modulo richiesta addebito tramite sdd

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Servizio foll-in di

Intermatica S.p.A.

Cap. Soc. € 1.200.000 i.v. Via Montello, 30 – 00195 Roma R.E.A. di Roma n. 889671 Registro delle Imprese di Roma, Partita IVA 05389281006

MANDATO SDD MANDATO SEPA DIRECT DEBIT

INTERMATICA S.p.A.

Via Montello, 30 00195 – Roma P.I. 05389281006   B2B CORE Nome Banca Indirizzo Località IBAN Codice SWIFT-BIC

INTESTATARIO DEL CONTO

Nome e Cognome/ Rag. Soc. Indirizzo Località Prov. P.IVA

DATI DEL SOTTOSCRITTORE

Cod. Fiscale CAP Nome e Cognome Indirizzo Località Prov. Cod. Fiscale (Non P.IVA) CAP

AVVERTENZE

Il Sottoscrittore del modulo/Debitore deve essere sempre persona fisica. Nel caso di c/c intestato a persona giuridica coincide con il sog getto delegato ad operare sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica coincide con il titolare medesimo ovvero con il soggetto dele gato ad operare sul conto stesso.

Intestatario del conto: deve esser riportata l’intestazione che risulta sul suo conto corrente. Nel caso di contitolari vanno riportati tutti i coin testatari così come risulta da suo estratto conto.

ADESIONE

1. Il/La sottoscritto/a autorizza la banca indicata sul fronte del presente modulo ad addebitare in via continuativa i costi del servizio Foll-in sul conto corrente identificato a mezzo delle coordinate IBAN pure ivi indicate, senza necessità per la banca di inviare al correntista la relativa contabile di addebito. 2. Il/La sottoscritto/a dichiara di essere al corrente che la banca assume l’incarico dell’addebito a condizione che, al momento del paga mento, il conto corrente sia in essere ed assicuri disponibilità sufficienti. In caso contrario il pagamento dovrà essere effettuato direttamente a favore di Intermatica S.p.A. (di seguito "Intermatica") dallo/a stesso/a titolare del conto corrente secondo le modalità stabilite da Intermatica. 3. Il/la sottoscritto/a si impegna, in caso di qualunque variazione del rapporto con la banca dovuta a variazione dell’IBAN, cessazione del rapporto, ecc., a darne pronta comunicazione a Intermatica. 4. Il/La sottoscritto/a dichiara di essere al corrente che le parti hanno la facoltà di recedere in qualunque momento dalla presente disposi zione dandone comunicazione scritta a mezzo raccomandata A/R. 5. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti condizioni, si applicano le disposizioni in materia di autorizzazione permanente di addebito in conto corrente e le “Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi”, nell’osservanza delle condizioni indicate nel foglio informativo posto, dalla banca, a disposizione del correntista. 6. Il /La sottoscritto/a riconosce ad Intermatica la facoltà di applicare quanto previsto dalle “Condizioni generali di Abbonamento ai Servizi mobili Foll-in erogati da Intermatica”

Data _____________________ Firma leggibile titolare ____________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Consenso ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs 196/03 (Codice della Privacy)

In relazione all’informativa fornitagli e di cui dichiara di avere presa compiuta visione, il sottoscritto dichiara di acconsentire al trattamento dei propri dati per le finalità di cui al punto a) e b), tale consenso è essenziale ai fini dell’ erogazione del Servizio di telefonia Mobile foll-in. Altresì, acconsento al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali ai Soggetti elencati nell’informativa, per le finalità connesse e/o strumentali di cui al punto c). Inoltre SI NO acconsento alla comunicazione dei dati ai Soggetti elencati nell’informativa per le finalità di cui al punto d).