Domanda di Associazione al GSFF con Polizza Assicurativa RCT

!

da inviarsi via e-mail a: [email protected] !

!

Socio/Assicurato !

Cognome Nome Via CAP Nato il Città C.F.

Tipo documento Identità a e-mail N.

Prov Tel.

N.

Emesso da !

Costo iscrizione e metodo pagamento !

Iscrizione a nuovo Rinnovo iscrizione Iscrizione con disdetta altra polizza il €  40,00 (quaranta/00) €  35,00 (trentacinque/00) € 35,00 (trentacinque/00) Iscrizione gruppo minimo 10 soci !

Metodo di pagamento:

Bonifico bancario

Beneficiario:

FIAM asd

€ 35,00 (trentacinque/00) Banca:

Banca Popolare di Milano - agenzia 348 - Milano

IBAN:

IT34K 05584 01659 000000005220

!

!

Contratto

Assicurativo RCT -

Senza franchigia

- per (aero)modelli in genere !

Compagnia Assicurazione: AXA Assicurazioni Polizza n° 84975 Effetto ore 24 del 31/03/2014 Scadenza ore 24 del 31/03/2015 !

Massimale unico

€ 3.000.000,00

Familiari e soci club sono terzi fra loro Validità per qualsiasi tipo di (aero)modello, radio, frequenza. !

Validità tutto il mondo, escluso USA e Canada Sono esclusi i danni ai modelli in movimento !

Disposizioni Generali !

!

A. Il firmatario del presente documento afferma che con l’invio alla FIAM asd della presente richiesta e del !

!!

pagamento dell’importo sopra indicato s’iscrive al GSFF e quindi dichiara di conoscere le condizioni della polizza RCT emessa dalla Compagnia AXA, di accettare le disposizioni dello Statuto vigente .

!

B. Il socio assicurato prende atto che la garanzia RCT decorre dal momento in cui l'importo dell' iscrizione viene accreditato sul conto corrente della FIAM asd e cessa improrogabilmente il 31 marzo dell’anno successivo. !

C. Il socio assicurato riceverà dalla FIAM asd al proprio indirizzo e-mail il contrassegno ed il certificato assicurativo progressivamente numerato. !

D. Il socio assicurato in caso di sinistro eseguirà le istruzioni indicate sul documento suddetto ove sono inseriti anche il Contrassegno ed il Certificato di assicurazione. !

E. Il Club “Soci Freelance FIAM asd ” non ammette nel suo novero soci iscritti nell’anno precedente ad un Ente Federato FIAM che rimanga iscritto alla FIAM. !

F. Il socio assicurato dichiara, in base all’art. 13, comma 1, lett b) e c) del D.Lgs 196/2003, di esprimere il consenso al trattamento dei dati personali per gli usi consentiti dalla legge. !

Firma dell’Assicurato…………………………………………………………….. Data…………………….….