A I A M C TIC E BALBUZIE

1

1- DISTURBI DEL LINGUAGGIO

-

MODELLI 1.1 .Deficit appreso percettivo (DAF) 1.2 .Anticipazione cognitiva dell'errore 1.3 .Modello di Mower 1.4 .La balbuzie e apprendimento operante 2- L'ASSESEMENT 2.1 .L'assessment: indicazioni 2.2 .L'assessment: Variabili della valutazione della balbuzie 2.3 .Assessment: esempio di assessment focalizzato 3-CRITERI PER VALUTARE UNA TERAPIA PER LA BALBUZIE 3.1 .Domande 3.2 . Domande che è necessario porsi 4- TERAPIA DELLA BALBUZIA 4.1 .Shadowing 4.2 .Programma basato sul rinforzo 4.3 .Masking 4.4 .Pratica negativa 4.5 .Metronomo 4.6 .S.T. 4.7 .D.S. 4.8 .Time-out 4.9 .T.aw 4.10 .Arousal cognitivo e T.AVV. 4.11 .B.F.B. Operanti 5- TICS 1. Diagnosi 2. Generi e mantenimento dei tics 3. Terapie applicate ai tics P.12 P.3 P.4 P.6 P.8

2

1 - I DISTURBI DEL LINGUAGGIO 1.1 Deficit appreso percettivo (D.A.F.)

Ritardo di Percezione della parola detta. Provare a parlare ad un microfono in cui percepiamo la nostra voce con lievissimo ritardo.

1.2 Anticipazione cognitiva dell'errore

- Penso che balbetterò "quelle parole". - Balbetto - Verifico che non sono in grado di dire correttamente "la parola"

1.3 Modello Howrer

-C.C I SN (PARLARE) ⇓ PUNIZIONE (SIC - RIC) ⇓ GENERALIZZAZIONE es.: A) PUNIZIONE GENITORI 1. Parlare genitori 2. Parlare insegnanti 3. Parlare compagni II PARLARE SC C.O. BALBETTARE COME EVITAMENTO ANSIA (AL SUO INSORGERE)

1.4 La Balbuzie e Apprendimento Operante

• 1.Goldiamond (1965) vede le balbuzie rinforzate da due contingenze : Viene rinforzato dall’attenzione...

2.Fa evitare le punizioni - ad una domanda non c’è il tempo di elaborare la risposta (evitando la punizione) • In alcuni casi ci possono essere determinanti genetiche a livello di conduzione ovvero - in ogni caso l’ambiente gioca un ruolo determinante.

2 - L'ASSESSMENT 2.1 Assessment- indicazioni

1. Osservazioni sul balbuziente e la sua famiglia . 2. Sviluppo sociale e sviluppo dell’evoluzione della balbuzie. Considerare i vari punti di vista dei famigliari. 3. Somministrare test • Si può chiedere al balbuziente di descrivere le varie situazioni che suscitano ansie e ordinarle in gerarchie. • Homme (‘65) conia il termine “coverant” e si possono includere : stato d’animo, immagine di sé, attitudini, risposte emotive. Tali “coverant” possono essere • osservati e le circostanze in cui si emettono possono essere analizzate e verificate. Si può misurare la percentuale di parole balbettate per ogni 100 parole pronunciate, o numero di parole balbettate per minuto.

Specifiche procedure di valutazione :

1. Vedi punti sopra 1- 2- 3 (balbuzie, comportamenti sociali...) 2. Situazioni in cui vengono emessi. 3. Le conseguenze che incrementano le frequenze del disturbato. Alle prime 1. Gli eventi che precedono immediatamente le risposte verbali: es. comportamenti anticipatori, contatto oculare. 2. Eventi che seguono immediatamente.

2.2 L'Assessment: Variabili nella valutazione delle balbuzie 1.

Numero persone che ascoltano

2.

Specialità persone che ascoltano

3.

Differenti situazioni

4.

Interruzioni dell’eloquio

5.

Durata dell’eloquio

6.

Contesto della conversazione

7.

Risposte emozionali

8.

Interazione verbale-sociale

9.

Pressione temporale 4

2.3 Assessment : un esempio di assessment focalizzato

1.

Numero di persone

: iniziare con una persona e gradatamente giungere al numero di sette persone. Tempo minimo per ogni situazione 5’ 2.

Persone specifiche

: chiedere al soggetto tre nomi di persona con cui balbetta poco. Cercare di ottenere la collaborazione di queste persone per avere osservazione diretta del comportamento. 3.

Differenti situazioni

: chiedere al balbuziente o ai suoi famigliari di indicare quelle situazioni in cui balbetta di più (3) e quelle in cui balbetta di meno (3) Es. Telefonare - chiedere informazioni... - Registrare il comportamento in quelle situazioni. 4.

Interruzioni

: verificare il numero di interruzioni durante l’intervista. 5.

Durata dell’eloquio

: durante l’intervista porre al balbuziente domande che richiedano risposte di diversa lunghezza. Es. : 5 domande che richiedono solo “si” o solo “no” 5 domande che richiedono solo due parole (nominare oggetti) 6.

Contesto della conversazione

: per certi periodi di tempo, durante l’intervista, porre domande sullo stile di vita, attività sociali, aspirazioni. 7.

Risposte emozionali

: chiedere situazioni in cui è felice, arrabbiato, scontento, depresso, si lamenta. Possibilmente correlare materiale verbale con registrazioni G.S.R. e E. M. G. 8.

Interruzione azione sociale-verbale

: osservare (video...) per brevi momenti 9. l’interazione tra balbuziente e famigliari.

Tempo

: durante l’intervista variare sistematicamente il tempo concesso al balbuziente per la risposta: Es. mostrare figure e dare un tempo limite per risposta (usare campanello - suono).

3 - CRITERI PER VALUTARE UNA TERAPIA PER LA BALBUZIE 3.1 Domande

1. La teoria ha chiari riferimenti teorici? 2. La teoria ci dà risultati nel modificare la balbuzie o i comportamenti associati? 3. Come valutare l’efficacia della terapia ? 4. La terapia può essere rivista? 5. La terapia tiene conto del contesto emotivo-sociale del problema? 5

3.2 Domande che è necessario porsi: 1.

La terapia ha chiari riferimenti teorici?

Se una terapia non ha successo e non vi è una chiara base teorica, è difficile analizzare i fallimenti - si rischia di procedere per prove ad errore.

2.

Gli assetti teorici ci danno strategie operative?

Dire: dobbiamo eliminare il comportamento di evitamento o modificare lo stato d’animo del balbuziente o modificare l’ambiente famigliare. Questi obiettivi richiedono però la risposta ad alcune domande : Come cambiare lo stato d’animo? Come eliminare il comportamento di evitamento? Come modificare l’ambiente famigliare? Spesso alcuni termini non sono definibili operativamente, ci costringono a fare delle inferenze che sono costruite con altre inferenze senza che vi sia una reale descrizione dei processi comportamentali inclusi. 3.

La terapia dà risultati nel modificare la balbuzie o i comportamenti associati?

Domanda questa strettamente legata alle prime due. I nostri sforzi devono essere diretti verso quei comportamenti e stati emotivi associati alla balbuzie e verso quei fattori che favoriscono lo sviluppo e il mantenimento delle balbuzie. Quindi la domanda potrebbe essere questa (le balbuzie e quei comportamenti e stati emotivi associati sono riducibili o modificabili da queste terapie?). 4.

Come valutare l’efficacia della terapia?

Come si può valutare il miglioramento delle balbuzie o la mancanza di miglioramenti? Come possiamo documentare le nostre osservazioni? Cosa è necessario evidenziare? Valutare i miglioramenti prima e dopo la terapia è sufficiente? Possiamo osservare il suo comportamento sociale, gli evitamenti che emette, come si valuta... 5.

La terapia può essere rivista?

- Spesso spinti dal desiderio di ottenere immediati risultati tralasciamo qualche osservazione. - E’ necessario ricontrollare i vari momenti dell’ “Assesement”. 6.

La terapia tiene conto del contesto emotivo - sociale del problema?

La balbuzie è una risposta (comportamento emotivo) operante in alcune forme di interazione sociale . Necessità di misurazioni di situazioni reali. 6

4 - TERAPIA DELLA BALBUZIE 4.1 Shadowing:

Partendo dal presupposto di una alterazione della parola dovuta ad errata conduzione ovvero -aerea- è necessario ricercare artificialmente la retroazione- qualora il soggetto abbia acquisito sufficiente abilità può essere attenuato. • Il terapeuta legge il balbuziente ripete le parole (seguendo) • Letture contemporanee del terapeuta e balbuziente (il terapeuta si forma nella lettura e il balbuziente continua da solo) Kondas (67) 19 soggetti 70% migliorarono significativamente → follow-up 3 anni 58% mantenimento.

4.2 Programma basato sul rinforzo operante

(Inizia qui: Vai al primo step) 1. Dire singole parole simultaneamente con il balbuziente. Quando sono state dette 5 parole in sequenza in modo fluente andare al secondo step. 2. Chiedere al balbuziente di pensare alle parole che è in grado di dire fluentemente. Ripeterle 4 volte. Se ognuna delle 5 parole è detta fluentemente, dire: "molto bene" e passare al terzo step, in caso contrario tornare al primo step. 3. 2 parole unite 4. 3 parole unite 5. 5 parole unite 6. 6 parole unite 7. Dire una frase 8. un minuto 9. 5 minuti 10. In vivo

-4.3 Masking

: (mascheramento): Uso del rumore bianco ottenere la conduzione via ossea e i suoi effetti indesiderabili. Limiti → può essere usato solo per brevi periodi.

-4.4 Pratica Negativa

: Deriva dai lavori di development (1932), viene ripetuta l'intera frase in cui vi è la parola balbettata. Proti Moniva: vengono ripetute solo le parole balbettate per molte volte di seguito senza intervalli. 7

-

4.5 Metronomo

: Meyer e Mair (1963) parlare alla scansione ritmata del metronomo. -

4.6 Syllable Timed Speech (ST) Andrews

: unione riparazione tra le sillabe. Alcuni problemi successivi nella formazione della frase. -

4.7 Desensibilizzazione sistematica

: ridurre l'ansia legate al parlare. Non vi sono chiari risultati. Un esempio: - Sono interrogato (Interrogazione di matematica) - Sono interrogato (Interrogazione di lettere) - Leggo in classe - Telefono ad uno sconosciuto per informazioni 100 90 85 80 - Telefono e parlo ai genitori di un compagno di classe - Vado dal vicino di casa per chiedere un qualche cosa - Vado a comperare - Ripeto la lezione a mia madre 70 60 50 40 - Telefono ad un amico - Ripeto la lezione ad un amico - Parlo con un amico 30 20 10 -

4.8 Time-out

procedure: Vengono consegnate al balbuziente delle carte con dei nomi scritti, deve leggerli continuamente per un determinato periodo, qualora balbetti si accende una luce rossa e per 10 minuti (finché la luce non si spegne) non parla, riprende quando la luce è spenta. I bambini parlano ad un pupazzo e quando balbettano il pupazzo sparisce per 10 minuti. -

4.9 Terapia avversiva

: lieve scossa al presentarsi della parola balbettata. Non buoni risultati. - Operanti: analizzare le contingenze. Esempi di procedura → a) ripetere una singola parola simultaneamente con il balbuziente. Quando sono stati dati cinque rinforzi corretti passare allo step seguente. b) chiedere al balbuziente una parola che è in grado di pronunciare correttamente e ?. Ripetere 4 volte. Se giusta passare allo step successivo, in caso contrario ritornare allo step primo step. (pag. 57). -

4.10 Arousal Cognitivo e T. Avv

.: (Berecz 1973) il balbuziente immagina in modo vivido di balbettare e si dà una scossa. Lo scopo è di disgregare i pattern anticipatori. 8

ASSESSMENT per fluidità eloquio

4.11 B.F.B

operanti

: Hanna (1975) e Guitar (1975) supposizioni di diverso livello (EMG) durante i periodi di balbuzie e i periodi di fluenza. Hanna (75) soggetto di 19 anni maschio da 10 anni balbuziente. Sessione 1: no BFB → EMG BFB (elettrodi sulla gola) 2 sedute di 1 ora a distanza di 5 giorni Sessione 2: BFB → BFB Falso - il soggetto discrimina tra vero e falso Feed beck Cross (1977) nota come i soggetti discriminano tra vero e falso BFB (Effetto placebo non esiste). Layon (1976) 6 soggetti tra 17 e 36 anni BFB con E.M.G. 1. ridurre la tensione dei muscoli massetteri (feedback visivo) Rilassamento ottimale 4-5 microvoalt 2. Lista di 100 parole, quando vengono formate correttamente al 95% si passa ad un'altra lista 3. Baseline 35% di errori medie finale 1% BFB on 12% BFB off dalle 10 alle18 sedute L'uno del BFB on /off serve per focalizzare la generalizzazione 9

TICS 1.DIAGNOSI

a) differenziale: ciò è importante per il tipo di trattamento. I tics possono essere confusi con spasmi di origine organica. b) Tipi di tics : la più importante distinzione tra clonici e tonici.

Clonici:

brevi contrazioni

Tonici:

persistenti

2. GENESI E MANTENIMENTO DEI TICS 2.1 Modello derivato da Hull.

Brain (1928) propone un modello derivato C.C. alla SIC il soggetto emette RIC del TIC. Le relazioni dei genitori e/o i pensieri del soggetto attivano SC e quindi RC. Yates (1958) modello di Brain non del tutto accettabile non spinge il mantenimento. Yates concettualizza i tic come una risposta di evitamento (ansia condizionata) in situazioni altamente ansiogene. In tale situazione il soggetto non può fuggire. Le uniche risposte possono essere fuga e attacco. Emette risposte parziali (di fuga e attacco) se vi è cessazione di situazione omogenea il comportamento è fortemente rinforzato. Vi è successivamente generalizzazione. Tale modello rispecchia la teoria bifattoriale di Mower . In termini Hulliani il potenziale reattivo (sEr) è dato dalla forza dell’abitudine (sHr) (numero di volte in cui il tic e stato evocato) moltiplicato con l’impulso globale (D). sEr=(sHr x D)

2.2 Modello derivato da Skinner

I tics sono mantenuti dalle loro conseguenze.

3. TERAPIA APPLICATA AI TICS 3.1 Trattamento basato su teorie Hulliane.

Sviluppando inibizione reattiva (Ir) attraverso una pratica massiva si ottiene una riduzione del tics. Si sviluppa l’abitudine a non dare risposte (sIr) - Inibizione condizionata- (cioè a non emettere più il tic) il riposo dopo pratica massiva è il rinforzo sEr= (sHr + D) - (8Ir+sIr) Pratica massiva: Procedura standard 60” P.N seguiti da 60"di riposo Si sviluppa IR: quando vi è la tendenza a non ripetere la risposta appena effettuata. 10

PROGRAMMA TERAPEUTICO

- RINFORNZO Inizia qui: Vai al primo step 1. Dire singole parole simultaneamente con il balbuziente. Quando sono state dette 5 parole in sequenza in modo fluente andare al secondo step. 2. Chiedere al balbuziente di pensare alle parole che è in grado di dire fluentemente. Ripeterle 4 volte. Se ognuna delle 5 parole è detta fluentemente, dire: "molto bene" e passare al terzo step, in caso contrario tornare al primo step. 3. 2 parole → 6 5 Parole unite 7. Dire una frase 8: 1 minuto 9: 5 710-20-40 13. ? - ? : Kondas (67) 19 soggetti 70% migliorarono significativamente → follow-up 3 anni 58% - - mantenimento Masking: (mascheramento): Uso del rumore bianco ottenere la conduzione via ossea e i suoi effetti indesiderabili. Limiti → può essere usato solo per brevi periodi. Protice Negative: Deriva dai lavori di development (1932), viene ripetuta l'intera frase in cui vi è la parola balbettata. Proti Moniva: vengono ripetute solo le parole balbettate per molte volte di seguito senza intervalli. - - - - Metronomo: Meyer e Mair (1963) parlare alla scansione ritmata del metronomo. Syllable Timed Speech (ST) Andrews: unione riparazione tra le sillabe. Alcuni problemi successivi nella formazione della frase. Desensibilizzazione sistematica: risurre l'ansia legate al parlare. Non vi sono chiari risulati. Time-out procedure: Vengono consegnate al balbuziente delle carte con dei nomi scritt, deve leggerli continuamnete per un determinato periodo, qualora belbetti si accende una luce rossa e per 10 minuti (finché la luce non si spegne) non parla, riprende quando la luce è spenta. I bambini parlano ad un pupazzo e quando balbettano il pupazzo sparisce per 10 minuti. Terapia avversiva: non buoni risultati 11

- - - Operanti: audi? le contingenze. Esempi di procedura → a) ripetere una singola parola simultaneamente con il balbuziente. Quando sono stati dati cinque rinforzi corretti passare allo step seguente. b) chiedere al balbuziente una parola che è in grado di pronunciare correttamente e ?. Ripetere 4 volte. Se giusta passare allo step successivo, in caso contrario ritornare allo step primo step. (pag. 57). Operanti: B.F.B. Lanjon (1977) Soggetti 19 EMG (B.F.B.) muscoli ? Around Cognitive e T. Avv.: (Berecz 1973) il balbuziente immagina in modo vivido di balbettare e si dà una scossa. Lo scopo è di disgregare i pattern anticipatori. ASSESSMENT Andrews - Zugham hanno sviluppato l'1% di sillabe balbettate (55%) come indicatore della fluidità 71 sillabe per minuto (SPM) frequenza del linguaggio. Stuttering B.F.B: Hanna (1975) e Guitar (1975) supposizioni di diverso livello (EMG) durante i periodi di balbuzie e i periodi di fluenza. Hanna (75) soggetti di 19 anni maschi da 10 anni balbuzienti ? ? di un'ora ogni 5 giorni (2 sedute). Sessione 1: no BFB → EMG BFB ? ? ? Sessione 2: BFB → BFB Falso ? ? ? Cross (!977) Nota come i soggetti discriinano tra vero e falso BFB (Effetto placebo non esiste). Layon (1976) 6 soggetti tra 17 e 36 anni 1. ridurre la tensione dei muscoli ??? (feedback visivo) Rilassamento ottimale 4-5 ???? 2. Lista di 100 parole, quando vengono formate correttamente al 95% si passa ad un'altra lista 3. ???? 35% di errori medie finale 1% BFB generalizzazione 12% BFB generalizzazione dalle 10 alle18 sedute 12