Transcript Mod C dichiarazione docenti corsi CQC

Mod. C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
__l__ sottoscritt__ ………………………………………………………………………………….. nato /a……………….
……………………………………… ……Prov…………….. il ……………………………………………... residente nel
Comune di ………………………………Prov…………………………………………….....................................................
Via …………………………………………………………….., n ……… C.F.. ……………………………………………..
Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o
uso di atti falsi e delle conseguenze previste dall’art 75, dello stesso D.P.R. 445/2000 (revoca del beneficio conseguente al
provvedimento emanato),
DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, di essere in possesso dei requisiti prescritti all’art. 2 del Decreto del Ministero
delle Infrastrutture e dei Trasporti 16 ottobre 2009 (G.U. n. 259 del 6/11/2009) in quanto (contrassegnare e compilare solo i casi
che ricorrono):
a)
b)
c)
d)
d.1)
d.2)
E’ insegnante di teoria munito di abilitazione, conseguita nell’anno ………………………………….. ha svolto attività di
insegnamento negli ultimi cinque anni, per tre anni, presso l’autoscuola:…………………………………………avente sede in
…..…..…………………………dal…………………………………………al……………………………………………………
ha frequentato il corso di formazione periodica, ai sensi dell’art. 4 del D.M. 26.01.11 n 17, presso il/la ………………………
…….…………………………………………………………………………………………in data ……………………………..
E’ istruttore di guida munito di abilitazione, conseguita nell’anno…………………………………, titolare di patente di guida
della categoria…..... n.…………………………..,ha svolto attività di istruttore di guida, negli ultimi cinque anni, per tre anni
presso l’autoscuola ….………………………………………..avente sede in…………………………………………….
…………………………...dal…………………………al…………………………
ha frequentato il corso di formazione periodica, ai sensi dell’art. 9 del D.M. 26.01.11 n 17, presso il/la ………………………….
…….………………………………………………………………………………………… in data ………………………………
E’ medico specialista in ….………………………………………………………………………………………………………….
con specializzazione conseguita presso l’Università di ………………………………………in data ……………………………..
E’ esperto in materia di organizzazione aziendale che ha maturato, negli ultimi cinque anni, tre anni di esperienza nella/e
impresa/e di autotrasporto:
(impresa) …………………………………………………………………………………………………………………….…
Sede ………………………………………………………………………………………………………………………..….
Con la qualifica di ………………………………………………dal………………………………al………….…………………
È insegnante di teoria, come specificato al punto a), ed ha conseguito:
> l’attestato di accesso alla professione di autotrasporto nazionale ed internazionale di persone presso la Provincia di
………………………………………………..in data………………………Attestato prot. n………………………………...
> l’attestato di accesso alla professione di autotrasporto nazionale ed internazionale di merci presso la Provincia di
……………………………………………., Attestato prot. n. …………………………………..
Ha svolto per tre anni negli ultimi cinque anni, attività di docenza nell’ambito di corsi di formazione connessi
all’attività di autotrasporto presso:
(Ente) ………………………………………….. …………………………………………….………………………………..
materia insegnata ……………………………………………………….… periodo ………………………………...………..
(Ente)………………………………………… ………………………………….……………………………………………..
materia insegnata ……………………………………………………..…… periodo .…………………………………………
(Ente)………………………………………… ………………………..………………………………………………………..
materia insegnata ………………………………………………..………… periodo .…………………………………………
Dichiara di accettare l’incarico di docente ad effettuare lezioni nei corsi CQC presso l’Autoscuola/Centro ………………………….
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa.
………………….. lì …………………………..
IL DICHIARANTE
----------------------------------------------------Allegare copia di un documento di riconoscimento e quando ricorra (se possibile) copia di:
- diploma/specializzazione (medico)
- tesserino Amministrazione Provinciale ed attestato formazione periodica (insegnante e istruttore)
- Attestato Capacità Professionale nazionale ed internazionale trasporto merci e trasporto persone (esperto)
Dichiarazione 2 corpo docente