Transcript Greco - Card Puglia

ASL BRINDISI
Sviluppo di una rete integrata ospedale - territorio
per la presa in carico dei pazienti affetti da SLA e
altre Malattie Neurodegenerative
Dal PRS al Piano Strategico
Aziendale
L.R. n.23 / 2008
Piano Regionale della Salute 2008 – 2010
L.R. n. 2 / 2011
Piano di Rientro
Programma Operativo 2013 - 2015
Accordo Integrativo Regionale per la
Medicina Generale ( AIR – 8.10.2007)
- forte impulso ai processi di presa in carico territoriale
- investimento di risorse economiche
- spinta all’associazionismo complesso
- adesione ai programmi regionali di prevenzione
- presa in carico domiciliare pazienti affetti da SLA
- presa in carico pazienti terminali
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PIANO STRATEGICO AZIENDALE

Qualificazione degli Ospedali

Riconversione PP.OO. dismessi

Riqualificazione dell'offerta territoriale

Attivazione di reti aziendali integrate
Processo di riconversione Presidi
Ospedalieri dismessi
- Presidi Polispecialistici II livello
- Ospedali di Comunità
- Day Service medici e chirurgici
- Servizi di Riabilitazione Fisiatrica
- Gestione patologie croniche a maggiore prevalenza
(Progetto Nardino)
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LE RETI AZIENDALI
- Modello integrato di Rete endocrino-metabolico-nutrizionale
- Modello integrato per la gestione dei PDTA in
Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione clinica
- Sistema per la gestione ambulatoriale dei Percorsi
diagnostico terapeutici cardiovascolari
- Linee guida per la gestione dei PDTA in Urologia
- Rete aziendale per la presa in carico dei pazienti affetti da
SLA e altre malattie neurodegenerative
- Rete per la prevenzione attiva delle malattie tiroidee e
attivazione di uno “sportello diffuso pro tiroide - iodoinforma
2013”
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La Sclerosi Laterale Amiotrofica
La Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) è una
malattia degenerativa e progressiva del Sistema
Nervoso che colpisce selettivamente i
motoneuroni fino a determinare una paralisi
progressiva, con risparmio delle funzioni cognitive,
sensoriali e sfinteriali.
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Rete SLA – Malattie
Neurodegenerative
D.G.R. n.1174/08

“Rete Assistenziale per i pazienti affetti da SLA e altre
Malattie Neurodegenerative”
Delibera Asl Brindisi n. 3701/2009

“Costituzione Gruppo Aziendale Multidisciplinare per la
realizzazione della rete SLA”
Delibera Asl Brindisi n. 741/2013

“Rete aziendale per la presa in carico dei pazienti affetti
da SLA e altre malattie neurodegenerative”
Configurazione territoriale



Centro di riferimento aziendale – UOC Neurologia
Team Specialistico Polo Nord (DSS Fasano – DSS
Francavilla )
Team Specialistico Polo Sud (DSS Brindisi – DSS
Mesagne)
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Servizio pneumologico territoriale

Coordinamento centrale - Direzione Sanitaria
Organizzazione delle attività
- Team attivato dal Responsabile del Servizio di
Assistenza Domiciliare
- Team integrato da altre professionalità
necessarie per l'attuazione del PAI
- Ampia flessibilità fra le 2 aree
- Gruppo di lavoro permanente per la
manutenzione della rete e del protocollo
operativo
Centro di Riferimento Aziendale
U.O.C. Neurologia

Diagnosi

Attivazione dei percorsi di presa in carico
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Certificazioni

Follow up dei pazienti

Accesso ai protocolli di sperimentazione
Il Distretto
PUA
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Centro di Ascolto – attivazione presa in carico
Valutazione Multidimensionale (UVM)

Case Manager – team specialistico
Definizione e manutenzione del PAI

L'Ospedale

UOC Neurologia “Perrino”

Polo Nord (Ostuni _ Fasano)
U.O. Pneumologia
U.O. Chirurgia Generale

Polo Sud (Brindisi – S.Pietro V. - Mesagne)
U.O Pneumologia
U.O. Chirurgia Generale
Il Team Specialistico di base

Anestesista / Rianimatore

Pneumologo

Chirurgo

Otorino

Case Manager
Il Case Manager
- competenza
- riconoscenza
- autorità
- gruppi di lavoro per la manutenzione della rete e
la revisione dei percorsi
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Altre Risorse dedicate

Fisiatra esperto in comunicazione assistita

Specialista nutrizionista

Chirurgo esperto in patologia da decubito

Cardiologo assegnato all'ADI

Servizio Pneumologico Domiciliare
IL CONTESTO

Popolazione circa 410.000 abitanti

4 Distretti SS.SS.

3 Ospedali

Pazienti con diagnosi di SLA / SMA

Pazienti ad alta intensità assistenziale - 8
- 30
I PERCORSI
Dall’esordio alla progressiva limitazione
dell’autosufficienza
soggetti coinvolti
- Medico di Medicina Generale
- Servizi Ambulatoriali distrettuali
- U.O. ospedaliera di Neurologia
- Servizio Pneumologico territoriale
- PUA distrettuale
- Ascolto telefonico a cura di AISLA
I PERCORSI
Stadio della perdita completa dell’autosufficienza
- Presa in carico in Assistenza Domiciliare
Integrata (ADI)
- Il ruolo della Unità di valutazione distrettuale
(UVM)
- Il Case manager
- Il Care giver
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I PERCORSI
Fase della ventilazione assistita e della nutrizione
artificiale
La presa in carico globale
- Alta intensità / complessità delle cure
- Alta integrazione multiprofessionale
- Alta integrazione socio sanitaria
- Rimodulazione continua del piano di assistenza
(PAI)
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Il Ruolo del Volontariato
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AISLA

Ascolto telefonico


Rapporto diretto con i Case Manager dei
Distretti
Componente Tavolo Tecnico per la
manutenzione della Rete
La Rete SLA – Punti di forza

Interventi specialistici complessi a domicilio

Gestione vie aeree

Assistenza respiratoria

Sostituzione cannule tracheali
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Gestione nutrizione artificiale

Sostituzione peg

Riabilitazione

Comunicazione tecnoassistita
Le Aspirazioni

Recupero totale del ruolo centrale del MMG

Uniformità della presa in carico

Garanzia della specificità del PAI

Garantire gli spostamenti protetti

Residenzialità protetta

Evoluzione della “rete”
Azienda Sanitaria Locale
BRINDISI
Grazie ….
A. Greco