipla dal 1987 esordita con deficit di
forza e sensibilità all’emisoma sinistro
Negli anni presentava numerosi
episodi interessanti altre sedi lesionali
per cui veniva trattato con boli steroidei
Circa 4 anni fa intraprendeva terapia DMD con Interferone Beta 1-a (Rebif 22)
che sospendeva alla 3° somministrazione per reazione allergica
CASO CLINICO: Cenni Anamnestici
Da circa 2 anni riferisce peggioramento
dell’ipostenia
agli
arti
inferiori,
soprattutto a sinistra, ed in minore
misura anche a carico degli arti
superiori.
Dalla stessa epoca necessita di
appoggio monolaterale durante la
deambulazione. Inoltre da alcuni mesi
lamenta la comparsa di astenia
generalizzata e faticabilità per minimi
sforzi.
Per tali motivi null’ultimo periodo incrementava autonomamente il dosaggio
della terapia cortisonica che cronicamente assumeva per la psoriasi (arrivando
a dosaggi di 4 mg di betametasone/die). Si ricovera per inquadramento
clinico-strumentale
CASO CLINICO: Esame Neurologico all’ingresso
Ptosi palpebrale in OD, deficit
dell’orbicolare
dell'occhio
sinistro,
spianamento del solco naso-genieno a
sinistra,
deviazione
della
rima
buccale a destra, stazione eretta
mantenuta a base allargata, manovra
di Romberg positiva, deambulazione
atasso-spastica
maggiormente
a
sinistra
possibile
con
appoggio
monolaterale, manovra di Mingazzini:
pronazione bilaterale agli arti superiori
maggiormente a sinistra, oscillazioni
agli arti inferiori con slivellamento a
sinistra.
ROT vivaci ai 4 arti con prevalenza sinistra, segno di Babinski bilaterale, segno di
Hoffmann positivo a sinistra, riflessi addominali inferiori assenti, ipoestesia agli
arti di sinistra, ipopallestesia severa agli arti inferiori, moderata agli arti superiori,
frenage e tremore telecinetico a sinistra, prova del rimbalzo positiva bilateralmente.
CASO CLINICO: Ricovero
EOG: peso corporeo 61 Kg, altezza 178
cm, BMI 19.25, ipotrofia diffusa delle
masse muscolari maggiormente a carico
dei muscoli della loggia anteriore e
posteriore della gamba bilateralmente,
dell’eminenza tenar bilateralmente, dei
muscoli sovrascapolare e sovraspinato
bilateralmente. Piede cavo con dita a
martello bilateralmente, scoliosi dorsale.
Consulenza Gastroenterologica: riferisce da circa 20 anni alvo irregolare,
sensazione di svuotamento incompleto per il quale è costretto a ricorrere
frequentemente a lassativi di origine non definita. Il paziente è in trattamento con
inibitori di pompa protonica.
•Addome piano, c.o. normointroflessa, addome trattabile, non dolente. Organi
ipocondriaci nei limiti.
•Segno di Murphy: negativo, peristalsi presente e valida (>5 rum/min).
•Manovra di Giordano: negativa bilateralmente. Normale timpanismo enterocolico.
CASO CLINICO: Esami diagnostici
Esame del sangue:
Globuli rossi: 4.62 x 106/uL (vn: 4.7-6.1),
globuli bianchi, HGB, HCT, RDW, HDW,
MCV 98.1 fl (v.n. 80-94), MCH 31.5 pg
piastrine,
urea,
creatinina, ac urico, HDLAnticorpi
antiperossidasi,
(v.n.
27-31),
MCHC 32.1 g/dL (v.n. 33C,
albumina, alfa antifosfolipidi
1 globuline,IgM
beta
antitireoglobulina,
ed 1
37),
glucosio 68 mg/dl (v.n. 70-110),
globuline
, beta 2 globuline, rapporto A/G,
IgG, anticentromero,
fosforo
inorganico 2.3 antimitocondrio,
mg/dl (v.n. 2.7bilirubina
tot,
bilirubina
diretta,
bilirubina
ANA,colesterolo
PR3, MPO,
JO-1,
SSA/RO,
4.5),
241
mg/dL
(vn <200),
indiretta,
AST,SCL-70,
ALT, SM,
GGT,
pseudoSSB/LA,
anti LKM,
LDL-C
202RNP,
mg/dL (v.n. <130),
colinesterasi,
CPK, anti
Ca, Fe, Na, K, PSA;
anti muscolo
trigliceridi
155 liscio,
mg/dl (v.n.ds-DNA,
<150),
VES,
TAS,anti
PCR,
fattore
reumatoide, PT,
Anticorpi
Borrelia
Ig
totali,
LDH 616 UI/l (v.n. 240-480),
fibrinogeno,
proteina
C cromogenica,
Sierodiagnosi
Widal-Wright,
anti
alfa
2 globulinedi12.5
% (v.n. 7.1-11.8),
proteina
S conori
coagulativa,
antitrombina
Rickettsia
IgG%ed
IgM,
HBsAg, III,
gamma
globuline
11
(v.n.
11.1-18.8),
C1
inibitore,
IgG, IgG1,
IgG2, IgG3, IgG4,
anticorpi
antiHBs,
anticorpi
IgE
1225 UI/mL
(v.n.
0-158),antiHCV,
IgA,
C3, C4, Zoster
vitamina
B12,
folati,
RPR,IgM,
antiDVaricella
IgM:
negativi.
Vitamina
7 ng/ml (v.n. 30-100),
fT3, Ft4, TSH: nella norma.
ceruloplasmina 20 mg/dl (v.n. 25-50).
anticorpi anti mielina, anti Varicella
Zoster IgG 2.20 Index (positivo>1.2):
positivi.
CASO CLINICO: Esami radiologici
“Aree di iperintensità di segnale nelle
sequenze
a
TR
lungo
in
TC torace con M.d.C:
corrispondenza
del tronco cerebrale
(in sede bulbare dal lato dx), del corpo
non evidenti
alterazioni
TDM di bianca
tipo
calloso
e della
sostanza
periventricolare, sottocorticale e del
focale insemiovale
atto a carico di
del entrambi
parenchimagli
centro
emisferi cerebrali, alcune delle quali
polmonare.ipointense in T1 (black
appaiono
holes), nessuna mostra potenziamento
evidentidopo
linfoadenomegalie
diNon
segnale
somministrazione di
mdc (stabile rispetto al controllo).
mediastiniche.
A livello midollare aree di iperintensità di segnale nelle sequenze a TR lungo a
livello della giunzione bulbo-spianale a livello C1-C2, D1-D2, D7 e D11-D12,
nessuna delle quali mostra assunzione di mdc. Riduzione di segnale, nelle
sequenze T2 dipendenti, dei dischi intersomatici L4-L5 ed L5-S 1 da mettere in
relazione a fenomeni disidratativi, con lieve protrusione ad ampio raggio in
relazione a lassità dell’ anello fibroso”.
CASO CLINICO: Diagnosi differenziale
Sospensione terapia cortisonica:
ptosi palpebrale bilaterale, caduta del
capo in avanti, deambulazione possibile
solo per pochi metri con doppio
appoggio, ipostenia cingolo scapolare e
pelvico
CASO CLINICO: indagini neurofisiologiche
Potenziali evocati visivi:
risposta P100 presente con latenza
aumentata
sia dopoacustici:
stimolazione a 60’
Potenziali evocati
d’arco sia dopo stimolazione a 15’ d’arco,
bilateralmente.
indicativi di latenza
un ritardo
isposte normali Dati
per morfologia,
della
conduzione
nervosa
lungo le vie
Potenziali
evocati
somestesici:
ed ampiezza,
bilateralmente
visive, bilateralmente, più marcato a sn
arti superiori: risposte periferiche,
midollari normali. Corticali presenti con
latenza aumentata, bilateralmente. Dati
indicativi di un ritardo della conduzione
nervosa lungo le vie somestesiche
bilateralemente.
CASO CLINICO: Esame elettromiografico
Muscoli esaminati:
Nervi esaminati:
Bicipite Brachiale (BB) dx, Abduttore Breve del Pollice (ABP) dx, Vasto Mediale
(VM)
e sn, Tibiale
Anteriore (TA) dx e sn, Gastrocnemio Mediale (GM) dx e sn,
Test
didx
stimolazione
ripetitiva:
Nervo
Faciale
dx e Nervo
Accessorio sn: lungo le fibre motorie CMAPs con latenza
Estensore delle dita Breve (EDB)dx e sn: a riposo, assenza di attività spontanea nei
distale ed ampiezza normale. Nervo Mediano sn e Nervo Ulnare sn: CMAPs con
muscoli
esaminati.
Alloil sforzo
volontario
massimale,
pattern
di pieno
effettuata
stimolando
Nervo
Faciale
dx
ed
il Nervo
Ulnare
sn ereclutamento
registrando
latenza distale,
ampiezza
e VdC
motoria
normale;
Onda
F normale,
SAP con
di
ampiezza
normale
nei
muscoli
esplorati.
Test
alla
prostigmina
(0.5
mg
e.v.)
a
3
Hz:
rispettivamente
dal em.VdC
Orbicolare
palpebre
e dal
m. Abduttore
del dito
mignolo
ampiezza normale
sensitivadelle
normale.
Nervo
Surale
sn: SAP con
ampiezza
e
a
2-3-5
Hz, in condizioni
basali,
ha evidenziato:
normale variazione
dell’ampiezza
a
VdC
sensitiva
nella norma.
Nervo
Peroneo Profondo
dx: CMAPs
con latenza
basale:
patologica
variazionealdi1°;
ampiezza
(-22%)
a carico
del 5° CMAP
rispetto al
carico
5° CMAP
stimolando
Nervo
sn e registrando
distale,del
ampiezza
e rispetto
VdC motoria nella
norma,il onda
FAccessorio
assente. Riflesso
H nervo
1°;
conTrapezio
farmaco:a dopo
dopo 1-2-4-5minuti patologica
variazione
di ampiezza
a
Conclusioni:
dal
m.
2-3-5-10-20
Hz
ha
evidenziato:
a
2-3-5
Hz
patologica
variazione
tibiale dx e sn: con latenza distale ed ampiezza normale.
carico
del 5°aCMAP
al 1°; dopo
10-15
ampiezza
di ampiezza
carico rispetto
del 5° CMAP
rispetto
al 1°minuti
(-43%variazione
a 5 Hz), di
a 10-20
Hz
normale
(-10%)
carico
del 5°neuromuscolare
CMAP
rispetto
1. danno
Esauribilità
dellaatrasmissione
tipo post-sinaptico
patologica
variazione
di ampiezza
a carico
delalcon
10°
CMAPdirispetto
al 1° (-42% in
a 20
uno
Hz). dei distretti esaminati. Il test alla prostigmina corregge il difetto di trasmissione.
I dati elettrofisiologici sono indicativi di “Miastenia Gravis”.
Il sintomo FATICA nella SM
LA FATICA NELLA SM
Secondo le linee guida dell’MSCCP
(Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines)
“La fatica della SM è la mancanza soggettiva di energia fisica
e/o mentale percepita dall’individuo, o da chi se ne occupa,
che interferisce con le attività usuali e desiderate”.
LA FATICA NELLA SM

Riscontrabile nell’85% degli affetti

“Senso opprimente” di stanchezza

Può comparire in qualunque stadio

Non direttamente correlata con disabilità

Influenzata dalla temperatura corporea

Fattori contribuenti:
 Scarsa qualità del sonno
 Citochine pro-infiammatorie (IFNc, TNF.alfa, IL-6)
 Farmaci (es. Ifn)
 Depressione
 Sforzo per fronteggiare debolezza e spasticità
Bergamini Harrison Noseworthy NEJM 2000
VALUTAZIONE DELLA FATICA
Si è assistito a un proliferare di strumenti di
valutazione della fatica sia generali sia
specifici per la SM. Tra questi:
la Fatigue Severity Scale (FSS, scala di
gravità della fatica)
la Modified Fatigue Impact Scale (MFIS,
scala modificata dell’impatto della fatica)
il Rochester Fatigue Diary, la scala
analogico-visiva per la fatica
il Würzburg Fatigue Inventory
il modulo breve PROMIS v1.0.
TERAPIA DELLA FATICA
Amantadina
È un antivirale prescritto in caso di influenza e per il trattamento del morbo di
Aminopiridine
(4-aminopiridina,
3-4 diaminopiridina)
Parkinson. Dagli
anni Ottanta, l’amantadina
viene prescritta anche come farmaco
contro la fatica sebbene il suo meccanismo di azione sia tutt’ora sconosciuto. In
Sono
sostanze
canali collaterali
del potassio
della membrana
generale
risulta che
ben agiscono
tollerata, bloccando
con scarsii effetti
(nausea,
stitichezza,
cellulare.
Tramite
questa azione potrebbero riuscire a migliorare la conduzione
Modafinil
allucinazioni,
iperattività).
nervosa negli assoni demielinizzati. In Italia le aminopiridine sono prescrivibili come
prodotti
galenici,
possono
acquistate
dietro presentazione
ricetta
Per
la sua
attività
agonista
suiessere
recettori
alfa adrenergici
del sistema dinervoso
La dose
standard
è 100
mgcioè
2 volte
al giorno.
medica
solo
in farmacie
a confezionare
questo tipo
di prodotti
cheSM
non
centrale
viene
impiegatoattrezzate
nel trattamento
della narcolessia.
Nella
fatica da
il
Antidepressivi
sono
preparati
dall’industria.
Il dosaggio
varia
dagli 8 siaiè 32
mg al utile.
giorno.
suo uso
è raccomandato
quando
nessun altro
trattamento
dimostrato
In
L’insorgenza
di crisi
epilettiche
generale
è ben
tollerato:
tra gli effetti
collateralidella
più frequenti
sonodella
stati serotonina
segnalati
Alcuni antidepressivi,
soprattutto
gli inibitori
ricaptazione
ècefalea,
l’effetto
collaterale
segnalato
più di frequente,
nei casi di della
iperdosaggio.
e senso
di dimostrato
debolezza.
come
la nausea
fluoxetina,
hanno
di esseresoprattutto
utili nel trattamento
fatica da
La
standard èindiquelle
200 mg
al giorno.
SM.dose
In particolare
persone
in cui il sintomo è copresente con un calo del
tono dell’umore. Il dosaggio individuato da alcuni studi è di 20 mg al giorno. Tra gli
effetti collaterali più frequenti ricordiamo: nausea, secchezza della bocca, cefalea,
ritenzione urinaria.
TERAPIA RIABILITATIVA
Il trattamento riabilitativo in presenza di fatica primaria consiste:
 in un programma di training aerobico volto a migliorare la resistenza allo
sforzo e la capacità polmonare.
Uno studio del 2008 condotto su una quarantina di soggetti ha confermato
che un programma di attività fisica graduale e personalizzato, che includa
esercizi di stretching, potenziamento della resistenza muscolare e
training aerobico, migliora la fatica primaria;
 in un programma di esercizi di fitness e stretching finalizzati a potenziare
l’elasticità e la forza muscolare;
 nelle tecniche di crioterapia;
 nell’insegnamento di strategie di risparmio energetico.