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Incontinenza urinaria femminile
Dal problema socio-economico all’impegno clinico
Studio urodinamico.
Indicazioni, metodologie, limiti e potenzialità future Edoardo Ostardo
Az. Osp. “S.ta Maria degli Angeli” – Pordenone
Studio urodinamico: indicazioni, metodologie, limiti e potenzialità future
Premessa
• • • • Ruolo dell’ urodinamica secondo : linee-guida prassi specialistica esperienza personale opinioni degli operatori Urodinamica sì ?
Urodinamica no ?
Se sì, come primum movens nella chirurgia uro-ginecologica : - quando eseguire, - come eseguire, - come interpretare, - cosa fare, - ...... e perché nel confronto fra “funzione” e “struttura” sintesi • • • • • • • • diagnosi gravità indicazioni al trattamento valore prognostico monitoraggio / follow-up rapporto costo-beneficio valutazione dei risultati scopi di ricerca Edoardo Ostardo
Studio urodinamico: indicazioni, metodologie, limiti e potenzialità future
Sintomi del basso apparato urinario
FASE DI RIEMPIMENTO
minzione frequente minzione esigua urgenza incontinenza : urgenza, sforzo, mista,
giggle
, inconscia, enuresi … cistalgia
nocturia
LUTS POST-MINZIONALI
dribbling
p.m.
tenesmo vescicale minzione incompleta minzione in 2 tempi
FASE DI SVUOTAMENTO
esitazione disuria / stranguria ipostenia del mitto mitto assottigliato minzione con sforzo minzione intercisa
overflow
Edoardo Ostardo
Edoardo Ostardo Studio urodinamico: indicazioni, metodologie, limiti e potenzialità future
Linee - guida - 1.
Edoardo Ostardo Studio urodinamico: indicazioni, metodologie, limiti e potenzialità future
Linee - guida - 2.
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Raccomandazioni internazionali
Those women who have
failed initial management
and whose quality of life is impaired are likely to request further treatment.
If initial management has been given an adequate trial then
interventional therapy may be desirable .
Prior to intervention
urodynamic testing
is highly recommended , when the results may change management. It is used to diagnose the type of incontinence and therefore inform the management plan. Within the urodynamic investigation urethral function testing by urethral pressure profile or leak point pressure is optional.
Edoardo Ostardo
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ICI 2008 - 1.
When the results may
change management
, such as prior to most invasive treatments for UI and POP
•
After
treatment failure
, if more information is needed in order to plan further therapy.
•
As part of both initial and long-term programmes in some types of urinary tract dysfunction
surveillance
neurogenic lower
•
In “
complicated incontinence
” (for details please see relevant subcommittee reports).
Edoardo Ostardo • • • • • • • Incontinenza transitoria dolore, ematuria, infezioni ricorrenti, disurbi minzionali sospetti, prolasso genitale significativo, incontinenza ricorrente, incontinenza dopo: - RT pelvica, - chirurgia pelvica radicale, - sospetta fistola. • • • • • • • • • Delirium infezioni distrofia vulvo-vaginale farmaci cause psicologiche / psichiatriche poliuria / iperdiuresi eccessivo introito idrico ridotta motilità intasamento fecale / stipsi - precedente chirurgia per incontinenza,
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ICI 2008 - 2.
Video-urodynamics
may be useful in the management of UI in children, in patients who fail surgery and in some neurogenic patients, to obtain additional anatomical information. Both US and X-ray imaging can be used.
If a more
detailed estimate of urethral function
is required, then the following optional tests may give useful information: • • • • Urethral pressure profilometry Abdominal leak point pressures Video-urodynamics Electromyography
If initial urodynamics have failed
to demonstrate the cause for the patient’s incontinence then the following tests are optional: • • repeated routine urodynamics ambulatory urodynamics Edoardo Ostardo
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Valore dell’ urodinamica
• • • • 11 - 22 % di donne trattate per prolasso incontinenza urinaria post-op.
30 - 80 % di donne con prolasso incontinenza urinaria “occulta” 1.9 % di donne con riduzione del prolasso iperattività detr. de novo 0 - 5 % coesistenza di prolasso ed iperattività detrusoriale = urodinamica è predittiva anche se il risultato dell’esito terapeutico non varia fra - gruppo con sola valutazione clinica 83.9 % - gruppo con urodinamica 84.5 % Weber et al., 2000 Edoardo Ostardo
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Indicazioni all’ urodinamica
L’indagine Urodinamica viene indicata secondo linee-guida: diagnosi incerta (mancanza di correlazione tra sintomi e segni) pianificazione del trattamento fallimento di precedenti trattamenti motivazione del paziente per la risoluzione del sintomo considerazione del rischio chirurgico comorbilità: - infezioni ricorrenti - sintomi minzionali persistenti / disuria - pregressa chirurgia radicale pelvica - pregressa chirurgia pro-continenza - prolasso genitale sintomatico (o prolasso oltre la rima imenale) - abnorme residuo post-minzionale - affezioni neurologiche (SM, ictus , traumi midollari) Edoardo Ostardo
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Scopi della valutazione urodinamica
determinare l’esatta eziologia dell’incontinenza valutare la funzione detrusoriale valutare il grado di prolasso pelvico identificazione di fattori di rischio per le alte vie urinarie QUANDO …… i test diagnostici più semplici non sono risultati dirimenti l’incontinenza urinaria non è dimostrabile clinicamente pregressa chirurgia pro-continenza pregressa chirurgia radicale pelvica patologie neurologiche evidenti (o sospette) in grado di interferire con la funzione vescico-sfinterica Edoardo Ostardo
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Considerazioni preliminari
L’indagine funzionale prevede sempre : la valutazione anamnestica completa considerando: che richiede tempo che il sintomo è sottostimato dal paziente che la cadenza giornaliera o settimanale impone una valutazione attenta che i sintomi minzionali complessi devono essere sempre indagati le cause di incontinenza transitoria o funzionale la motivazione del paziente l’impiego di questionari strutturati (validati) l’oggettiva dimostrazione del sintomo la valutazione del residuo post-minzionale la valutazione della sterilità urinaria e della funzione renale la valutazione del diario minzionale nella domiciliarità e nella quotidianità) (abitudini minzionali ed incidenza del sintomo Edoardo Ostardo
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Il diario minzionale
• • • •
abitudini frequenza minzionale
(diurna e notturna)
capacità vescicale spontanea
(media - massima)
episodi di incontinenza
(correlazione con eventi scatenanti - entità) 7 gg. consecutivi non modificare le proprie abitudini da commentare sempre il più completo possibile Edoardo Ostardo
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Obiettivi dell’ operatore
Riproduzione dei sintomi del paziente e correlarli con i reperti urodinamici valutazione della sensibilità vescicale identificazione di iperattività detrusoriale valutazione della competenza uretrale durante il riempimento determinazione della funzione di svuotamento valutazione del residuo post-minzionale
METODO
visualizzazione e registrazione simultanea di alcuni parametri eventuale valutazione morfologica associata (Video) eventuale registrazione dell’attività muscolare (EMG) Edoardo Ostardo
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L’indagine urodinamica
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • uroflussometria con valutazione del Vres cistomanometria studio pressione-flusso video-urodinamica uretro-cistomanometria EMG perineale kinesiologica profilometria uretrale statica profilometria uretrale dinamica sfinteromanometria ALPP / VLPP + EMG PC test (fasico / tonico) perineomanometria Q tip test pad test stop test stress test test di Marshall HWS / POP-Q ecografia perineale dinamica Edoardo Ostardo ed anche ....
l’esame pelvico la mobilità uretrale il pattern minzionale la funzione muscolare pelvica la severità del sintomo
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Metodo di studio
Quale sintomo si tenta di riprodurre ?
Qual è la capacità funzionale della vescica ?
(Quali sono le abitudini minzionali ?) Il paziente è in grado di svuotare abitualmente la sua vescica ?
Il flusso urinario è normale ?
(ostruzione ? Ipocontrattilità detrusoriale ?) L’incontinenza è un disturbo lamentato ?
Se sì, qual è la sua gravità ? E’ presente una patologia neurologica ?
(iperreflessia, areflessia, DDS ?) (C’è residuo post-minzionale ?) Edoardo Ostardo
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Lo studio pressione-flusso nella donna
L’indicazione per :
• • • • • • • disuria ritenzione urinaria minzione con Valsalva funzione detrusoriale compliance dissinergia D-S vescica neuropatica • • • • variabilità del pattern minzionale di incerta interpretazione da eseguire sempre dopo almeno UF (+ Vres) ruolo dello studio P/F: nessuna evidenza di fattore di rischio per ritenzione urinaria dopo chirurgia necessaria la comprensione del significato di una bassa p det ope rischio di fallimento della chirurgia, se minzione con Valsalva predittività nelle pazienti ostruite con indicazione alla uretrolisi • indicazioni : - neurovescica - BOO (meccanica / funzionale) L’alterata funzione di svuotamento è associata con un’ampia varietà di LUTS nella fase di riempimento Edoardo Ostardo
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L’esecuzione dello studio urodinamico
Fattori condizionanti lo standard di indagine: • • • • • • • • • • • • equipe (medico + infermiere) ambiente confort / riservatezza le informazioni (da e verso il paziente) capacità di adattamento (verso il paziente) ....
tempo materiali metodo apparecchiatura prendere appunti commentare l’esame e la diagnosi Edoardo Ostardo
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Le condizioni urodinamiche
iperattività detrusoriale ipocontrattilità detrusoriale Edoardo Ostardo minzione disfunzionale ostruzione al flusso
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Condizioni urodinamiche particolari
incompetenza del collo vescicale Edoardo Ostardo incontinenza mista
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La prassi
Urodinamica = sì : la fisiopatologia è sempre il “ primum movens l’approccio chirurgico avviene con la visione funzionalista non solo per ragioni medico-legali ” • • • • • • • • • raccolta puntigliosa di anamnesi / QoL / DM considerare la sindemia conoscere la fisiopatologia del basso apparato urinario “sconfinare” nell’ambito pelvico capire i “segnali” ed interpretarli possibili condizioni latenti possibili cambiamenti drastici di diagnosi le associazioni disfunzionali sono la regola l’iter terapeutico può modificarsi ..... Edoardo Ostardo
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Manometria infravescicale (PPU)
insufficienza uretrale (IUSD) Edoardo Ostardo ipertono uretrale
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EMG kinesiologica
Stop test (p iso) Edoardo Ostardo dissinergia detrusore-sfintere 3 ° tipo
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Urodinamica e chirurgia uroginecologica
Edoardo Ostardo Regolazione di uretropessi con sling eterologa regolabile (*ReMeEx)
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Opinioni personali
• • • • • • • • • • conoscere “anche” l’urodinamica maschile non trascurare la gestione di 1 ° livello attenzione agli imprevisti attenzione agli errori valutativi / strumentali attenzione agli artefatti interpretare i sintomi mantenere la visione funzionalista non trascurare la morfologia interpretare le immagini correlare immagini e funzioni Edoardo Ostardo
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Note di rilievo
l’indagine urodinamica è semi-oggettiva alcuni parametri sono età-dipendenti la valutazione strumentale deve riprodurre il sintomo in conformità con i parametri codificati (ICS) metodologia standardizzata Edoardo Ostardo
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Conclusioni
L’iter terapeutico è definito nel connubio fra • • • visione funzionalista visione organicista visione multidisciplinare / olistica e nell’ interpretazione della • • • realtà medica realtà strumentale realtà del paziente Edoardo Ostardo
Edoardo Ostardo