Transcript Caso Clinico TVP - Facoltà di Medicina e Chirurgia

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FOGGIA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE
CATTEDRA DI GERIATRIA e MEDICINA INTERNA
DIRETTORE PROF. GIANLUIGI VENDEMIALE
CASO CLINICO
Uno strano caso di vertigini,
cefalea e vomito
Giunge in Pronto Soccorso il sig. A.F
di 68 anni per:
Riferita comparsa , da circa 15 giorni, di vertigini, cefalea cui si associavano alcuni
episodi di vomito. Visto il persistere della sintomatologia il paziente si reca in
PRONTO SOCCORSO, dove inoltre viene riscontrata la presenza di edemi degli
arti inferiori, quindi vengono eseguiti:
a) Visita ORL: nella norma
b) Visita NEUROLOGICA: nella norma
c) TC CRANIO-ENCEFALICA SENZA MDC: atrofia cerebrale e segni di vasculopatia
cerebrale cronica
d) Visita CHIRURGIA VASCOLARE e DOPPLER AAII: TVP FEMORO POPLITEA
DESTRA.
…SI RICOVERA IN MEDICINA PER ACCERTAMENTI E LE CURE DEL CASO…..
Si ricovera in regime di URGENZA,
proveniente dal Pronto Soccorso con
la seguente diagnosi:
“ TVP arto inferiore destro di ndd”.
ANAMNESI FISIOLOGICA
STATO CIVILE: celibe
ATTIVITA’ LAVORATIVA: ex bracciante agricolo
INTROITO ALIMENTARE: ridotto da alcuni mesi
ABUSI VOLUTTUARI: ex fumatore di circa 20 sigarette/die
SONNO: regolare
ALVO: abitualmente regolare
MINZIONI: abitualmente regolari
ANAMNESI PATOLOGICA
INTERVENTI CHIRURGICI:
1) intervento per ernie discali lombari circa 40 anni fa;
2) Appendicectomia in età giovanile.
PATOLOGIE DEGNE DI NOTA:
1) BPCO da circa 20 anni
ANAMNESI FARMACOLOGICA:
nessuna terapia cronica assunta a domicilio.
ESAME OBIETTIVO:
h. 172 cm, Kg 81
Condizioni generali buone;
Paziente vigile, collaborante, orientato nel tempo e spazio;
Decubito indifferente;
Facies, cute e annessi nella norma;
Linfoghiandole superficiali indenni;
Masse muscolari tonico-trofiche;
Capo e collo: nessun elemento patologico;
TIROIDE: palpatoriamente nella norma;
ESAME OBIETTIVO:
TORACE:
ispezione: negativa
palpazione: FVT normotrasmesso
percussione: suono chiaro polmonare
auscultazione: murmure vescicolare ridotto diffusamente
SO2: 90% in aria ambiente.
PRESSIONE ARTERIOSA: 120/80 mmHg
CUORE: toni parafonici con F.C. di 80 bpm ritmica.
ESAME OBIETTIVO:
ADDOME:
ISPEZIONE: globoso per adipe
PALPAZIONE: trattabile, non dolorabile, fegato apprezzabile a circa 2 cm
dall’arcata costale, milza nei limiti
PERCUSSIONE: timpanismo plessico lungo la cornice colica
AUSCULTAZIONE: peristalsi valida, non soffi vascolari.
MANOVRA DI GIORDANO: negativa bilateralmente
SISTEMA NERVOSO: nessun elemento patologico
AAII: LIEVE SUCCULENZA PERIMALLEOLARE BILATERALE
IPERTERMIA E GONFIORE GAMBA DESTRA
…eseguiti prelievi per esami di laboratorio…..
GLICEMIA
AZOTEMIA
CREATININA
PROTEINE TOTALI
BILIRUBINA TOTALE
TRIGLICERIDI
COLESTEROLO TOTALE
SODIO
POTASSIO
CLORO
AST
ALT
NEI LIMITI
…eseguiti prelievi per esami di laboratorio…..
EMOCROMO: nei limiti
ELETTROFORESI PROTEICA: nei limiti
ESAME URINE: nei limiti
PT, PTT, INR: nei limiti
PSA: nei limiti
…eseguiti prelievi per esami di laboratorio…..
VES: 31 mm (v.n. 2.0-15.0)
PCR: 9.6 mg/dl (v.n. < 0.5)
ANTITROMBINA: 52% (v.n. 75-120)
D-DIMERI: 7333 ng/ml (v.n 0.00-250.00)
PROTEINA C: 68% (v.n. 70-140)
PROTEINA S: 95% (v.n. 60-140)
….eseguiamo ECO-COLOR-DOPPLER AAII DI CONTROLLO….
CONFERMA LA PRESENZA
DI TVP FEMORO-POPLITEA
DESTRA
….INTANTO IL PAZIENTE STA TRANQUILLO A LETTO MA
RIFERISCE DISPNEA IMPORTANTE AL MINIMO SFORZO…
…eseguito emogas arterioso
pH: 7.44 (v.n. 7.35-7.45)
pO2: 66.8 mmHg (v.n. 80.0-100.0)
pCO2: 32.5 mmHg (v.n. 35.0-45.0)
HCO3: 24.6 mmol/l (v.n. 22.0-26.0)
….ed ECG NEI LIMITI.
…COSA FACCIAMO ADESSO?
a)PAZIENTE OBLIGATO A LETTO
b)INIZIAMO SUBITO TERAPIA CON EBPM:
CLEXANE 8000 UI s.c. per 2 volte/ die
c) PANTOPRAZOLO 20mg: 1cp/die
La domanda è : cosa c’entrano i sintomi di
presentazione di questo signore con una così
importante TVP….?
passano 2 giorni ed il paziente comincia a lamentare
sensazione di
distensione addominale….
…….
ETG ADDOME COMPLETO:
Addome globoso e meteorico.
Per quanto possibile esprimersi si documenta versamento ascitico in
addome di modesta entità.
Il fegato appare ad ecostruttura iperecogena senza grossolane lesioni focali
ecograficamente rilevabili.
Non dilatate le via biliari. Colecisti alitiasica. Pancreas e retroperitoneo non
esplorabili.
Milza nei limiti.
Non segni di uropatia ostruttiva bilateralmente.
Vescica con lieve ispessimento delle pareti.
Non sono possibili con la metodica altre deduzioni diagnostiche.
…….cosa vuol dire la presenza di
versamento ascitico di modesta
entità in un paziente che è arrivato
con TVP dell’arto inferiore destro?
….purtroppo passano pochi giorni e
l’addome del paziente diventa
progressivamente ma in maniera
repentina sempre più disteso,
dolente, dolorabile alla palpazione
profonda, poco esplorabile quindi, ma
con peristalsi valida….non è più un
modesto versamento ascitico ma
uno scompenso ascitico.
DISPNEA AL MINIMO SFORZO
+
TVP FEMORO-POPLITEA DESTRA
+
SCOMPENSO ASCITICO
…..CHE FARE?
PARACENTESI ESPLORATIVA
…sotto guida ecografica si drenano circa 2 litri di liquido ascitico con aspetto
siero ematico.
Si preparano campioni per esame citologico, conta cellule, chimico-fisico e
batteriologico.
Non complicanze post procedura.
Persiste versamento ascitico.
TC CRANIO-ENCEFALICA CON E SENZA MDC
TC TORACE CON E SENZA MDC
TC ADDOME COMPLETO CON E SENZA MDC
Embolia massiva dell’arteria polmonare di destra
estesa anche nei rami lobari superiori ed inferiori;
embolia massiva anche nell’arteria polmonare di
sinistra con estensione ai rami per il lobo
superiore….Tenue formazione nodulare di circa 1,1
cm in sede sub-pleurica nel lembo polmonare
postero-inferiore destro.
Alcuni circoscritti ispessimenti pleurici a placca sono
evidenti nell’emitorace di destra.
TC CRANIO-ENCEFALICA CON E SENZA MDC
TC TORACE CON E SENZA MDC
TC ADDOME COMPLETO CON E SENZA MDC
Abbondante ascite in cavo peritoneale, con
ispessimento multinodulare e addensamento
dell’omento e superficie peritoneale della grande
cavità irregolare e di aspetto multinodulare come per
diffusione eteroplastica.
Alcuni linfonodi lievemente aumentati di volume in
regione celiaca.
Irregolare ispessimento e distorsione del colon
ascendente che merita ulteriore approfondimento
diagnostico.
……eravamo rimasti a:
DISPNEA AL MINIMO
SFORZO
+
TVP FEMORO-POPLITEA
DESTRA
+
SCOMPENSO ASCITICO
.......rifacciamo una sintesi dei problemi attivi….
TVP FEMORO-POPLITEA DESTRA
+
SCOMPENSO ASCITICO
+
EMBOLIA POLMONARE MASSIVA
+
“NODULARITA’ OMENTALE, IRREGOLARE ISPESSIMENTO
E DISTORSIONE DEL COLON ASCENDENTE”
+
FORMAZIONE NODULARE POLMONARE
…ULTERIORE APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO?
COLONSCOPIA
......vista la delicata situazione clinica del paziente la colonscopia andrebbe
fatta in ANESTESIA GENERALE con INTUBAZIONE del paziente….
CONSULENZA ANESTESIOLOGICA:
Pz con embolia polmonare massiva. Al momento attuale non può essere
sottoposto ad anestesia generale per le sue gravissime condizioni cliniche. L’
alto rischio cointroindica al momento l’esecuzione di una colonscopia
…….ARRIVANO GLI ESAMI DI LABORATORIO
ESEGUITI SUL LIQUIDO ASCITICO:
a) ESAME COLTURALE: negativo
b) ESAME CITOLOGICO: negativa la ricerca di cellule neoplastiche. Sedimento
costituito da materiale amorfo, frammisti al quale si osservano elementi
infiammatori ed occasionali cellule mesoteliali reattive.
c) ESAME CHIMICO: glucosio 69, proteine totali 4.54, albumina 2.73, LDH 1284
…intanto l’addome del paziente è sempre più dolente e
disteso e si rende necessario eseguire una nuova seduta di
paracentesi ecoguidata questa volta con fine evacuativo in
cui vengono drenati 4 litri di liquido ascitico ancora
francamente siero-ematico
.......rifacciamo una sintesi dei problemi attivi….
TVP FEMORO-POPLITEA DESTRA
+
SCOMPENSO ASCITICO RECIDIVANTE
+
EMBOLIA POLMONARE MASSIVA
+
“IRREGOLARE ISPESSIMENTO E DISTORSIONE DEL COLON
ASCENDENTE CHE MERITA ULTERIORE
APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO”
+
FORMAZIONE NODULARE POLMONARE
+
COLONSCOPIA CONTROINDICATA
…decidiamo di contattare il collega oncologo….
CONSULENZA ONCOLOGICA:
Si programma ricovero presso il reparto
di Oncologia fra 20 giorni.
Dopo 20 giorni di ricovero cui il paziente ha avuto accesso per comparsa di
astenia, cefalea e vertigini, viene dimesso con la seguente diagnosi:
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, EMBOLIA POLMONARE
MASSIVA, TROMBOSI VENOSA PROFONDA FEMOROPOPLITEA DESTRA, VERSAMENTO ASCITICO E
CARCINOSI PERITONEALE IN SOSPETTA ETEROPLASIA
DEL COLON ASCENDENTE CON LESIONI NODULARI
PLEURO-POLMONARI BILATERALI. ATROFIA
CEREBRALE. ENCEFALOPATIA ISCHEMICA
MULTIFOCALE.