Transcript AXA MPS Cessione del Quinto

AXA MPS Cessione del Quinto
Modulo di consenso assicurativo Mod. AMAV0320/05 Ed. 03/2014
AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. n. 330
Assicurato
Cognome
Nome
Data di nascita
Indirizzo
Tipo doc.
Codice Fiscale
Luogo di nascita
Pr
Località
N. doc.
Professione
Sesso
Cap
Pr
Data e luogo di rilascio
Attività sportiva
Peso
Altezza
In qualità di Intestatario/a del contratto di finanziamento n°
, per un importo globale pari ad €
,
con prestazione da garantire pari ad €
di cui la presente costituisce parte integrante e sostanziale, da il proprio
consenso, anche ai sensi dell’art. 1919 c.c., alla polizza di cui sopra stipulata da Futuro S.p.A. in favore dei propri Clienti a
copertura del rischio Decesso.
Decorrenza e durata delle coperture assicurative
Data adesione
Le coperture assicurative decorrono dalle ore 24.00 della data di rilascio del consenso assicurativo e, in ogni caso, dalla data
in cui sorge una posizione debitoria dell’assicurato nei confronti della Contraente, per una durata totale di
rate
mensili di copertura, in mancanza di recesso manifestato secondo quanto espresso all’art. 6 - Recesso delle Condizioni di
Assicurazione.
Il pagamento del premio è a carico della Contraente la quale non percepisce alcun compenso provvigionale.
Il premio sarà regolato a mezzo bonifico bancario.
L'assicurazione è prestata entro i limiti previsti dal presente Modulo di consenso assicurativo ed in base alle Condizioni
di Assicurazione (Mod. AMAV0320/03 Ed.03/2014) di cui al Fascicolo Informativo.
AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A.
L’Amministratore Delegato
(Frédéric de Courtois)
Firma ________________________________________
L’Aderente/Assicurato dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo predisposto AXA MPS (Modello AMAV 0320/01 Ed.
03/2014), contenente la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione, il Glossario e il Modulo di consenso assicurativo, di
averne preso visione e di accettare tale documento come parte integrante del contratto di assicurazione e del contratto di
finanziamento..
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Firma ________________________________________
Informativa Precontrattuale
L’Assicurato dichiara di aver regolarmente ricevuto, prima della sottoscrizione del presente Modulo di consenso assicurativo,
il Fascicolo Informativo composto da Nota Informativa, Condizioni di Assicurazione, Glossario e Modulo di consenso
assicurativo ai sensi del Reg.35/2010 IVASS.
Avvertenza. L’Assicurato dichiara, altresì, di essere a conoscenza che ai sensi dell’art.32 del Reg.35/2010 IVASS le
dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla
prestazione.
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AXA MPS Cessione del Quinto/
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Avvertenza
- le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese in relazione al questionario sullo stato di salute possono
compromettere il diritto alla prestazione stessa;
- prima della sottoscrizione del questionario sullo stato di salute, l’assicurando deve verificarne l’esattezza;
- anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l’assicurando può chiedere di essere sottoposto a visita
medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.
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Ha mai sofferto o soffre di malattie dell’apparato cardiocircolatorio, ipertensione, ictus, malattie
dell’apparato gastrointestinale, malattie dell’apparato respiratorio, malattie dell’apparato
muscoloscheletrico, malattie neurologiche, malattie dell’apparato urogenitale, malattie del sistema
endocrino, malattie del sangue, tumori, diabete o epatite, obesità?
Negli ultimi 5 anni ha subito interventi chirurgici o ricoveri in ospedale o in casa di cura (salvo in caso di
appendicectomia, ernia inguinale, adenotonsillectomia, emorroidectomia, colecistectomia senza
postumi, varici agli arti inferiori, meniscectomia, chirurgia estetica)?
Negli ultimi 5 anni ha sofferto o attualmente soffre di malattie per cui è stata/è necessaria una cura
farmacologica continuativa di oltre 21 giorni?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Negli ultimi 3 anni, ad eccezione dei normali controlli di routine, si è sottoposto a indagini diagnostiche
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particolari, ad esempio Risonanza Magnetica, ecografie, TAC, ecc., che abbiano dato esito fuori dalla
NO
norma?
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SI
Attualmente fruisce di pensione di invalidità o ha presentato domanda per ottenerla?
NO
Attualmente è in attesa di ricovero oppure di effettuare esami medici particolari (al di fuori dei normali
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SI
controlli di routine)?
SI
NO
Conferma ad ogni effetto di legge ed a maggiore cautela della AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. che le dichiarazioni e
risposte rese sono scrupolosamente veritiere ed esatte e che non ha taciuta, omessa o alterata alcuna circostanza avente
relazione con i dati e le notizie oggetto del questionario che precede, dati e notizie che riconosce quali elementi determinanti
ai fini della valutazione del rischio da parte della Società. In caso contrario potrà essere compromesso il diritto alla
prestazione.
Ai sensi dell‘art. 1919 del C.C. autorizza Futuro a stipulare per suo conto e sulla sua persona una assicurazione sulla vita con
AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. in relazione al finanziamento concesso dalla Futuro al sottoscritto.
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Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili ai sensi dell’ art. 23
del CODICE PRIVACY
Ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 del Codice Privacy e preso atto di quanto in essa contenuto, io sottoscritto/a
acconsento al trattamento dei miei dati personali comuni e sensibili per le finalità assicurative relative allo specifico
rapporto intercorrente con AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. secondo le modalità esplicitate nell’informativa.
Inoltre, preso atto di quanto indicato nel paragrafo 1.2 dell’informativa“ trattamento dei dati personali per ricerche
di mercato e/o finalità promozionali” (barrare una delle due caselle sottostanti):
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
all'utilizzazione dei predetti dati al fine di rilevare la qualità dei servizi o i bisogni della clientela e di effettuare ricerche di
mercato e indagini statistiche, nonché di svolgere attività promozionali di servizi e/o prodotti.
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Come stabilito dall'art. 22 L. 221/2012 ed art. 38/B Reg. IVASS n. 35, potrà consultare la Sua posizione assicurativa
accedendo direttamente all’Area Riservata del nostro sito www.axa-mps.it
Potrà richiedere le Sue credenziali di accesso (user e password), seguendo le modalità indicate sul sito stesso.
Data ultimo aggiornamento del presente documento: marzo 2014
AXA MPS ASSICURAZIONI VITA S.p.A. – Sede Legale: Via Aldo Fabrizi n. 9, 00128 Roma (Italia), Codice Fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma:
01075910586, Partita IVA: 00959221003, Capitale Sociale € 569.000.000 i.v., Tel.: + 39 06 50870.1, Fax: + 39 06 50870295. Sito Internet:: www.axa-mps.it, e-mail:
[email protected], PEC: [email protected] - Autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del
24/7/1974 (G.U. 8/8/1974 n. 208). Compagnia iscritta alla Sez. I dell’Albo delle Imprese IVASS al n. 1.00046. La Società è soggetta all’attività di direzione e coordinamento
di AXA Assicurazioni S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA ITALIA, iscritto all’Albo dei Gruppi assicurativi con il numero 041.
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