Transcript ALLEGATO C SCHEDA PRODOTTI SCHEMA OFFERTA

ALLEGATO C )
SCHEDA PRODOTTI E FABBISOGNI/ MODULO OFFERTA - GARA SPECIALITA' MEDICINALI NON REGISTRATE IN ITALIA
GARA PER LA FORNITURA SI SPECIALITA' MEDICINALI REGISTRATE ALL'ESTERO - SCHEDA PRODOTTI - ELENCO FABBISOGNI - SCHEMA OFFERTA - ALLEGATO C
Ditta offerente:
numero e data offerta
CIG
1
561705084A
ACIDO MICOFENOLICO
SOSP. 200MG/ML
2
56170529F0
ACIDO MICOFENOLICO
FIALA
FIALA
3
5617055C69
AJMALINA
FIALA 50 MG/10 ML
FIALA
4
5617059FB5
ALIMEMAZINA
SPSP.0,05%
5
5617063306
AMILORIDE
CPR/CPS 5 MG
6
5617067652
ANTICORPI ANTDIGITALE
FIALA 40MG
FIALA
12
7
561707199E
ASPARAGINASE
FIALA 5000UI
FIALA
60
8
5617076DBD
BACILLO CALMETTE E GUERIN BCG
FIALA 40MG
per instillazione intravescicale (vaccino)
9
561707903B
BENFOTIAMINA
CPR/CPS 150 MG
10
5617091A1F
BENZATINA BENZILPENICILLINA
1.200.000 U
11
561710018F
BETA - ARTHEMETER +
LUMEFANTRINE
CPR 20/120 MG
12
56171055AE
CALCIO GLUCONATO 2,5% 25G
13
5617108827
CALCITRIOLO
GOCCE 1 MCG/ML 10 ML
14
5617112B73
CICLOSERINA
CPR 250MG
CPR/CPS
15
561712562F
CICLOSPORINA
COLLIRIO 0,05% MONODOSE
FLACONE
16
56171288A8
CLADRIBINA
FIALA 2MG/ML 5ML
17
561712997B
DAPSON
18
561715816C
DAPSON
Principio attivo
Forma farmaceutica
Unità di
Misura
Fabbisogno
Fabbisogno
Fabbisogno Fabbisogno
prezzo
BIENNALE BIENNALE ASO BIENNALE complessivo
unitario
ASL AT
AL
ASL AL
BIENNALE base d'Asta
numero
LOTTO
FLACONE
50
importo lotto
BIENNALE a base
d'asta
12
62
€ 141,50
€ 8.773,00
500
500
€ 20,85
€ 10.425,00
40
40
€ 4,40
€ 176,00
FLACONE
16
16
€ 6,80
€ 108,80
CPR/CPS
1.400
1.400
€ 0,09
€ 126,00
14
€ 467,00
€ 6.538,00
60
€ 83,00
€ 4.980,00
64
€ 150,00
€ 9.600,00
4.800
€ 0,58
€ 2.784,00
200
200
€ 4,90
€ 980,00
48
348
€ 1,48
€ 515,04
24
24
€ 11,67
€ 280,08
30
€ 171,90
€ 5.157,00
1.000
€ 5,25
€ 5.250,00
180
€ 4,30
€ 774,00
100
€ 268,95
€ 26.895,00
4.000
€ 0,35
€ 1.400,00
700
€ 0,15
€ 105,00
FIALA
60
CPR/CPS
4.800
4
FIALA
CPR/CPS
300
FLACONE
FIALA
2
30
1000
180
F SC
60
40
CPR/CPS 50 MG
CPR/CPS
2.000
1600
CPR/CPS 100 MG
CPR/CPS
700
400
nome commerciale del
farmaco
SCHEDA PRODOTTI E FABBISOGNI/ MODULO OFFERTA - GARA SPECIALITA' MEDICINALI NON REGISTRATE IN ITALIA
numero unità di
misura per
confezione
Stato di provenienza
del farmaco offerto
prezzo per unità
di misura offerto
Nome del produttore
IVA esclusa in
cifre
prezzo per unità
di misura offerto
IVA esclusa in
lettere
costo a
confezione IVA
esclusa
Costo
complessivo lotto
IVA esclusa
I.V.A
costi per la
sicurezza
ALLEGATO C )
ALLEGATO C )
SCHEDA PRODOTTI E FABBISOGNI/ MODULO OFFERTA - GARA SPECIALITA' MEDICINALI NON REGISTRATE IN ITALIA
N.
progressivo/
numero
LOTTO
n. CIG
19
56174545AF
DERIVATO PROTEICO DI
TUBERCOLINA PURIFICATA
5 TU/0,1 ML - 1 ML
FIALA
400
20
56175683C3
DICOBALTO EDETATO
FIALA 300MG
FIALA
12
21
56176252CD
DIMERCAPROLO
FIALA IM 200MG
FIALA
22
56176642FC
DOXAPRAM
FIALA 20MG/ML
FIALA
23
5617756EE4
FENILEFRINA
2,5% COLLIRIO
24
5617774DBF
FENOSSIMETILPENICILLINA
1.000.000U
25
56177856D5
FISOSTIGMINA SALICILATO
FIALA 2MG/5ML
26
56177970BE
FLUORESCEINA
STRIPS 1MG
27
5617809AA2
FOMEPIZOLo
28
561782148B
29
Principio attivo
Forma farmaceutica
Unità di
Misura
Fabbisogno
Fabbisogno
Fabbisogno Fabbisogno
prezzo
unitario
BIENNALE BIENNALE ASO BIENNALE complessivo
ASL AT
AL
ASL AL
BIENNALE base d'Asta
importo lotto
BIENNALE a base
d'asta
400
€ 23,00
€ 9.200,00
12
24
€ 15,50
€ 372,00
96
96
€ 30,00
€ 2.880,00
600
660
€ 4,30
€ 2.838,00
FLACONE
80
80
€ 20,50
€ 1.640,00
CPR
336
336
€ 0,75
€ 252,00
100
170
€ 8,20
€ 1.394,00
FIAMMIFER
I
10.000
10.000
€ 0,13
€ 1.300,00
FIALA 1500MG 1,5ML
FIALA
2
2
€ 1.050,00
€ 2.100,00
FOMEPIZOLO
FIALA 1 GR/ML
FIALA
16
16
€ 1.512,00
€ 24.192,00
5617838293
FOSFOMICINA
FIALA 4GR
FIALA
200
200
€ 34,70
€ 6.940,00
30
5617849BA4
GONODORELINA
FIALA PER USO DIAGNOSTICO
0,1MG/1ML
FIALA
4
€ 15,10
€ 60,40
31
5617858314
GONADORELINE
fiale 0,1 mg - 1 ml
FIALA
2
2
€ 33,70
€ 67,40
32
56178669AC
GUANETIDINA MONOSOLFATO
FIALA 10MG
FIALA
20
120
€ 13,00
€ 1.560,00
33
561787511C
IDROCORTISONE
CPR RM 20MG
4.200
€ 0,22
€ 924,00
34
5617886A2D
IMMUNOSERUM CONTRA VENENA
VIPERARUM EUROPAEARUN
F 10 ML
FIALA
1
5
€ 70,00
€ 350,00
35
561793529F
ISOTRETINOINA ERITROMICINA
GEL TUBO 30GR
TUBO
64
64
€ 18,50
€ 1.184,00
36
5617948D56
IVERMECTIN
CPR 3MG
CPR
32
32
€ 5,05
€ 161,60
37
56179574C6
LIDOCAINA
GEL 2%
TUBO
160
160
€ 5,50
€ 880,00
38
5617966C31
LOMUSTINA
CPR/CPS 40 MG
80
€ 8,94
€ 715,20
39
5617977547
L-ORNITIDINA ASPARTATO
3000MG
60
3.660
€ 1,33
€ 4.867,80
40
.5617988E58
LUMEFANTRINA + ARTEMETHER
CPS 120+20MG
48
348
€ 1,48
€ 515,04
41
56179975C8
L-TIROXINA SODICA
FIALA 0,5MG
FIALA
30
30
€ 54,50
€ 1.635,00
42
.56180029E7
MENINGOCOCCO C antigene
polisaccaridico purificato coniugato
FIALA 10MCG/0,5ML
FIALA
600
600
€ 26,28
€ 15.768,00
43
5618016576
MILTEFOSINA
CPR/CPS 50 MG
CPR/CPS
224
224
€ 56,27
€ 12.604,48
44
5618029032
OTTOMETOSSIPSORALENE
CPR/CPS 10 MG
CPR/CPS
3.600
3.600
€ 0,15
€ 540,00
45
5618034451
PENICILLINA SODICA
FIALA 1.000.000 UI
FIALA
160
2.360
€ 0,73
€ 1.722,80
46
5618044C8F
PIRAZINAMIDE
CPR 500MG
2.000
€ 0,17
€ 340,00
FIALA
CPR
CPR/CPS
60
20
4
100
800
CPR/CPS
3400
4
80
BUSTE
CPR/CPS
50
3600
300
1000
2000
1.200
SCHEDA PRODOTTI E FABBISOGNI/ MODULO OFFERTA - GARA SPECIALITA' MEDICINALI NON REGISTRATE IN ITALIA
numero unità per
confezione
Stato di provenienza
del farmaco offerto
Nome del produttore
prezzo unitario
offerto IVA
esclusa in cifre
prezzo unitario
offerto IVA
esclusa in lettere
costo a
confezione IVA
esclusa
Costo
complessivo lotto
IVA esclusa
I.V.A
costi per la
sicurezza
ALLEGATO C )
ALLEGATO C )
SCHEDA PRODOTTI E FABBISOGNI/ MODULO OFFERTA - GARA SPECIALITA' MEDICINALI NON REGISTRATE IN ITALIA
N.
progressivo/
numero
LOTTO
n. CIG
47
561805232C
PIRBUTEROLO ACETATO
AUTOHALER INHALER 200MCG/INALZ.
FLACONE
48
5618221E9F
PIRIMETAMINA
CPR/CPS 25 MG
CPR/CPS
400
49
561822953C
POTASSIO BROMURO
CPR/CPS 850 MG
CPR/CPS
2.800
50
5618240E4D
PRIMAQUINA FOSFAT0
CPR 15MG
CPR
200
51
5618253909
PROBENECID
CPR 500MG
CPR/CPS
52
5618260ECE
PROPAFENONE
FIALA 35 MG/10 ML
FIALA
200
53
561826856B
SECRETINA
FIALA 100 UI 10 ML
FIALA
10
54
56182820FA
SIERO ANTIOFIDICO
FIALA 100 MG/ML 10 ML
FIALA
2
55
5618287519
SODIO FOSFATO MONOBASICO
CPR 1,936GR
CPR
56
5618296C84
SOLUZIONE CARDIOPLEGICA
CUSTODIOL
FIALA 1000 ML
FIALA
57
56184213AE
STREPTOZOCINA
FIALA IM 2GR
FIALA
58
56184446AB
STREPTOZOCINA
FIALA EV 1GR
59
5618462583
STIRIPENTOLO
60
5618470C1B
61
Principio attivo
Forma farmaceutica
Unità di
Misura
Fabbisogno
Fabbisogno
Fabbisogno Fabbisogno
prezzo
unitario
BIENNALE BIENNALE ASO BIENNALE complessivo
ASL AT
AL
ASL AL
BIENNALE base d'Asta
importo lotto
BIENNALE a base
d'asta
2
2
€ 340,48
€ 680,96
120
1.240
€ 0,14
€ 173,60
2.800
€ 0,43
€ 1.204,00
400
€ 0,90
€ 360,00
600
€ 0,12
€ 72,00
400
€ 1,65
€ 660,00
10
€ 219,00
€ 2.190,00
6
€ 70,00
€ 420,00
8.000
€ 0,26
€ 2.080,00
500
€ 79,50
€ 39.750,00
20
20
€ 8,50
€ 170,00
FIALA
20
20
€ 375,00
€ 7.500,00
CPR/CPS 250 MG
CPR/CPS
1.200
600
1.800
€ 4,00
€ 7.200,00
STIRIPENTOLO
CPR/CPS 500 MG
CPR/CPS
2.400
4.000
6.400
€ 7,59
€ 48.576,00
5618491D6F
STREPTOMICINA
FIALA 1 G
FIALA
200
200
€ 1,00
€ 200,00
62
5618503758
SULPHADIAZINE
CPR/CPS 500 MG
CPR/CPS
400
1.400
€ 0,16
€ 224,00
63
5618516214
TETRACOSACTIDE ACETATO
1mg/1ml
FIALA
64
5618547BA6
THIOPENTAL NATRIUM
FIALA 0,5 G
FIALA
200
65
561853843B
THIOPENTAL NATRIUM
FIALA 1 G
FIALA
200
66
.56185573E9
TIOPRONINA
CPR/CPS 250 MG
CPR/CPS
6.000
67
5618565A81
TRIAMCINOLONE ACETONIDE
FIALA 20MG/ML
FIALA
68
5618571F73
VACCINO DIFTERICO PEDIATRICO
(MONOVALENTE)
FIALA 0,5ML
FIALA
69
5618579610
VASIOPRESSINA
FIALA 20UI/ML 1 ML
FIALA
70
5618588D7B
VERDE INDOCIANINA
FIALA 25MG
FIALA
720
200
600
200
4
8.000
500
1000
40
30
70
€ 4,50
€ 315,00
600
400
1.200
€ 3,16
€ 3.792,00
200
€ 4,56
€ 912,00
6.720
€ 0,71
€ 4.771,20
60
€ 7,60
€ 456,00
80
€ 10,00
€ 800,00
700
700
€ 5,52
€ 3.864,00
700
720
€ 95,70
€ 68.904,00
720
60
80
20
data e firma
€ 377.145,40
SCHEDA PRODOTTI E FABBISOGNI/ MODULO OFFERTA - GARA SPECIALITA' MEDICINALI NON REGISTRATE IN ITALIA
numero unità per
confezione
Stato di provenienza
del farmaco offerto
Nome del produttore
prezzo unitario
offerto IVA
esclusa in cifre
prezzo unitario
offerto IVA
esclusa in lettere
costo a
confezione IVA
esclusa
Costo
complessivo lotto
IVA esclusa
I.V.A
costi per la
sicurezza
ALLEGATO C )