Transcript Mod ADL - Casagit

CERTIFICAZIONE MEDICA DELLE AUTONOMIE
NELLE ATTIVITA' BASILARI DELLA VITA QUOTIDIANA
(Mod. ADL)
Nominativo dell'assistito ________________________________________________________________
Indipendente
NO
SI
1
Nel lavarsi (spugnature, vasca da bagno, doccia):
- non ha bisogno di assistenza o solo per lavarsi una parte del corpo
Nel vestirsi:
2 - può indossare gli indumenti e vestirsi senza alcuna assistenza, tranne per
allacciarsi le scarpe
Nell'eseguire le funzioni corporali
- raggiunge la toilette, ne fa uso conveniente, si risistema i vestiti ed esce senza
3
alcuna assistenza
- usa il bastone come supporto, fa uso della padella o del pappagallo di notte
Nel trasferirsi:
4 - entra ed esce dal letto, si alza dalla sedia e si siede senza assistenza
- fa uso del bastone o di altro supporto
Continenza:
5 - è in grado di controllare autonomamente la vescica e l'intestino senza incidenti
occasionali
6 Nell'alimentarsi (tranne un aiuto nel tagliare la carne)
NOTIZIE PARTICOLARI SULLE CONDIZIONI FISICHE DELL'ASSISTITO:
La presente certificazione deve essere redatta a cura del medico.
Data ___________________
Firma e timbro del Medico _______________________________