Transcript Allegato 3 Candidatura Busnago Dario Scotti

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Allegato 3
Modulo Registrazione
Candidatura Delegato Effettivo
all’elezione dell’Esecutivo CCV-MB
Evento: ASSEMBLEA ORDINARIA
Mod. RD-003
Rev. 30-01-2014
- Direzione Protezione Civile MB
Elezione Comitato di Coordinamento delle Organizzazioni di Volontariato di protezione civile della provincia di Monza e della Brianza
Luogo Evento: Agrate Brianza
- Segreteria CCV-MB
presso Centro Operativo Provincia di Monza e della Brianza
Data:
Viale delle Industrie 79
Viale delle Industrie 79
Agrate Brianza (MB)
Non compilare lo spazio sovrastante
Da compilare a cura del delegato effettivo 1 OdV in stampatello e leggibile:
Organizzazione di Volontariato2 GRUPPO COMUNALE VOLONTARI PROTEZIONE CIVILE BUSNAGO - MB
Comune BUSNAGO
c.a.p
20874
Cognome: SCOTTI
Nome:
Cod. Fiscale SCTDRA59E21F205R
DARIO
Incarico nell’Organizzazione di Volontariato. RESP. OPERATIVO
Comune Res.: CORNATE D’ADDA
Via: MAZZINI 26-B
CAP: 20872
Email personale: [email protected]
Tel: 039-692493
Mobile: 335-5811257
Esperienza in attività di protezione civile :
R.O.V. da oltre 10 anni, responsabile elettricisti colonna mobile MB,
brevetto sub Pro. Civ. ( intervento su emergenza della Costa Concordia ),
corso di emergency manager,
corso di elicoperatore + intervento all’emergenza Abruzzo
Professione: pronto intervento guasti elettricità ( 1981-2002 in ENEL, poi in AEM, attualmente in a2a Milano )
Titolo di studio ISTITUTO PROFESSIONALE - ELETTROTECNICA
età 54 anni
Presentazione programma: Prestare la mia esperienza, le mie capacità e la mia disponibilità, per un ulteriore sviluppo
e crescita, della Protezione Civile di Monza e Brianza.
Luogo: BUSNAGO
Data: 19 FEBBRAIO 2014
Firma leggibile:
Il sottoscritto dichiara sotto la propria personale responsabilità che tutti i dati sopra riportati corrispondono a verità. Autorizza ai sensi delle
Leggi vigenti, il trattamento dei dati sopra riportati per fini istituzionali e autorizza la pubblicazione della scheda completa di foto sul sito internet istituzionale della Provincia di MB per orientamento di voto. Dichiara di avere lo status di volontario operativo nella propria organizzazione come richiesto
dall’art. 4 comma 4 e di essere a conoscenza del regolamento CCV-MB approvato dal Consiglio Provinciale con Deliberazione n°4/2010 in data
25/02/2010 atti 2848/1.6/2010/1 e di accettarlo in ogni sua parte. Il Responsabile del trattamento dei dati personali è il Direttore del Settore Patrimonio - Arch. Egidio Ghezzi.
Luogo:
BUSNAGO
Data: 19 FEBBRAIO 2014
Firma leggibile:
DA PRESENTARE ENTRO IL 21 febbraio 2014
via MAIL a [email protected] e [email protected]
Ricevuto il
Nr. Arrivo progressivo
spazio riservato alla Direzione Protezione Civile
Conforme
Si
Candidatura valida
Si
No
No
1
Il delegato effettivo è la persona, incaricata di rappresentare l’organizzazione di volontariato presso il CCV-MB, delegata dal Legale Rappresentante. Il delegato effettivo deve essere accreditato presso l’albo provinciale.
2
Indicare la denominazione completa così come registrata all’albo
CCV-MB autocandidatura delegato all’elezione dell’Esecutivo del CCV-MB
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