UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA

Virus dell’epatite HAV - - HCV

Virus dell’epatite A (HAV)

• • • • • •

Struttura: Picornavirus (Enterovirus 72);

•

ora: Hepa rna virus Acido nucleico: RNA+ Simmetria cubica Diametro di 27 nm Virione senza mantello PM: 2,5-2,8 x 10 6 Resiste al calore per 1 ora a 60°C, a 100°C per 5’

HAV • • •

REPLICA: Si replica come gli altri Picornavirus (il recettore è presente sugli epatociti ed è simile ad una Ig: HAVcr-1) Non è citolitico E’ rilasciato per esocitosi

•

PATOGENESI: Orofaringe cellule epiteliali intestinali sangue via portale fegato

• •

L’ittero si deve al danno epatico causato dalla azione della risposta immune cellulo-mediata in risposta all’infezione.

Il virus viene rilasciato nella bile e poi nelle feci.

•

Il virus è escreto nelle feci 10 giorni prima dei sintomi e con la comparsa degli Ab scompare.

FASI DELL’EPATITE A ACUTA

EPATITE A : epidemiologia

Il 40% dei casi di epatite acuta è causato da HAV. Le persone infette sono contagiose per 10-14gg prima della comparsa dei sintomi; inoltre il 90% dei bambini infetti e il 25-50% degli adulti presentano una infezione produttiva, ma inapparente.

Contagio oro-fecale

(acqua, alimenti contaminati, mani sporche). Serbatoio: molluschi, cozze, ostriche - contatti stretti - manipolatori di cibo - personale degli asili - bambini (mani sporche)

Epatite Virale Acuta: clinica

Forme cliniche : anitterica itterica colestatica asintomatica

(forma classica)

grave fulminante

(atrofia giallo-acuta)

SEGNI E SINTOMI DI EPATITE A Il periodo d’incubazione è di 15-50 giorni Nella maggior parte dei casi l’infezione è subclinica Bambini: nausea vomito ittero solo nel 10% Adulti: ittero (70-80%) + sintomi aspecifici

•

aumento delle transaminasi

•

iperbilirubinemia

•

epatomegalia

Il periodo d’incubazione è di 15-50 giorni. Nella maggior parte dei casi l’infezione è subclinica. I sintomi sono: •

febbre

•

astenia

•

nausea

•

anoressia

•

dolore addominale.

•

urina scura (bilirubinuria)

•

feci ipocoliche

•

ittero e prurito

L’ittero viene osservato nel 70-80% degli adulti, ma solo nel 10% dei bambini (di età inferiore ai 6 anni). Con la comparsa dell’ittero, c’è il miglioramento dei sintomi. Il virus viene eliminato 14 gg prima dei sintomi. Nel 99% si verifica una guarigione completa in 2-4 settimane dall’esordio

10% 70-80%

La diagnosi è soprattutto

sierologica

n.b.: IgM positive a lungo (anche fino a 5-6 mesi) La presenza di sole IgM indica una infezione in atto, mentre la presenza di IgG indica una infezione pregressa.

Altri test diagnostici

•

Presenza di antigeni virali nei campioni fecali

•

(test ELISA, RIA). Non utilizzabili le colture cellulari

Prevenzione, trattamento e controllo Terapia:

• riposo a letto • dieta ricca di carboidrati e di proteine • evitare alcolici, cibi fritti, insaccati • somministrare cortisonici • somministrare vitamina B, C Profilassi con IgG (0,02-0,12 ml/Kg)

Prevenzione, trattamento e controllo VACCINI:

• a virus ucciso (anche bivalente insieme al vaccino verso HBV: Twinrix) Lavaggio delle mani!!!!

Virus dell’epatite C (HCV)

HCV

Caratteri generali:

• Identificato nel 1989 • Responsabile di una forma di epatite che era stata definita “non-A, non-B” • Famiglia

Flaviviridae

• Genere

Hepacivirus

• Simmetria icosaedrica • Virus a RNA lineare ad elica singola a polarità positiva • Presenza di mantello • Diametro di 50-70nm

GENOMA L’RNA codifica per la sintesi di

proteine strutturali

(una proteina del nucleocapside e due proteine del rivestimento esterno) e di

proteine non strutturali

importanti per la replicazione virale: • una proteasi • • una elicasi una RNApol RNAdip nucleocapside (gene C) RNA Proteine dell’envelope E1 e E2

Caratteristica importante è la variabilità della sequenza genomica. Sono suddivisi in 6

genotipi (clades)

e all’interno del genotipo in

sottotipi

.

ITALIA

•

I genotipi 1b, 1a e 4 sono i meno responsivi alla terapia con IFN.

Quasispecie:

In un singolo soggetto con infezione primaria predomina una popolazione di virus omogenea dal punto di vista genetico ma, sotto la pressione della risposta immunitaria dell’ospite, può modificarsi nel corso del tempo, portando all’emergenza di

una o più sottopopolazioni virali

che, a seguito della modificazione genetica abbiano ottenuto un vantaggio in termini di sopravvivenza della specie

Terminologia

FAMIGLIA GENERE SPECIE GENOTIPO SOTTOTIPO QUASISPECIE Term

Genotype Subtype Quasispecies

Definition % Nucleotide Similarity

Genetic heterogeneity among different HCV isolates 65.7-68.9

Closely related isolates within each of the major genotypes 76.9-80.1

Complex of genetic variants within individual isolates 90.8-99

HCV in One Infected Person

1 4 a a

} Genotype 1a HCV sequences retrieved from a single person: A

Quasispecies b Genotype

(population) ≥ 30% nucleotide difference 25-30% Amino acid difference Well-established diversity

Subtype

(population) ~20% nucleotide difference

Quasispecies

(individual) 1-5% nucleotide difference

La conseguenza dell’eterogeneità genica dell’HCV

e della sua capacità di mutazione genetica (

e quindi fenotipica

) sono alla base: a) della frequente cronicizzazione dell’infezione

(il virus sfugge al sistema immunitario dell’ospite)

b) della possibile

reinfezione

anche con ceppi virali di diverso genotipo c) della non soddisfacente

efficacia della terapia con IFN

d) della difficoltà di allestire un vaccino

Genoma virale

• I componenti

strutturali

includono il core (C) e 2 proteine del mantello (E1 ed E2). •

E1

e

E2

sono codificate in regioni ipervariabili e presentano un alto grado di mutazioni, che sono il risultato di una pressione selettiva dovuta agli Ab virus-specifici • E2 contiene il sito di legame per il

CD81 (TETRASPANINA)

, espresso sugli

epatociti

e sui linfociti B, che è il recettore per il virus. • Le proteine non strutturali sono:

NS2, NS3

(elicasi),

NS4A

, e

NS5B

(RNA-pol RNA-dip). • elicasi, proteasi e polimerasi sono importanti per il ciclo vitale del virus e bersagli per la terapia antivirale.

NTR: non translated regione

• La proteina core è coinvolta in diversi processi cellulari, come il metabolismo lipidico, l’apoptosi, la trasformazione e la proliferazione cellulare. • In particolare, funge da attivatore in trans di alcuni oncogeni cellulari (ras) e può modulare in vivo l’azione di p53 e di p73 nei meccanismi dell’apoptosi epatocitaria. Questo, spiega come, indipendentemente dall’induzione di cirrosi, un virus come l’HCV privo di capacità di integrazione nel genoma cellulare, sia direttamente chiamato in causa nell’oncogenesi epatica in corso di una infezione cronica. Inoltre, la proteina core contiene epitopi riconosciuti dalle cellule della CMI e, per questo motivo, gioca un ruolo importante nell’elusione della risposta immune dell’ospite.

proteine

non strutturali

: NS2 (proteasi) NS3 (elicasi) NS4A NS5B (RNA-pol RNA-dip).

Una regione dell’NS5A è definita “regione determinante la sensibilità all’IFN”

Le proteine dell’HCV inibiscono l’apoptosi e l’azione dell’IFN alfa legandosi al recettore del TNF (TNFr) e alla proteina kinasi R(PKr). Queste azioni prevengono la morte della cellula ospite e promuovono l’infezione persistente.

Replica virale

• La replica avviene grazie alla

RNA-pol RNA-dip

• Il virus codifica una singola proteine regolatorie.

poliproteina di 3011 aa

, che viene processata in 10 proteine strutturali e altre

- antirecettore virale: E2 - recettore cellulare: CD81

Patogenesi

Attacco, penetrazione, moltiplicazione del virus, formazione di particelle virali e antigeni virali che compaiono anche sulla superficie della cellula.

Induzione della CMI:

l’aumento delle i CTL riconoscono gli Ag virali, si legano ed esplicano l’attività citotossica. Il risultato è la distruzione della cellula (riconosciuta come non self) e dei virus in essa contenuti. Tale processo determina transaminasi nel sangue ma è anche il processo che porta alla guarigione e alla eliminazione del virus.

• Contemporaneamente i linfociti B producono degli anticorpi capaci di legare gli antigeni del virus. • Gli anticorpi neutralizzano gli antigeni e possono impedire a nuove cellule di essere infettate. • La malattia è l’espressione della reazione del sistema immunitario contro le cellule infettate dal virus • infiltrazione linfocitaria • infiammazione • fibrosi portale e periportale • necrosi lobulare

Epidemiologia HCV

è diffuso in tutto il mondo Circa il 3% della popolazione mondiale ha una infezione cronica Circa l’1-2% della popolazione residente in Europa Occidentale e nel Nord America si ritiene che sia portatore cronico di HCV Il 90% dei pazienti AIDS è infettata da HCV

fascia di età più esposta: tra i 30-49 anni

L’alta incidenza di infezioni croniche asintomatiche promuove la diffusione

Modalità di trasmissione: via parenterale = sangue infetto

Altre vie possibili: • trasmissione sessuale • trasmissione verticale • trasmissione ospedaliera (attraverso una colonscopia, durante una dialisi, durante un intervento chirurgico, etc).

Sangue: oggi 1 caso su 100.000 unità di sangue trasfuso. Ma: chiunque abbia ricevuto una trasfusione di sangue prima del 1992, anche se non ha alcun sintomo o segno clinico di malattia, dovrebbe eseguire il test per la ricerca dell’infezione da HCV. Tossicodipendenza per droghe IV Esposizione professionale Rischio relativo: • HBV è trasmesso nel 30% d’esposizioni, • HCV nel 3%, • HIV dello 0,3%

Trasmissione parenterale inapparente

: strumenti chirurgici non sterilizzati: dentista agopuntura estetista barbiere tatuaggi piercing oggetti taglienti o abrasivi (rasoi, lamette, spazzolini da denti).

Clinica dell’epatite C

L’HCV causa 3 tipi di patologie: a) epatite acuta con risoluzione dell’infezione e guarigione (15% dei casi) b) infezione cronica persistente (70% dei casi) c) rapida progressione a cirrosi (15% dei casi)

La maggior parte delle infezioni è asintomatica

Epatite acuta: non frequente (su 100 pazienti solo il 15% guarisce) Quadro clinico

Periodo d’incubazione: 15 gg-4 mesi.

Periodo pre-itterico

: caratterizzato da sintomi aspecifici come: stanchezza, mancanza d’appetito, nausea, dolore epatico. Dura pochi giorni.

Periodo itterico

: compare l’ittero (a livello della cute e delle sclere), colore scuro delle urine, tendono a scomparire i sintomi della fase pre-itterica, aumento delle transaminasi (2-3000; v.n. 0-45). Tale fase ha una durata di 2-4 settimane

Periodo di convalescenza

: la malattia evolve favorevolmente, riduzione delle transaminasi fino alla normalità

L’HCV può guarire entro 6 mesi, se persiste oltre questo periodo si parla di

epatite cronica (vedi)

.

Epatite fulminante:

Raramente l’infiammazione è molto violenta da provocare in breve tempo la distruzione dell’organo con compromissione delle attività metaboliche del fegato. La mortalità è elevata, l’unica possibilità di guarigione è costituita dal trapianto di fegato eseguito con urgenza.

Epatite cronica:

E’ una infiammazione permanente del fegato, provocata dalla persistenza del virus. Transaminasi:

elevate per più di 6 mesi.

la forma cronica è del tutto asintomatica, per cui il riscontro spesso avviene in modo casuale (esami del sangue eseguiti per altri motivi). La conferma è grazie ad una agobiopsia del fegato, che consente l’analisi istologica del tessuto epatico. •

Epatite cronica persistente

: danno epatico modesto, scarsamente progressivo (si aggrava con il passare del tempo) e può anche andare incontro a guarigione spontanea con il passare degli anni. •

Epatite cronica attiva:

il danno epatico è più intenso, progressivo e con scarsissima tendenza alla guarigione spontanea.

Evoluzione della epatite C

Indicatori del rischio di progressione della epatite cronica da HCV Fattori virali: il

genotipo 1b

, sembra associato ad una evoluzione più grave. Presenza di

quasispecie

: un n° più elevato di quasispecie virali è stato associato a forme più gravi di epatite cronica. Fattori dell’ospite:

età al momento dell’infezione

progressione dell’infezione. ; l’acquisizione dopo i 40 anni influenza negativamente la Durata dell’infezione: le epatiti presenti da più tempo rispondono meno bene alle terapie. Sesso: il sesso maschile è associato ad una peggiore evoluzione dell’infezione. Altri fattori: consumo di alcool Coinfezione da HBV e HIV.

La diagnosi è sierologica: ricerca di anticorpi anti-HCV Il protocollo prevede: a)

test di screening

e b)

test di conferma

Dopo il test di conferma, rilevamento del genoma (RNA virale) mediante

RT-PCR

: IMPORTANTE PER DETERMINARE LA CARICA INFETTANTE (genomi virali/ml) E IL

GENOTIPO

VIRALE e quindi STABILIRE IL TRATTAMENTO CON I FARMACI ANTIVIRALI

Pattern of Acute HCV Infection with Clearance

HCV ANTIBODY Symptoms +/– HCV RNA ALT

1 Normal 2 3 4 5 6 1 2 3 MONTHS

TIME AFTER EXPOSURE

YEARS 4

Pattern of Acute Hepatitis C with Progression to Chronic Infection

HCV ANTIBODY Symptoms +/– HCV RNA ALT

1 Normal 2 3 4 5 6 1 2 3 MONTHS

TIME AFTER EXPOSURE

YEARS 4

TERAPIA EPATITE C ACUTA Epatite acuta

: Riposo a letto Dieta adeguata Alimentazione ipercalorica (ricca di zuccheri) e di proteine, e povera in lipidi Sospensione dei farmaci, alcolici, pillola.

Epatite fulminante

: Compensare le funzioni metaboliche che il fegato non riesce ad esercitare. La forma fulminante: mortalità elevata (80%) Trapianto di fegato: sopravvivenza del 60%

TERAPIA EPATITE C CRONICA Per la terapia è fondamentale determinare a) il genotipo b) la quantità di genomi virali nel sangue

TERAPIA EPATITE C CRONICA IFN-alfa pegilato (cioè coniugato glicole polietilenico, PEG) + Ribavirina. L’identificazione del

genotipo

(e del sierotipo: anticorpi genotipo-specifici) del virus dell’epatite C è utile per formulare la terapia da adottare. I pazienti con genotipo 2 e 3 rispondono meglio alla terapia a base di Interferone rispetto ai pazienti con genotipo 1

Genotipo HCV-RNA Durata della terapia 2-3 qualsiasi 6 mesi 1 < 2.000.000 6 mesi 1 > 2.000.000 12 mesi

HCV: prevenzione

: Un vaccino efficace non è disponibile Problemi: a) La grande variabilità genomica b) La natura

quasispecie

dell’HCV c) La difficoltà di individuare se esiste o quale sia la risposta anticorpale protettiva d) Scarse conoscenza sulla patogenesi dell’epatite C e) Limitatezza del modello sperimentale

HCV: Raccomandazioni:

Dovrebbero eseguire il controllo dei markers per l’epatite B e C tutti coloro che: • in passato (prima del 1990) sono stati sottoposti a trasfusioni di sangue o di emoderivati. • Sono sottoposti a emodializzati • Hanno una storia di tossicodipendenza • Hanno avuto rapporti sessuali a rischio • Sono conviventi di portatori di epatite B o C • Sono pazienti con transaminasi elevate E’ inoltre opportuno limitare il consumo di alcolici La vaccinazione anti-epatite B è raccomandata a tutti i pazienti con infezione da HCV

Come ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione da HBV o HCV:

A) Le persone che sanno di avere una infezione da virus B o C, o che sappiano di avere avuto dei fattori a rischio per il contagio, dovrebbero astenersi dalla donazione di sangue, seme, organi. B) In caso di rapporti sessuali a rischio è fortemente raccomandato l’utilizzo del profilattico. C) I familiari di persone con infezione da virus B o C non dovrebbero usare in comune strumenti da toilette potenzialmente taglienti o abrasivi (rasoi, lamette spazzolini). D) I tossicodipendenti dovrebbero evitare di utilizzare siringhe e altri strumenti in comune (e soprattutto L’USO DELLE DROGHE……..!!!)

http://www.hepcchallenge.org/ http://www.hepcchallenge.org/choices/pdf/Chapter_02_OL.pdf